Beantragen eines Pflegegrads: Wo und wie stelle ich den Antrag?

Pflegegrad beantragen

Ohne Antrag erhält man keinen Pflegegrad und damit auch keine Leistungen aus der Pflegekasse. pflege.de erklärt Ihnen Schritt für Schritt, wie Sie einen Pflegegrad beantragen und stellt Ihnen dafür ein kostenloses Antragsformular zum Download zur Verfügung.

Inhaltsverzeichnis

So berechnen Sie kostenfrei Ihren Pflegegrad
Pflegegrad berechnen

Um Leistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung zu erhalten, müssen Versicherte zunächst einen Antrag bei der jeweiligen Pflegekasse stellen.

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff bestimmt den Pflegegrad

Die Grundlage aller Leistungen der Pflegeversicherung bildet der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff aus dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI), der genau definiert, wann ein Mensch per Gesetz als pflegebedürftig gilt. Daraus ergibt sich ein Pflegegrad und der Anspruch auf den Umfang von Pflegeleistungen.

Der Pflegebedürftigkeitsbegriff laut § 14 SGB XI:

Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.

Info

Warum war ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff notwendig?

Der alte Pflegebedürftigkeitsbegriff war nicht mehr zeitgemäß, weil er Versicherte ausschließlich nach ihren körperlichen Beeinträchtigungen begutachtete und Menschen mit kognitiven Einschränkungen nicht oder nicht ausreichend berücksichtigt wurden wie z. B. Menschen mit Demenz. Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit berücksichtigt seit 01.01.2017 drei wesentliche Elemente von Pflegebedürftigkeit:

  • körperliche,
  • kognitive (geistige) und
  • psychische Beeinträchtigungen.

Pflegegrad beantragen – So stellen Sie den Antrag

Seit 01.01.2017 gibt es fünf Pflegegrade zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit – doch welcher Pflegegrad kommt für Sie bzw. Ihren Angehörigen in Frage? Diese Frage müssen nicht Sie beantworten, sondern die zuständige Pflegekasse, die der entsprechenden Krankenkasse angeschlossen ist. Dabei ist es einerlei, ob Antragsteller privat oder gesetzlich versichert sind. Beide Krankenversicherungen arbeiten mit Gutachtern (des MDK oder von MEDICPROOF) zusammen, die Antragsteller im Rahmen des „Neuen Begutachtungsverfahren NBA“ untersuchen.

In 6 Schritten zum Pflegegrad – So geht’s

  1. Fällt Ihnen auf, dass Ihr Angehöriger immer mehr und dauerhaft auf Unterstützung angewiesen ist, so können Sie für ihn oder mit ihm zusammen einen Antrag auf Pflegegrad stellen. Auch wenn Sie bei Ihren Eltern, Großeltern oder Bekannten eine angehende Demenz beobachten, kann für sie ein Anspruch auf Leistungen aus der Pflegekasse bestehen.
  2. Rufen Sie bei der zuständigen Pflegekasse Ihres Angehörigen an oder schreiben Sie einen kurzen, formlosen Brief an die Pflegekasse und beantragen Sie für ihn Leistungen aus der Pflegeversicherung. Die Pflegekassen sind den zuständigen Krankenkassen angeschlossen. Sie werden nach dem Anruf ein Formular per Post erhalten.
  3. Sofern Sie den Antrag telefonisch gestellt haben, erhalten Sie nach dem Anruf ein Formular per Post, das Sie ausfüllen und vom Antragsteller bzw. seinem Bevollmächtigten unterschreiben lassen.
    pflege.de-Tipp: Machen Sie nur die nötigsten Angaben und gehen Sie bezüglich des Pflegebedarfs noch nicht ins Detail!
  4. Nachdem Sie den Antrag schriftlich eingereicht haben, wird sich ein Gutachter des MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) ankündigen, um einen Termin zu vereinbaren und den Antragsteller persönlich zu begutachten. Zur Vorbereitung empfiehlt sich der Pflegegradrechner von pflege.de, um schon vorab den voraussichtlichen Pflegegrad zu errechnen. Mit dem zugesandten PDF Dokument und Ihrer Einschätzung bzgl. des Pflegebedarfs können Sie sich auf die einzelnen Untersuchungsbereiche des Gutachtens gut vorbereiten.
    pflege.de-Tipp: Notieren Sie sich bestenfalls zu speziellen oder besonders aufwändigen Pflegesituationen Beispiele aus dem Pflegealltag, die Sie beim Besuch des Gutachters anbringen können.
  5. Nach dem Besuch des Gutachters erhält der Antragsteller den Bescheid von der Pflegekasse über den zugewiesenen Pflegegrad.
  6. Sollte der Antragsteller fälschlicherweise keinen Pflegegrad erhalten bzw. ein zu geringer Pflegegrad anerkannt worden sein, so können Sie Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse einlegen.
Info

Begutachtung in Zeiten von Corona

Um das Infektionsrisiko zu vermindern, setzen der MDK und MEDICPROOF die persönlichen Pflegebegutachtungen in der Häuslichkeit bzw. im Pflegeheim aus. Diese Regelung gilt vorübergehend bis zum 30.09.2020. Die Begutachtung zur Feststellung eines Pflegegrads findet bis Ende September auf Aktenbasis statt, die durch ein Telefoninterview mit dem Antragsteller und seinen pflegenden Angehörigen ergänzt wird.

Bonus
Erklärungen, Checkliste, Schaubild und mehr. Alle Infos zum Pflegegrad.

Antrag auf Pflegegrad: Wo und wie stellt man den Antrag?

  • Pflegegrad telefonisch beantragen

    Sie können bei der Pflegekasse (angeschlossen an die Krankenversicherung) des Versicherten anrufen, um den Antrag auf Pflegegrad zu stellen. Im Anschluss erhalten Sie bzw. der Antragsteller ein Formular, das der Versicherte selbst bzw. sein gesetzlicher Betreuer ausfüllen und unterschrieben zurück an die Pflegekasse schicken muss. Erst danach kündigt sich ein Gutachter zur persönlichen Begutachtung vor Ort an.

  • Pflegegrad schriftlich beantragen

    Wenn Sie lieber etwas Schriftliches in der Hand haben, können Sie auch einen formlosen Antrag auf Pflegeleistungen bei der Kasse stellen.

  • Pflegegrad beim Pflegestützpunkt beantragen

    Möchten Sie den Antrag weder telefonisch noch schriftlich stellen, so können Sie alleine bzw. zusammen mit Ihrem Angehörigen einen Pflegestützpunkt besuchen, sich beraten lassen und dort einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen.

Alle drei Wege sind möglich. Sie entscheiden, welcher Weg für Sie bzw. für den Betroffenen der richtige ist.

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Ihr Pflegegrad-Antragsformular
  • Vorgefertigtes Antragsformular zum einfachen Ausfüllen
  • Ausfüllen, ausdrucken, versenden – fertig!
Tipp
Antrag auf Pflegegrad schriftlich oder telefonisch stellen?

Wenn Sie den Antrag auf Pflegegrad formlos und schriftlich stellen, müssen Sie vor dem eigentlichen Begutachtungstermin noch keine detaillierten Angaben zum Pflegebedarf und Gesundheitszustand des Versicherten machen, was möglicherweise Vorteile haben kann. Sofern Sie den Antrag auf Pflegeleistungen telefonisch stellen, müssen Sie noch vor dem Begutachtungstermin ein Formular der Pflegekasse ausfüllen und darin bereits nähere Angaben zum Pflegebedarf des Versicherten machen.

Info

Gut zu wissen: 4 Tipps von pflege.de zum Antrag auf Pflegegrad

  1. Leistungen werden rückwirkend gewährt

    Von der Antragstellung bis zur Entscheidung der Pflegekasse über einen Pflegegrad kann es ein paar Wochen dauern. Bei genehmigtem Pflegegrad erhalten Antragsteller alle Leistungen jedoch rückwirkend gewährt!

  2. Haben Sie Leistungen zum Ende eines Monats beantragt, aber bereits vorher Pflegeleistungen aufgrund von Einschränkungen wie einem Schlaganfall benötigt, so erhalten Sie die volle Leistung rückwirkend für den ganzen Monat, in dem der Antrag gestellt wurde (§ 33 Abs. 1 SGB XI). Machen Sie den MDK in jedem Fall darauf aufmerksam, wenn eine noch nicht anerkannte Pflegebedürftigkeit bereits vor der Antragsstellung vorlag.

 

  1. Entscheidungsfrist für Pflegekasse

    Die Pflegekasse muss Ihnen innerhalb von fünf Wochen schriftlich mitteilen, ob sie einen Pflegegrad anerkennt oder nicht. Maßgeblich ist der Posteingang des Antrags bei der Pflegekasse. Sollte die Kasse dieser Pflicht nicht nachkommen, haben Versicherte Anspruch auf eine Entschädigung von 70 Euro für jede angefangene Woche der Verzögerung.
    Wichtiger Hinweis: Diese Frist war für den Zeitraum vom 01.11.2016 bis zum 31.12.2017 außer Kraft gesetzt (Quelle: SGB XI § 18, 3b), seit 01.01.2018 gilt die Frist aber wieder ganz normal.

  2. Eileinstufung im Krankenhaus

    Sofern Ihr Angehöriger wegen einer Operation oder einer Krankheit im Krankenhaus ist und es nicht absehbar ist, dass er danach wieder alleine zurechtkommen wird, sollten Sie schnell handeln. Sprechen Sie mit dem Sozialdienst des Krankenhauses. Sie können auf kurzem Weg mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eine Eileinstufung erreichen. Das bedeutet: Ihr Angehöriger erhält ab sofort Leistungen aus der Pflegeversicherung und erst im Nachhinein kommt ein Gutachter zum Begutachtungsverfahren vorbei. Dabei wird untersucht, ob der Pflegegrad zu Recht vergeben wurde oder abgeändert wird.

Antrag auf Pflegegrad 1, 2, 3, 4 oder 5?

Jeder Versicherte beantragt allgemein Pflegeleistungen und muss nicht den Antrag auf einen bestimmten Pfleggerad stellen. Darüber entscheidet allein die Pflegeversicherung auf Basis des Gutachtens. Der Gutachter des MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder der MEDICPROOF (bei privat Versicherten), der den Antragsteller persönlich kennengelernt hat, spricht lediglich eine Empfehlung an die Pflegekasse aus.

Beantragen von Pflegegrad 1

Sofern die Pflegekasse auf Basis des Gutachtens über eine „geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten“ (bzw. über ein Ergebnis zwischen 12,5 und unter 27 Punkten) entscheidet, erkennt sie den Pflegegrad 1 an und bescheinigt dem Versicherten alle entsprechenden Leistungen für Pflegegrad 1.

Pflegegrad 1
Ratgeber
Pflegegrad 1: Voraussetzungen und Leistungen

Beantragen von Pflegegrad 2

Entscheidet die Pflegekasse auf Basis des Gutachtens über eine „erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ (27 bis unter 47,5 Punkte), so weist sie dem Antragsteller Pflegegrad 2 zu.

Beantragen von Pflegegrad 3

Sprechen die Ergebnisse des Gutachtens für eine „schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ bzw. ergibt das Gutachten eine Punktanzahl von 47,5 bis unter 70 Punkte, so erhält der Antragsteller Pflegegrad 3 und die damit verbundenen Leistungen.

Pflegegrad 3
Ratgeber
Pflegegrad 3: Voraussetzungen und Leistungen

Beantragen von Pflegegrad 4

Sofern die Pflegekasse von einer „schwersten Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ (bzw. einem Ergebnis zwischen 70 bis unter 90 Punkten) ausgeht, spricht sie dem Antragsteller Pflegegrad 4 zu.

Beantragen von Pflegegrad 5

Eine „schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung“ (bzw. 90 bis 100 Punkte als Ergebnis des Gutachtens) führen zur Anerkennung des Pflegegrads 5.

 

Info

Pflegevorsorge frühzeitig organisieren

Der schriftliche Antrag auf einen Pflegegrad muss zwingend vom potenziell Pflegebedürftigen selbst bzw. seinem gesetzlichen Betreuer unterschrieben werden. Hierfür ist es hilfreich, wenn Sie zusammen mit Ihrem Angehörigen rechtzeitig die Pflegevorsorge geklärt haben. Sollte der Betroffene noch keine Betreuungsvollmacht, Vorsorgevollmacht oder Patientenverfügung angefertigt haben, wäre jetzt eventuell ein guter Zeitpunkt, ehe die Pflegebedürftigkeit weiter voranschreitet.

Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads

Bonus
Falscher Pflegegrad? Die Vorlage für Ihren Widerspruch

Manchmal entspricht der zugewiesene Pflegegrad nicht mehr der vorhandenen Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen bzw. neue Krankheitsbilder oder körperliche oder psychische Einschränkungen erfordern mehr Pflege als bisher. Dies sollte regelmäßig in Frage gestellt werden. In diesem Fall können Versicherte einen Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse stellen.

  • Und so stellen Sie den Antrag auf Höherstufung:
    Sei brauchen kein Änderungsformular für einen Antrag auf Höherstufung. Schreiben Sie einfach – als Versicherter bzw. als Bevollmächtigter – einen kurzen formlosen Brief an die Pflegekasse („Bitte um Höherstufung“).
  • Wie geht es dann weiter?
    Sie werden ein entsprechendes Formular der Pflegekasse erhalten und evtl. auch noch einmal Besuch von einem Gutachter bekommen, der den konkreten Zustand und Hilfebedarf des pflegebedürftigen Versicherten prüft.
  • Möglichkeit des Widerspruchs:
    Wie beim Erstantrag so gilt auch beim Antrag auf Höherstufung, dass Sie bei ernsthaftem Zweifel an der Einstufung/Eingradung Widerspruch erheben können.
Tipp

Achten Sie auch darauf, ob das Personal im Pflegeheim oder der ambulante Pflegedienst auf einen erhöhten Pflegebedarf hinweist. Auch in diesem Fall sollten Sie eine Höherstufung bei der Pflegekasse beantragen.

 

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Erstelldatum: 6102.21.8|Zuletzt geändert: 0202.50.02
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