Kostenträger: Definition
Ein Kostenträger übernimmt im Gesundheitssystem Ausgaben, die für die medizinische oder pflegerische Versorgung einer Person notwendig sind. Zu den bekanntesten Trägern zählen die Kranken- und Pflegekassen.
Die relevanten Kostenträger für Pflegebedürftige im Überblick
In Deutschland basieren viele soziale Leistungen und Unterstützungen auf gesetzlichen Regelungen, die in den verschiedenen Büchern des Sozialgesetzbuches (SGB) festgelegt sind. Diese Gesetze definieren, wer unter bestimmten Umständen Anspruch auf Hilfe hat und welche Art von Unterstützung geleistet wird.
Dazu gehören finanzielle Unterstützung, medizinische Versorgung, Pflegedienstleistungen und vieles mehr, je nach individueller Situation der Personen. Im Folgenden werden spezifische Leistungen beschrieben, die sich auf unterschiedliche Bücher des Sozialgesetzbuches beziehen:
- Gesetzliche und private Pflegekassen (Leistungen nach SGB XI): Sie bieten finanzielle Unterstützung und Dienstleistungen für Personen, die aufgrund von Alter oder Krankheit pflegebedürftig sind, abgedeckt durch das Elfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XI).
- Gesetzliche Krankenkassen (Leistungen nach SGB V): Sie sichern die medizinische Grundversorgung ihrer Mitglieder, einschließlich Prävention, Diagnose und Behandlung von Krankheiten, basierend auf dem Fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V).
- Sozialhilfeträger / Hilfe zur Pflege (Leistungen nach SGB XII): Sie gewähren finanzielle Unterstützung und Pflegedienstleistungen für Personen, die ihre Pflegekosten nicht selbst tragen können, gemäß dem Zwölften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XII).
- Berufsgenossenschaft (Leistungen nach SGB VII): Sie bieten Versicherungsschutz und Rehabilitationsleistungen für Arbeitnehmer im Falle von Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten, reguliert durch das Siebte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB VII).
- Private Pflegezusatzversicherung: Private Pflegezusatzversicherungen dienen als ergänzender Schutz, um die Kosten abzusichern, die durch die soziale Pflegeversicherung nicht gedeckt werden. Die private Pflegeversicherung soll so finanzielle Lücken schließen.
Kostenträger: Pflegekasse (Leistungen nach SGB XI)
Die soziale Pflegeversicherung ist häufig die erste Anlaufstelle für Menschen, die pflegebedürftig werden. Sie übernimmt die Kosten für die gängigsten Pflegeleistungen, darunter die Inanspruchnahme ambulanter Pflegedienste oder die Unterbringung in stationären Pflegeeinrichtungen wie Altenheimen.
Die Leistungen der Pflegeversicherung setzen in der Regel dann ein, wenn die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen eingeschränkt ist und eine dauerhafte Unterstützung im Alltag notwendig wird. Die gesetzlichen Grundlagen der Pflegeversicherung finden sich im Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI).
Überblick über die Leistungen aus der Pflegekasse
Die Höhe der Pflegeleistungen richtet sich nach dem festgestellten Pflegegrad. Diese Pflegeleistungen können sowohl für die Pflege in der Häuslichkeit als auch für die ambulante und stationäre Pflege in Anspruch genommen werden.
Die Leistungen der Pflegekasse umfassen ein breites Spektrum an Unterstützungsmöglichkeiten für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen. Die wichtigsten im Überblick:
- Paragraf 36 Pflegesachleistungen: Unterstützung durch ambulante Pflegedienste.
- Paragraf 37 Pflegegeld: Für selbstbeschaffte Unterstützung im Pflegealltag, z. B. durch Angehörige.
- Paragraf 38 Kombinationsleistungen: Mischung aus Pflegegeld und Pflegesachleistungen.
- Paragraf 38a: Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in ambulant betreuten Wohngruppen.
- Paragraf 39 Verhinderungspflege: Vertretung der Pflegeperson bei Verhinderung.
- Paragraf 40 Pflegehilfsmittel und Wohnraumanpassung: Zur Erleichterung des Alltags bei Pflegebedürftigkeit.
- Paragraf 41 Tages- und Nachtpflege: Entlastung der Pflegepersonen tagsüber oder nachts.
- Paragraf 42 Kurzzeitpflege: Vorübergehende vollstationäre Pflege als Überbrückung.
- Paragraf 43 Vollstationäre Pflege: Dauerhafte Unterbringung in Pflegeeinrichtungen.
- Paragraf 43b Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen: Spezielle Angebote zur Förderung der Lebensqualität.
- Paragraf 44 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson: Absicherung für pflegende Angehörige.
- Paragraf 44a Pflegezeit und kurzzeitige Arbeitsverhinderung: Arbeitsfreistellung zur Pflege; Pflegeunterstützungsgeld.
- Paragraf 45 Pflegekurse: Schulung für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen.
- Paragraf 45b Entlastungsbetrag: Für zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen.
Diese Auflistung verdeutlicht das Angebot der Pflegekassen zur Unterstützung pflegebedürftiger Menschen und ihrer Pflegepersonen in verschiedenen Pflegesituationen.
Der Gesetzgeber hat erkannt, dass dieses Thema sehr kompliziert ist. Deshalb hat er nicht nur eine Informationspflicht in § 7 SGB XI, sondern auch eine Beratungspflicht in § 7a SGB XI geschaffen. Die Beratung kann durch die Pflegekasse selbst erfolgen oder sie stellt nach § 7b SGB XI einen Beratungsgutschein für eine qualifizierte Beratungsstelle aus.
Kostenträger: Gesetzliche Krankenkassen (Leistungen nach SGB V)
Viele Menschen kennen den Unterschied zwischen Kranken- und Pflegeversicherung nicht genau, weshalb diese Begriffe oft ungenau zusammen verwendet werden. Tatsächlich deckt die Krankenversicherung die Kosten, die durch medizinisch notwendige Behandlungen entstehen.
Dazu gehören alle Maßnahmen, die der Linderung von Beschwerden, der Vorbeugung oder der Heilung von Krankheiten dienen. Dieser Grundsatz gilt unabhängig davon, ob jemand privat oder gesetzlich versichert ist, mit dem Unterschied, dass Privatversicherte in der Regel in Vorleistung treten müssen, bevor sie eine Kostenerstattung erhalten.
Die Regelungen hierzu sind im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) festgelegt und gelten für gesetzlich und privat Versicherte gleichermaßen.
Überblick über Leistungen aus der Krankenkasse:
Für pflegebedürftige Menschen bieten die Krankenkassen eine Reihe von Leistungen an, die ihre Gesundheit fördern, Behinderungen vorbeugen und ihre Lebensqualität verbessern sollen. Für Menschen mit Pflegebedarf sind die folgenden Leistungen wichtig:
- Medikamente und Verbandsmittel: Versorgung mit notwendigen Medikamenten und Materialien für die Wundversorgung.
- Hilfsmittel: Bereitstellung von Hilfen im Alltag wie Rollatoren, Hörhilfen oder Rollstühle.
- Heilmittel: Therapeutische Maßnahmen zur Unterstützung der Rehabilitation wie Krankengymnastik, Lymphdrainage oder Sprachtherapie.
- Fahrkosten zur Behandlung: Übernahme der Transportkosten zu medizinischen Behandlungen für Menschen, die in ihrer Mobilität stark eingeschränkt sind.
- Häusliche Krankenpflege: Medizinische Pflege zuhause, um die Genesung zu unterstützen oder eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes zu verhindern.
- Soziotherapie: Unterstützung für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen, um ihnen die Teilnahme am sozialen Leben zu erleichtern.
- Spezialisierte ambulante Palliativpflege: Palliative Betreuung für schwerstkranke Menschen zuhause, um ihre Lebensqualität in der letzten Lebensphase zu verbessern.
- Krankenhausbehandlungen: Stationäre medizinische Versorgung bei akuten oder komplexen Gesundheitsproblemen.
- Stationäre und ambulante Hospizleistungen: Unterstützung und Betreuung am Lebensende, sowohl zuhause als auch in spezialisierten Einrichtungen.
- Medizinische Rehabilitation: Angebote mit dem Ziel, die Selbstständigkeit zu erhalten oder wiederherzustellen, wie Ergotherapie oder Kuraufenthalte.
Kostenträger: Sozialhilfe / Hilfe zur Pflege
Häufig können die Kosten für die Pflege von Pflegebedürftigen nicht allein durch die Pflegeversicherung oder das eigene Vermögen der Pflegebedürftigen oder ihrer Angehörigen gedeckt werden.
In diesem Fall gewährt der Sozialhilfeträger die so genannte Hilfe zur Pflege. Dazu muss ein Antrag auf Hilfe zur Pflege gestellt werden. Wenn alle Voraussetzungen erfüllt sind, übernimmt der Sozialhilfeträger die weiteren Kosten für Pflege und Betreuung. Den gesetzlichen Rahmen für die Sozialhilfe bildet das Zwölfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII).
Kostenträger: Berufsgenossenschaft (Leistungen nach SGB VII)
Nicht immer ist die Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) der richtige Ansprechpartner, wenn es um die Übernahme von Pflegekosten geht. Ist die Pflegebedürftigkeit Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit, kommt die Berufsgenossenschaft für die Kosten auf.
Die Berufsgenossenschaft ist der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (SGB VII) für Unternehmen. Damit soll sichergestellt werden, dass Beschäftigte im Falle eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit finanziell abgesichert sind.(#*article_60d33072d2ac6*#)
Monatliche Höhe des Pflegegeldes richtet sich nach dem Grad der Beeinträchtigung
Die Höhe des Pflegegeldes nach Paragraf 44 Abs. 2 SGB VII richtet sich nach dem vorliegenden Gesundheitsschaden und dem dadurch bedingten Unterstützungsbedarf.
Hierbei wird nach den Beeinträchtigungen in den folgenden Bereichen beurteilt:
- Körperpflege,
- Ernährung,
- Mobilität,
- Verhaltensweise,
- Kommunikation
- und hauswirtschaftliche Versorgung.
Das Pflegegeld der Unfallversicherung nach dem Grad der Beeinträchtigung: (1)
- Leichtere Beeinträchtigung: 426 bis 735,20 Euro
- Mittlere Beeinträchtigung: 735,20 bis 1.102,80 Euro
- Erhebliche Beeinträchtigung: 1.102,80 bis 1.470,40 Euro
- Schwerste Beeinträchtigung: 1.470,40 bis 1.838 Euro
Die Hilfeleistungen können als Pflegegeld zur Vergütung einer privaten Pflegeperson oder als Sachleistung für die Pflege durch eine professionelle Pflegekraft in einer ambulanten oder stationären Einrichtung in Anspruch genommen werden. (#*article_60d33072d2ac6*#)
Private Pflegezusatzversicherung
Wer vorsorglich eine private Pflegezusatzversicherung abgeschlossen hat, profitiert im Falle der Pflegebedürftigkeit von zusätzlicher finanzieller Unterstützung. Diese Versicherung ergänzt die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung, indem sie entweder monatliche Zahlungen je nach Pflegegrad, eine Einmalzahlung oder die Übernahme zusätzlicher Kosten anbietet, die von der gesetzlichen Pflegeversicherung nicht gedeckt werden.
Man unterscheidet zwischen drei Arten von privaten Pflegezusatzversicherungen:
- Pflegetagegeldversicherung
- Pflegekostenversicherung
- Pflegerentenversicherung
Hilfsmittel: Welcher Kostenträger ist zuständig?
Grundsätzlich gilt: Für die Kostenübernahme oder Erstattung durch die Krankenkasse muss eine medizinische Notwendigkeit vorliegen, damit der Arzt eine Verordnung für das Hilfsmittel ausstellen kann. Der Versicherte hat dann in der Regel noch eine gesetzliche Zuzahlungspflicht.
Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für Pflegehilfsmittel wiederum nur, wenn eine Person mit anerkanntem Pflegegrad einen entsprechenden Antrag stellt und das angeforderte Pflegehilfsmittel beispielsweise für mehr Sicherheit und / oder Barrierefreiheit sorgt, beziehungsweise die Selbstständigkeit im Alltag dauerhaft erleichtert. In der nachfolgenden Tabelle finden Sie einige Beispiele.
Auch bei den Hilfsmitteln kann es sehr schwierig sein, den zuständigen Träger zu ermitteln. Deshalb sieht § 14 SGB IX vor, dass die Träger die Zuständigkeit unter sich regeln. Ein Antrag beim falschen Hilfsmittelträger ist also nicht schlimm.
Häufig gestellte Fragen
Welche Kostenträger gibt es in Deutschland für die Pflege?
Der wichtigste Kostenträger ist die gesetzliche oder private Pflegeversicherung. Unter Umständen können bestimmte Kosten aber auch von der Krankenversicherung, den Sozialhilfeträgern (Hilfe zur Pflege) oder der Berufsgenossenschaft übernommen werden. Und natürlich von einer Pflegezusatzversicherung, wenn Sie eine haben.
Welche Kostenträger gibt es in der ambulanten Pflege?
In erster Linie trägt die gesetzliche oder private Pflegeversicherung die Kosten für die ambulante Pflege. Zusätzliche Kosten können von einer Pflegezusatzversicherung getragen werden. Für medizinische Behandlungskosten ist weiterhin die Krankenversicherung zuständig.