Beantragen eines Pflegegrads: Wo und wie stelle ich den Antrag?

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Pflegegrad beantragen

Im Rahmen des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes haben die fünf neuen Pflegegrade die bis 2016 geltenden drei Pflegestufen ersetzt, zudem änderte sich das Begutachtungsverfahren zur Einstufung in einen Pflegegrad. Was jedoch gleich bleibt: Ohne Antrag erhält man keinen Pflegegrad und damit auch keine Leistungen aus der Pflegekasse. pflege.de erklärt Ihnen Schritt für Schritt, wie Sie einen Pflegegrad beantragen und stellt Ihnen dafür ein kostenloses Antragsformular zum Download zur Verfügung.

Inhaltsverzeichnis

So berechnen Sie kostenfrei Ihren Pflegegrad
Pflegegrad berechnen

Um Leistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung zu erhalten, müssen Versicherte zunächst einen Antrag bei der jeweiligen Pflegekasse stellen. Bis 31.12.2016 war ein Antrag auf Pflegestufe notwendig, seit 01.01.2017 wird im Zuge des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes ein Antrag auf Pflegegrad erforderlich.

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff bestimmt den Pflegegrad

Die Grundlage aller Leistungen der Pflegeversicherung bildet der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff aus dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI), der genau definiert, wann ein Mensch per Gesetz als pflegebedürftig gilt. Daraus ergibt sich ein Pflegegrad und der Anspruch auf den Umfang von Pflegeleistungen.

Der Pflegebedürftigkeitsbegriff laut § 14 SGB XI:

Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.

Info

Warum war ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff notwendig?

Der alte Pflegebedürftigkeitsbegriff war nicht mehr zeitgemäß, weil er Versicherte ausschließlich nach ihren körperlichen Beeinträchtigungen begutachtete und Menschen mit kognitiven Einschränkungen nicht oder nicht ausreichend berücksichtigt wurden wie z. B. Menschen mit Demenz. Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit berücksichtigt seit 01.01.2017 drei wesentliche Elemente von Pflegebedürftigkeit:

  • körperliche,
  • kognitive (geistige) und
  • psychische Beeinträchtigungen.

Pflegegrad beantragen – So stellen Sie den Antrag

Seit 01.01.2017 gibt es fünf Pflegegrade zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit – doch welcher Pflegegrad kommt für Sie bzw. Ihren Angehörigen in Frage? Diese Frage müssen nicht Sie beantworten, sondern die zuständige Pflegekasse, die der entsprechenden Krankenkasse angeschlossen ist. Dabei ist es einerlei, ob Antragsteller privat oder gesetzlich versichert sind. Beide Krankenversicherungen arbeiten mit Gutachtern (des MDK oder von MEDICPROOF) zusammen, die Antragsteller im Rahmen des „Neuen Begutachtungsverfahren NBA“ untersuchen.

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In 6 Schritten zum Pflegegrad – So geht’s

  1. Fällt Ihnen auf, dass Ihr Angehöriger immer mehr und dauerhaft auf Unterstützung angewiesen ist, so können Sie für ihn oder mit ihm zusammen einen Antrag auf Pflegegrad stellen. Auch wenn Sie bei Ihren Eltern, Großeltern oder Bekannten eine angehende Demenz beobachten, kann für sie ein Anspruch auf Leistungen aus der Pflegekasse bestehen.
  2. Rufen Sie bei der zuständigen Pflegekasse Ihres Angehörigen an oder schreiben Sie einen kurzen, formlosen Brief an die Pflegekasse und beantragen Sie für ihn Leistungen aus der Pflegeversicherung. Die Pflegekassen sind den zuständigen Krankenkassen angeschlossen. Sie werden nach dem Anruf ein Formular per Post erhalten.
  3. Sofern Sie den Antrag telefonisch gestellt haben, erhalten Sie nach dem Anruf ein Formular per Post, das Sie ausfüllen und vom Antragsteller bzw. seinem Bevollmächtigten unterschreiben lassen.
    pflege.de-Tipp: Machen Sie nur die nötigsten Angaben und gehen Sie bezüglich des Pflegebedarfs noch nicht ins Detail!
  4. Nachdem Sie den Antrag schriftlich eingereicht haben, wird sich ein Gutachter des MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) ankündigen, um einen Termin zu vereinbaren und den Antragsteller persönlich zu begutachten. Zur Vorbereitung empfiehlt sich der Pflegegradrechner von pflege.de, um schon vorab den voraussichtlichen Pflegegrad zu errechnen. Mit dem zugesandten PDF Dokument und Ihrer Einschätzung bzgl. des Pflegebedarfs können Sie sich auf die einzelnen Untersuchungsbereiche des Gutachtens gut vorbereiten.
    pflege.de-Tipp: Notieren Sie sich bestenfalls zu speziellen oder besonders aufwändigen Pflegesituationen Beispiele aus dem Pflegealltag, die Sie beim Besuch des Gutachters anbringen können.
  5. Nach dem Besuch des Gutachters erhält der Antragsteller den Bescheid von der Pflegekasse über den zugewiesenen Pflegegrad.
  6. Sollte der Antragsteller fälschlicherweise keinen Pflegegrad erhalten bzw. ein zu geringer Pflegegrad anerkannt worden sein, so können Sie Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse einlegen.
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Antrag auf Pflegegrad: Wo und wie stellt man den Antrag?

  • Pflegegrad telefonisch beantragen

    Sie können bei der Pflegekasse (angeschlossen an die Krankenversicherung) des Versicherten anrufen, um den Antrag auf Pflegegrad zu stellen. Im Anschluss erhalten Sie bzw. der Antragsteller ein Formular, das der Versicherte selbst bzw. sein gesetzlicher Betreuer ausfüllen und unterschrieben zurück an die Pflegekasse schicken muss. Erst danach kündigt sich ein Gutachter zur persönlichen Begutachtung vor Ort an.

  • Pflegegrad schriftlich beantragen

    Wenn Sie lieber etwas Schriftliches in der Hand haben, können Sie auch einen formlosen Antrag auf Pflegeleistungen bei der Kasse stellen.

  • Pflegegrad beim Pflegestützpunkt beantragen

    Möchten Sie den Antrag weder telefonisch noch schriftlich stellen, so können Sie alleine bzw. zusammen mit Ihrem Angehörigen einen Pflegestützpunkt besuchen, sich beraten lassen und dort einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen.

Alle drei Wege sind möglich. Sie entscheiden, welcher Weg für Sie bzw. für den Betroffenen der richtige ist.

Tipp
Antrag auf Pflegegrad schriftlich oder telefonisch stellen?

Wenn Sie den Antrag auf Pflegegrad formlos und schriftlich stellen, müssen Sie vor dem eigentlichen Begutachtungstermin noch keine detaillierten Angaben zum Pflegebedarf und Gesundheitszustand des Versicherten machen, was möglicherweise Vorteile haben kann. Sofern Sie den Antrag auf Pflegeleistungen telefonisch stellen, müssen Sie noch vor dem Begutachtungstermin ein Formular der Pflegekasse ausfüllen und darin bereits nähere Angaben zum Pflegebedarf des Versicherten machen.

Info

Gut zu wissen: 4 Tipps von pflege.de zum Antrag auf Pflegegrad

  1. Leistungen werden rückwirkend gewährt

    Von der Antragstellung bis zur Entscheidung der Pflegekasse über einen Pflegegrad kann es ein paar Wochen dauern. Bei genehmigtem Pflegegrad erhalten Antragsteller alle Leistungen jedoch rückwirkend gewährt!

  2. Haben Sie Leistungen zum Ende eines Monats beantragt, aber bereits vorher Pflegeleistungen aufgrund von Einschränkungen wie einem Schlaganfall benötigt, so erhalten Sie die volle Leistung rückwirkend für den ganzen Monat, in dem der Antrag gestellt wurde (§ 33 Abs. 1 SGB XI). Machen Sie den MDK in jedem Fall darauf aufmerksam, wenn eine noch nicht anerkannte Pflegebedürftigkeit bereits vor der Antragsstellung vorlag.

 

  1. Entscheidungsfrist für Pflegekasse

    Die Pflegekasse muss Ihnen innerhalb von fünf Wochen schriftlich mitteilen, ob sie einen Pflegegrad anerkennt oder nicht. Maßgeblich ist der Posteingang des Antrags bei der Pflegekasse. Sollte die Kasse dieser Pflicht nicht nachkommen, haben Versicherte Anspruch auf eine Entschädigung von 70 Euro für jede angefangene Woche der Verzögerung.
    Wichtiger Hinweis: Diese Frist war für den Zeitraum vom 01.11.2016 bis zum 31.12.2017 außer Kraft gesetzt (Quelle: SGB XI § 18, 3b), seit 01.01.2018 gilt die Frist aber wieder ganz normal.

  2. Eileinstufung im Krankenhaus

    Sofern Ihr Angehöriger wegen einer Operation oder einer Krankheit im Krankenhaus ist und es nicht absehbar ist, dass er danach wieder alleine zurechtkommen wird, sollten Sie schnell handeln. Sprechen Sie mit dem Sozialdienst des Krankenhauses. Sie können auf kurzem Weg mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eine Eileinstufung erreichen. Das bedeutet: Ihr Angehöriger erhält ab sofort Leistungen aus der Pflegeversicherung und erst im Nachhinein kommt ein Gutachter zum Begutachtungsverfahren vorbei. Dabei wird untersucht, ob der Pflegegrad zu Recht vergeben wurde oder abgeändert wird.

Antrag auf Pflegegrad 1, 2, 3, 4 oder 5?

Jeder Versicherte beantragt allgemein Pflegeleistungen und muss nicht den Antrag auf einen bestimmten Pfleggerad stellen. Darüber entscheidet allein die Pflegeversicherung auf Basis des Gutachtens. Der Gutachter des MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder der MEDICPROOF (bei privat Versicherten), der den Antragsteller persönlich kennengelernt hat, spricht lediglich eine Empfehlung an die Pflegekasse aus.

Beantragen von Pflegegrad 1

Sofern die Pflegekasse auf Basis des Gutachtens über eine „geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten“ (bzw. über ein Ergebnis zwischen 12,5 und unter 27 Punkten) entscheidet, erkennt sie den Pflegegrad 1 an und bescheinigt dem Versicherten alle entsprechenden Leistungen für Pflegegrad 1.

Pflegegrad 1
Ratgeber
Pflegegrad 1: Voraussetzungen und Leistungen

Beantragen von Pflegegrad 2

Entscheidet die Pflegekasse auf Basis des Gutachtens über eine „erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ (27 bis unter 47,5 Punkte), so weist sie dem Antragsteller Pflegegrad 2 zu.

Beantragen von Pflegegrad 3

Sprechen die Ergebnisse des Gutachtens für eine „schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ bzw. ergibt das Gutachten eine Punktanzahl von 47,5 bis unter 70 Punkte, so erhält der Antragsteller Pflegegrad 3 und die damit verbundenen Leistungen.

Pflegegrad 3
Ratgeber
Pflegegrad 3: Voraussetzungen und Leistungen

Beantragen von Pflegegrad 4

Sofern die Pflegekasse von einer „schwersten Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ (bzw. einem Ergebnis zwischen 70 bis unter 90 Punkten) ausgeht, spricht sie dem Antragsteller Pflegegrad 4 zu.

Beantragen von Pflegegrad 5

Eine „schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung“ (bzw. 90 bis 100 Punkte als Ergebnis des Gutachtens) führen zur Anerkennung des Pflegegrads 5.

 

Info

Pflegevorsorge frühzeitig organisieren

Der schriftliche Antrag auf einen Pflegegrad muss zwingend vom potenziell Pflegebedürftigen selbst bzw. seinem gesetzlichen Betreuer unterschrieben werden. Hierfür ist es hilfreich, wenn Sie zusammen mit Ihrem Angehörigen rechtzeitig die Pflegevorsorge geklärt haben. Sollte der Betroffene noch keine Betreuungsvollmacht, Vorsorgevollmacht oder Patientenverfügung angefertigt haben, wäre jetzt eventuell ein guter Zeitpunkt, ehe die Pflegebedürftigkeit weiter voranschreitet.

Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads

Bonus
Falscher Pflegegrad? Die Vorlage für Ihren Widerspruch

Manchmal entspricht der zugewiesene Pflegegrad nicht mehr der vorhandenen Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen bzw. neue Krankheitsbilder oder körperliche oder psychische Einschränkungen erfordern mehr Pflege als bisher. Dies sollte regelmäßig in Frage gestellt werden. In diesem Fall können Versicherte einen Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse stellen.

  • Und so stellen Sie den Antrag auf Höherstufung:
    Sei brauchen kein Änderungsformular für einen Antrag auf Höherstufung. Schreiben Sie einfach – als Versicherter bzw. als Bevollmächtigter – einen kurzen formlosen Brief an die Pflegekasse („Bitte um Höherstufung“).
  • Wie geht es dann weiter?
    Sie werden ein entsprechendes Formular der Pflegekasse erhalten und evtl. auch noch einmal Besuch von einem Gutachter bekommen, der den konkreten Zustand und Hilfebedarf des pflegebedürftigen Versicherten prüft.
  • Möglichkeit des Widerspruchs:
    Wie beim Erstantrag so gilt auch beim Antrag auf Höherstufung, dass Sie bei ernsthaftem Zweifel an der Einstufung/Eingradung Widerspruch erheben können.
Tipp

Achten Sie auch darauf, ob das Personal im Pflegeheim oder der ambulante Pflegedienst auf einen erhöhten Pflegebedarf hinweist. Auch in diesem Fall sollten Sie eine Höherstufung bei der Pflegekasse beantragen.

Häufig gestellte Fragen

Wann kann man einen Antrag auf Pflegegrad stellen?

Wenn man bemerkt, dass ein Familienmitglied, Freund oder Nachbar zunehmend auf Unterstützung angewiesen ist, kann man für ihn oder mit ihm zusammen einen Antrag auf Pflegebegutachtung und damit einen Antrag auf Pflegegrad stellen. Auch wenn Ihr Angehöriger erste Anzeichen einer Demenz zeigt, kann ein Anspruch auf Pflegeleistungen bestehen. Grundsätzlich sind die Voraussetzungen für einen Pflegegrad seit Januar 2017 deutlich gesunken, sodass es sich lohnt, die Bedingungen zu überprüfen (z. B. mit Hilfe des Pflegegradrechners von pflege.de).

Muss man bereits einen bestimmten Pflegegrad, z. B. Pflegegrad 2, beantragen?

Nein. Sie können allgemein einen Antrag auf Pflegegrad (auch „Antrag auf Pflegebegutachtung“ oder „Antrag auf Pflegeleistungen“ genannt) stellen und müssen nicht gezielt einen Pflegegrad beantragen. Hat der Versicherte Anspruch auf Pflegeleistungen, so bekommt er von seiner Pflegekasse den entsprechenden Pflegegrad zugewiesen und erhält Leistungen aus der Pflegekasse.

Wie stellt man einen Antrag auf Pflegegrad?

Sie können den Antrag auf Pflegegrad entweder telefonisch oder schriftlich stellen.

  • Schriftlicher Antrag auf Pflegegrad: Stellen Sie einen schriftlichen Antrag auf Pflegegrad bei der zuständigen Pflegekasse. Dazu reicht ein formloser Antrag aus.
  • Telefonischer Antrag auf Pflegegrad: Sie können aber auch bei der zuständigen Pflegekasse des Versicherten anrufen und für ihn am Telefon eine Pflegebegutachtung beantragen. Im Anschluss an das Telefonat erhalten Sie ein Formular, das der Versicherte bzw. sein gesetzlicher Betreuer ausfüllen und zurück an die Pflegekasse schicken muss.

Wo beantragt man einen Pflegegrad?

Der Antrag auf Pflegegrad muss bei der zuständigen Pflegekasse eingereicht werden. Die Pflegekassen sind den Krankenkassen angeschlossen. Im Zweifel fragen Sie daher bei Ihrer Krankenkasse nach.

Wer darf den Pflegegrad für eine versicherte Person beantragen?

Neben der versicherten Person selbst und seiner gesetzlichen Vertretung dürfen auch Familienangehörige, Nachbarn, Bekannte und ambulante Pflegefachkräfte für den Betroffenen einen Pflegegrad beantragen, sofern sie von ihm dazu schriftlich bevollmächtigt werden.

Kann man vorab prüfen, ob der Antrag auf Pflegegrad Erfolg hat?

Ja. pflege.de bietet hierfür einen kostenlosen Pflegegradrechner als Orientierung an. Damit können Sie schon vor der Begutachtung den Unterstützungsbedarf Ihres Angehörigen dokumentieren und prüfen, welcher Pflegegrad ihm voraussichtlich zusteht.

Ergibt das Ergebnis, dass sein Unterstützungsbedarf weit unter den Voraussetzungen für Pflegegrad 1 liegt, so kann ein Antrag auf Pflegegrad unter Umständen erfolglos bleiben.

Wichtig zu wissen: Die Entscheidung für oder gegen einen Pflegegrad trifft letzten Endes allein die zuständige Pflegekasse. Gegen die Entscheidung kann man aber jederzeit widersprechen.

Gibt es ein Muster-Formular für den Antrag auf Pflegegrad?

Ja. pflege.de bietet ein kostenloses Antragsformular für den Antrag auf Pflegegrad an. Das Formular erhalten Sie nach Eingabe Ihrer E-Mail-Adresse unter  https://www.pflege.de/pflegekasse-pflegerecht/pflegegrade/beantragen/ per E-Mail zugesandt. Danach können Sie den Muster-Pflegegrad-Antrag downloaden, ausdrucken und ausgefüllt an die zuständige Pflegekasse schicken.

Wie geht es nach dem Antrag auf Pflegegrad weiter?

Sobald Sie den Antrag bei der Pflegekasse eingereicht haben, wird sich ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK; bei gesetzlich Versicherten) oder von MEDICPROOF (bei privat Versicherten) bei Ihnen melden und Ihnen einen Termin für die persönliche Begutachtung mitteilen.

Nach dem Besuch des Gutachters erhalten Sie von der Pflegekasse den Bescheid über die Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrads. Sofern ein Pflegegrad anerkannt wird, stehen dem Versicherten rückwirkend zum Datum der Antragstellung Leistungen aus der Pflegekasse zu.

Wie stellt man einen Eilantrag auf Pflegegrad?

Wenn Ihr Angehöriger nach einem Krankenhausaufenthalt oder einer Operation für voraussichtlich mindestens sechs Monate nicht mehr alleine zurechtkommt und schnell Pflegeleistungen benötigt, können Sie einen Eilantrag auf Pflegegrad stellen. Wenden Sie sich dazu am besten an den Sozialdienst im Krankenhaus, der Sie bei dem Pflegegrad-Eilantrag unterstützt.

Nach Zuweisung eines Pflegegrads „nach Aktenlage“ prüft ein Gutachter von MDK oder MEDICPROOF erst im Nachhinein, ob der Pflegegrad zu Recht vergeben wurde oder nach der Begutachtung abgeändert wird.

Wie beantragt man einen höheren Pflegegrad?

Um einen höheren Pflegegrad zu beantragen, die sog. Pflegegrad-Höherstufung, stellen Sie einen Antrag auf Höherstufung bei der zuständigen Pflegekasse – entweder schriftlich oder telefonisch. Danach wird sich – wie bei der Erstbegutachtung – ein Gutachter des MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder von MEDICPROOF (bei privat Versicherten) für die persönliche Begutachtung vor Ort ankündigen. Danach erhalten Versicherte von der Pflegekasse entweder einen höheren Pflegegrad zugewiesen oder behalten ihren aktuellen Pflegegrad bei.

Wichtig zu wissen: Ein Antrag auf Höherstufung kann frühestens sechs Monate nach Anerkennung des aktuellen Pflegegrads beantragt werden. Sofern sich der gesundheitliche Zustand des Versicherten stark verschlechtert, kann er auch vor Ablauf der sechs Monate einen Antrag auf Höherstufung stellen.

Können auch Versicherte, die im Ausland leben, einen Antrag auf Pflegegrad in Deutschland stellen?

Unter gewissen Umständen ist das möglich. Bitte informieren Sie sich hierzu im Detail bei der zuständigen Pflegekasse oder bei einem Anwalt für internationales Versicherungsrecht. Erste Auskünfte über das Modell Pflege im Ausland gibt Ihnen unser Artikel Pflege im Ausland.

 

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Erstelldatum: .8.216102|Zuletzt geändert: .9.909102
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