Warum und wofür einen Pflegegrad beantragen?
Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, müssen Versicherte zunächst einen Pflegegrad beantragen. Voraussetzung für alle Geld- und Sachleistungen aus der Pflegeversicherung bildet die Pflegebedürftigkeit aus dem 11. Sozialgesetzbuch (§ 14 SGB XI).(1) In § 14 Abs. 1 SGB XI wird genau definiert, wann ein Mensch per Gesetz als pflegebedürftig gilt. Daraus ergibt sich ein Pflegegrad, der den Umfang der Pflegeleistungen bestimmt:
Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.
Pflegegrad beantragen: So stellen Sie den Antrag
Es gibt fünf Pflegegrade zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit (bis 31.12.2016: drei Pflegestufen). Doch welcher Pflegegrad kommt für Sie bzw. Ihren Angehörigen in Frage? Diese Frage müssen nicht Sie beantworten, sondern die zuständige Pflegekasse, die der entsprechenden Krankenkasse angeschlossen ist. Ihre Pflegekasse beauftragt einen Gutachter, der die Begutachtung in der Häuslichkeit (auch im Pflegeheim) durchführt.
Dabei ist es einerlei, ob Sie als Antragsteller privat oder gesetzlich versichert sind. Beide Pflegeversicherungsarten arbeiten mit Gutachtern des Medizinischen Dienstes (MD, früher: MDK) oder von Medicproofzusammen.
Erstantrag Pflegegrad
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, einen Pflegegrad zu beantragen: schriftlich per Brief oder Formular, telefonisch oder über einen Pflegestützpunkt.
Wenn Sie den Antrag auf Pflegegrad formlos und schriftlich stellen, müssen Sie vor dem eigentlichen Begutachtungstermin noch keine detaillierten Angaben zum Pflegebedarf und Gesundheitszustand des Versicherten machen, was möglicherweise Vorteile haben kann.
Sofern Sie den Antrag auf Pflegeleistungen telefonisch stellen, müssen Sie noch vor dem Begutachtungstermin ein Formular der Pflegekasse ausfüllen und darin bereits nähere Angaben zum Pflegebedarf des Versicherten machen.
1. Pflegegrad telefonisch beantragen
Sie können bei Ihrer Pflegekasse oder der des Versicherten anrufen, um einen Antrag auf Zuerkennung eines Pflegegrades zu stellen. Welche Pflegekasse für Ihren Fall zuständig ist, erfahren Sie bei der zuständigen Pflegeversicherung. Im Anschluss erhalten Sie bzw. der Antragsteller ein Formular, das der Versicherte selbst bzw. sein gesetzlicher Betreuer ausfüllen und unterschrieben zurück an die Pflegekasse schicken muss. Erst danach kündigt sich ein Gutachter zur persönlichen Begutachtung vor Ort an.
2. Pflegegrad schriftlich beantragen
Wenn Sie lieber etwas Schriftliches in der Hand haben, können Sie auch einen formlosen Antrag auf Pflegeleistungen per Brief bei der Pflegekasse stellen.
3. Pflegegrad beim Pflegestützpunkt beantragen
Möchten Sie den Antrag weder telefonisch noch schriftlich stellen, so können Sie alleine bzw. zusammen mit Ihrem Angehörigen einen Pflegestützpunkt besuchen, sich beraten lassen und dort einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen.
4. Antrag Pflegegrad Formular / Muster
Es gibt auch vorgefertigte Formulare oder Muster, um einen Pflegegrad bei der zuständigen Pflegekasse ohne großen Aufwand zu beantragen. Sie müssen dabei keinen eigenen Text formulieren, sondern tragen Ihre Angaben oder die des Versicherten einfach am PC ein, drucken das Formular aus und senden es an die Pflegekasse.
Checkliste: Pflegegrad-Antrag in 6 Schritten
Erfahren Sie hier, wie Sie in nur sechs Schritten Ihren Pflegegrad oder den eines Angehörigen beantragen:
- Fällt Ihnen auf, dass Ihr Angehöriger immer stärker und dauerhaft auf Unterstützung angewiesen ist, so können Sie für ihn oder mit ihm gemeinsam einen Pflegegrad beantragen. Auch wenn Sie bei Ihren Eltern, Großeltern oder Bekannten eine angehende Demenz beobachten, kann für sie ein Anspruch auf Leistungen aus der Pflegekasse bestehen. Natürlich können Sie auch für sich selbst einen Antrag auf Pflegegrad einreichen.
- Rufen Sie bei der zuständigen Pflegekasse an oder schreiben Sie einen kurzen, formlosen Brief mit dem Wunsch, einen Pflegegrad zu beantragen.
- Von der Pflegekasse erhalten Sie ein Formular per Post. Dieses muss ausgefüllt und vom Antragsteller bzw. seinem Bevollmächtigten unterschrieben werden.
- Nachdem Sie den Antrag schriftlich eingereicht haben, wird sich ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (bei gesetzlich Versicherten) oder Medicproof (bei privat Versicherten) ankündigen, um einen Termin für eine Pflegebegutachtung zu vereinbaren.
- Nach dem Besuch des Gutachters erhält der Antragsteller den Bescheid von der Pflegekasse über den zugewiesenen Pflegegrad.
- Sollte der Antragsteller fälschlicherweise keinen Pflegegrad erhalten bzw. ein zu geringer Pflegegrad anerkannt worden sein, so können Sie Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse einlegen.
Begutachtungsfrist für die Pflegekasse
Die Pflegekasse muss Ihnen innerhalb von 25 Arbeitstagen schriftlich mitteilen, ob sie Ihnen einen Pflegegrad anerkennt oder nicht. Maßgeblich ist der Posteingang des Antrags bei der Pflegekasse. In akuten Fällen ist eine Entscheidung sogar binnen einer Woche fällig, siehe Eilantrag.
Was passiert, wenn die Pflegekasse diese Frist nicht einhält? Sollte die Pflegekasse ihrer Pflicht nicht nachkommen, haben Sie als versicherte Person Anspruch auf eine Entschädigung von 70 Euro für jede angefangene Woche der Verzögerung.(2)
Anspruch auf diese pauschale Entschädigung besteht aber nicht, wenn …
- … nicht die Pflegekasse, sondern zum Beispiel der Versicherte die Verspätung verschuldet.
- … die versicherte Person in vollstationärer Pflege untergebracht ist und bereits mindestens Pflegegrad 2 hat.
Pflegegrad Überprüfung: Antrag auf Pflegegrad 1, 2, 3, 4 oder 5?
Jeder Versicherte beantragt allgemein Pflegeleistungen und muss nicht den Antrag auf einen bestimmten Pflegegrad stellen. Darüber entscheidet allein die Pflegeversicherung auf Basis des Gutachtens. Der Gutachter des Medizinischen Dienstes (bei gesetzlich Versicherten) oder Medicproof (bei privat Versicherten), spricht lediglich eine Empfehlung bei der Pflegekasse aus.
Pflegegrad 1 beantragen
Sofern die Pflegekasse auf Basis des Gutachtens über eine „geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten“ (bzw. über ein Ergebnis zwischen 12,5 und unter 27 Punkten) entscheidet, erkennt sie den Pflegegrad 1 an und bescheinigt dem Versicherten alle entsprechenden Leistungen für Pflegegrad 1.
Pflegegrad 2 beantragen
Entscheidet die Pflegekasse auf Basis des Gutachtens über eine „erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ (27 bis unter 47,5 Punkte), so weist sie dem Antragsteller Pflegegrad 2 zu.
Pflegegrad 3 beantragen
Sprechen die Ergebnisse des Gutachtens für eine „schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ bzw. ergibt das Gutachten eine Punktanzahl von 47,5 bis unter 70 Punkte, so erhält der Antragsteller Pflegegrad 3 und die damit verbundenen Leistungen.
Pflegegrad 4 beantragen
Sofern die Pflegekasse von einer „schwersten Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ (bzw. einem Ergebnis zwischen 70 bis unter 90 Punkten) ausgeht, spricht sie dem Antragsteller Pflegegrad 4 zu.
Pflegegrad 5 beantragen
Eine „schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung“ (bzw. 90 bis 100 Punkte als Ergebnis des Gutachtens) ergeben einen Pflegegrad 5.
Pflegegrad beantragen bei Demenz, Parkinson und weiteren Krankheiten
In manchen Fällen ist eine Pflegebedürftigkeit offensichtlich, etwa nach einem Schlaganfall oder bei einer fortschreitenden Parkinson-Erkrankung. In anderen Fällen, wie bei einer Demenz, fällt es Betroffenen und ihren Angehörigen oft weitaus schwerer, den Hilfsbedarf anzuerkennen und konsequenterweise einen Pflegegrad zu beantragen. Dabei können die Leistungen aus der Kasse eine enorme Entlastung darstellen.
Es gibt grundsätzlich sechs Krankheitsgruppen, die sehr häufig mit einer Pflegebedürftigkeit verknüpft sind:
- Krankheiten des Kreislaufsystems, z. B. Herzmuskelschwäche, Herzinfarkt, Schlaganfall
- Psychische Erkrankungen, z. B. Demenz, Alzheimer
- Krankheiten des Nervensystems, z. B. Multiple Sklerose, Parkinson, neurologische Folgen von Diabetes
- Krankheiten des Bewegungsapparates, z. B. Arthrose, Rheumatoide Arthritis, Osteoporose
- Krebserkrankungen
- Senilität und andere unspezifische Symptome, z. B. infolge einer Demenz
Insbesondere Betroffene der letzten Gruppe scheuen oftmals einen Antrag auf Pflegegrad. Sobald Sie oder Ihr Angehöriger bemerken, dass alltägliche Aufgaben zusehends schwerer fallen, zögern Sie nicht und wenden Sie sich an Ihre Pflegekasse.
Eilantrag Pflegegrad: Einstufung im Krankenhaus
Sofern Ihr Angehöriger wegen einer Operation oder einer Krankheit im Krankenhaus ist und es nicht absehbar ist, dass er danach wieder alleine zurechtkommen wird, sollten Sie schnell handeln.
Sprechen Sie mit dem Sozialdienst des Krankenhauses. Sie können auf kurzem Weg mit dem Medizinischen Dienst (heute: MD, früher: MDK) eine Eileinstufung erreichen. Das bedeutet: Ihr Angehöriger erhält ab sofort Leistungen aus der Pflegeversicherung und erst im Nachhinein kommt ein Gutachter zum Begutachtungsverfahren vorbei. Dabei wird untersucht, ob der Pflegegrad zu Recht vergeben wurde oder abgeändert wird.
Höherstufung Pflegegrad: Verschlimmerungsantrag
Manchmal entspricht der zugewiesene Pflegegrad nicht mehr dem tatsächlichen Unterstützungsbedarf des Pflegebedürftigen bzw. neue Krankheitsbilder oder körperliche oder psychische Einschränkungen erfordern mehr Pflege als bisher. Stellen Sie daher Ihre aktuelle Pflegesituation regelmäßig in Frage. Achten Sie auch darauf, ob das Personal im Pflegeheim oder der ambulante Pflegedienst auf einen erhöhten Pflegebedarf hinweist.
In diesen Fällen sollten Sie eine Höherstufung bei der Pflegekasse beantragen. Wenn Sie den Eindruck haben, dass sich die Pflegesituation verschlechtert hat, können Sie einen Antrag auf Höherstufung bei der zuständigen Pflegekasse stellen. Und so geht’s:
- Sie brauchen kein Änderungsformular für einen Antrag auf Höherstufung. Schreiben Sie einfach – als Versicherter bzw. als Bevollmächtigter – einen kurzen formlosen Brief an die Pflegekasse (Betreff: „Bitte um Höherstufung“).
- Sie werden von der Pflegekasse ein entsprechendes Formular erhalten und evtl. noch einmal Besuch von einem Gutachter bekommen. Dieser prüft die aktuelle Pflegesituation und den Unterstützungsbedarf sowie Zustand des pflegebedürftigen Versicherten.
- Wie bei einem Erstantrag gilt auch beim Antrag auf Höherstufung, dass Sie bei ernsthaftem Zweifel an der Einstufung innerhalb eines Monats einen schriftlichen Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse einlegen können. Nutzen Sie dafür gerne unsere kostenlose Widerspruchs-Vorlage.
Häufig gestellte Fragen
Wie beantrage ich einen Pflegegrad?
Den Antrag auf Pflegegrad können Sie entweder schriftlich per Brief oder Formular, telefonisch oder in Zusammenarbeit mit einem Pflegestützpunkt stellen.
pflege.de bietet Ihnen in diesem Ratgeber ein kostenloses Formular für Ihren Antrag auf Pflegegrad zum Herunterladen an. Sie erhalten es nach Eingabe Ihrer E-Mail-Adresse per Mail.
Wo beantrage ich einen Pflegegrad?
Der Antrag auf Pflegegrad kann bei der Pflegekasse des Versicherten gestellt werden. Welche Pflegekasse für Ihren Fall zuständig ist, erfahren Sie bei der zuständigen Krankenversicherung.
Wenn Sie den Antrag lieber persönlich und gemeinsam mit professioneller Unterstützung stellen möchten, hilft auch der Pflegestützpunkt vor Ort. In jedem Bundesland gibt es sog. Pflegestützpunkte von den Kranken- und Pflegekassen. Sie bieten Ratsuchenden Beratung und Unterstützung rund um die Pflege.
Wie oft wird ein Pflegegrad überprüft?
Eine Wiederholungsbegutachtung durch den Medizinischen Dienst (bei gesetzlich Versicherten) oder Medicproof (bei privat Versicherten) erfolgt i. d. R. nach dem Antrag auf eine Höherstufung des Pflegegrades oder nach geleistetem Widerspruch gegen die Einstufung des Pflegegrades. Bei der erneuten Begutachtung wird die Pflegesituation durch den Gutachter neu bewertet.
Wie beantrage ich eine Pflegestufe?
Hinweis: Seit dem 01.01.2017 stellen Sie einen Antrag auf Pflegegrad.
Unabhängig, ob Pflegestufe (bis zu 31.12.2016) oder Pflegegrad (seit dem 01.01.2017) – der Antrag auf Pflegeleistungen erfolgt entweder schriftlich oder telefonisch bei der zuständigen Pflegekasse.
Wo beantrage ich eine Pflegestufe?
Hinweis: Seit dem 01.01.2017 stellen Sie einen Antrag auf Pflegegrad.
Den Antrag auf Pflegestufe (heute: Pflegegrad) stellen Sie bei der zuständigen Pflegekasse. Diese ist an die Krankenversicherung des pflegebedürftigen Versicherten angebunden.
Wer beantragt eine Pflegestufe?
Hinweis: Seit dem 01.01.2017 stellen Sie einen Antrag auf Pflegegrad.
Den Antrag auf eine Pflegestufe (bis zum 31.12.2016) beziehungsweise auf einen Pflegegrad (seit 01.01.2017) kann sowohl der pflegebedürftige Versicherte selbst oder eine Person aus seinem näheren Umfeld stellen. Wichtig ist, dass bei der Antragstellung Angaben zur versicherten Person gemacht werden können. Ist die versicherte Person dazu nicht in der Lage, kann auch ein schriftlich Bevollmächtigter den Antrag stellen, in manchen Fällen auch ein gesetzlich bestellter Betreuer. Viele Pflegekassen akzeptieren es auch, wenn eine Pflegeperson den Antrag stellt. Aber fragen Sie bitte vorher bei Ihrer Pflegekasse nach! So vermeiden Sie unnötige Verzögerungen.
Wann kann man eine Pflegestufe beantragen?
Hinweis: Seit dem 01.01.2017 stellen Sie einen Antrag auf Pflegegrad.
Im Grunde genommen war eine Antragstellung auf Pflegestufe immer dann möglich, wenn die versicherte Person zunehmend Hilfe im Alltag benötigte. Wesentlich für die Einteilung in eine Pflegestufe bis zum 31.12.2016 war, wie hoch der Zeitaufwand für einzelne Hilfestellungen in Minuten war. Je mehr Zeit die Unterstützung für einzelne Bereiche der Grundpflege in Anspruch nahm, umso eingeschränkter galt die pflegebedürftige Person und umso höher wurde sie eingestuft.
Kann man eine Pflegestufe auch im Krankenhaus beantragen?
Hinweis: Seit dem 01.01.2017 stellen Sie einen Antrag auf Pflegegrad.
Auch im Krankenhaus kann eine Pflegestufe (heute: Pflegegrad) beantragt werden. In diesem Fall kann mit der Unterstützung vom Krankenhaus-Sozialdienst ein sogenannter Eilantrag gestellt werden.
