Pflegegrad beantragen: Erstantrag, Höherstufung, Eilantrag

Pflegegrad beantragen

Ein Antrag auf Pflegegrad ist Voraussetzung, um Leistungen aus der Pflegekasse zu erhalten. pflege.de erklärt Ihnen Schritt für Schritt, wie Sie einen Pflegegrad beantragen und stellt Ihnen dafür ein kostenloses Formular zur Verfügung.

Inhaltsverzeichnis

So berechnen Sie kostenfrei Ihren Pflegegrad
Pflegegrad berechnen

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, müssen Versicherte zunächst einen Pflegegrad beantragen. Die Grundlage aller Geld- und Sachleistungen bildet der sogenannte Pflegebedürftigkeitsbegriff aus dem Sozialgesetzbuch (§ 14 SGB XI, s. Quelle 1). Dieser definiert genau, wann ein Mensch per Gesetz als pflegebedürftig gilt. Daraus ergibt sich ein Pflegegrad und der Anspruch auf den Umfang von Pflegeleistungen.

Der Pflegebedürftigkeitsbegriff laut § 14 SGB XI:

Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.

Info

Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff seit 2017

Bis 2017 wurden Versicherte, die einen Pflegegrad beantragen wollten, ausschließlich nach ihren körperlichen Beeinträchtigungen begutachtet. Menschen mit kognitiven Einschränkungen wurden nicht oder nicht ausreichend berücksichtigt, wie z. B. Patienten mit Demenz. Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit berücksichtigt seit 01.01.2017 drei wesentliche Elemente von Pflegebedürftigkeit:

  • körperliche,
  • kognitive (geistige) und
  • psychische Beeinträchtigungen.

Pflegegrad beantragen: So stellen Sie den Antrag

Es gibt fünf Pflegegrade zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit. Doch welcher Pflegegrad kommt für Sie bzw. Ihren Angehörigen in Frage? Diese Frage müssen nicht Sie beantworten, sondern die zuständige Pflegekasse, die der entsprechenden Krankenkasse angeschlossen ist.

Dabei ist es einerlei, ob Antragsteller privat oder gesetzlich versichert sind. Beide Krankenversicherungen arbeiten mit Gutachtern des MDK oder von MEDICPROOF zusammen, die Antragsteller im Rahmen des sogenannten „Neuen Begutachtungsverfahrens NBA“ untersuchen.

Tipp: Sie möchten vorab Ihren Pflegegrad oder den eines Angehörigen einschätzen? Der Pflegegradrechner von pflege.de hilft Ihnen dabei!

Info

Begutachtung in Zeiten von Corona

Um das Infektionsrisiko zu vermindern, setzen der MDK und MEDICPROOF die persönlichen Pflegebegutachtungen in der Häuslichkeit bzw. im Pflegeheim aus. Diese Regelung gilt vorübergehend bis zum 30.09.2020. Die Begutachtung zur Feststellung eines Pflegegrads findet bis Ende September auf Aktenbasis statt, die durch ein Telefoninterview mit dem Antragsteller und seinen pflegenden Angehörigen ergänzt wird.

Erstantrag Pflegegrad

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, einen Pflegegrad zu beantragen: schriftlich per Brief oder Formular, telefonisch oder über einen Pflegestützpunkt.

Wenn Sie den Antrag auf Pflegegrad formlos und schriftlich stellen, müssen Sie vor dem eigentlichen Begutachtungstermin noch keine detaillierten Angaben zum Pflegebedarf und Gesundheitszustand des Versicherten machen, was möglicherweise Vorteile haben kann.

Sofern Sie den Antrag auf Pflegeleistungen telefonisch stellen, müssen Sie noch vor dem Begutachtungstermin ein Formular der Pflegekasse ausfüllen und darin bereits nähere Angaben zum Pflegebedarf des Versicherten machen.

1. Pflegegrad telefonisch beantragen

Sie können bei Ihrer Pflegekasse oder der des Versicherten anrufen, um einen Antrag auf Pflegegrad zu stellen. Welche Pflegekasse für Ihren Fall zuständig ist, erfahren Sie bei der zuständigen Krankenversicherung. Im Anschluss erhalten Sie bzw. der Antragsteller ein Formular, das der Versicherte selbst bzw. sein gesetzlicher Betreuer ausfüllen und unterschrieben zurück an die Pflegekasse schicken muss. Erst danach kündigt sich ein Gutachter zur persönlichen Begutachtung vor Ort an.

2. Pflegegrad schriftlich beantragen

Wenn Sie lieber etwas Schriftliches in der Hand haben, können Sie auch einen formlosen Antrag auf Pflegeleistungen per Brief bei der Kasse stellen.

3. Pflegegrad beim Pflegestützpunkt beantragen

Möchten Sie den Antrag weder telefonisch noch schriftlich stellen, so können Sie alleine bzw. zusammen mit Ihrem Angehörigen einen Pflegestützpunkt besuchen, sich beraten lassen und dort einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen.

Info

Was ist ein Pflegestützpunkt?

In jedem Bundesland gibt es sogenannte Pflegestützpunkte von den Kranken- und Pflegekassen. Sie bieten Hilfesuchenden oder Angehörigen von Pflegebedürftigen Beratung und Unterstützung. Im Pflegestützpunkt erhalten Sie alle wichtigen Informationen, Antragsformulare und konkrete Hilfestellungen rund um die Pflege. Eine Übersicht über Pflegestützpunkte in Deutschland finden Sie über die Stiftung ZQP (Zentrum für Qualität in der Pflege).

4. Antrag Pflegegrad Formular / Muster

Es gibt auch vorgefertigte Formulare oder Muster, um einen Pflegegrad bei der zuständigen Kasse ohne großen Aufwand zu beantragen. Sie müssen dabei keinen eigenen Text formulieren, sondern tragen Ihre Angaben oder die des Versicherten einfach am PC ein, drucken das Formular aus und senden es an die Pflegekasse.

Tipp: pflege.de bietet Ihnen ein solches kostenfreies Formular für Ihren Antrag auf Pflegegrad zum Download an.

Bonus
Ihr Pflegegrad-Antragsformular
  • Vorgefertigtes Antragsformular zum einfachen Ausfüllen
  • Ausfüllen, ausdrucken, versenden – fertig!

Pflegegrad beantragen: AOK, Barmer, DAK, TK, Knappschaft

Telefonnummern, Adressen und weitere Informationen zum Antrag auf Pflegegrad finden Sie auf den Webseiten der zuständigen Krankenversicherungen. Hier finden Sie eine Übersicht:

Bonus
Erklärungen, Checkliste, Schaubild und mehr. Alle Infos zum Pflegegrad.

Checkliste: Pflegegrad-Antrag in 6 Schritten

Erfahren Sie hier, wie Sie in nur sechs Schritten Ihren Pflegegrad oder den eines Angehörigen beantragen:

  1. Fällt Ihnen auf, dass Ihr Angehöriger immer stärker und dauerhaft auf Unterstützung angewiesen ist, so können Sie für ihn oder mit ihm gemeinsam einen Pflegegrad beantragen. Auch wenn Sie bei Ihren Eltern, Großeltern oder Bekannten eine angehende Demenz beobachten, kann für sie ein Anspruch auf Leistungen aus der Pflegekasse bestehen. Natürlich können Sie auch für sich selbst einen Antrag auf Pflegegrad einreichen.
  2. Rufen Sie bei der zuständigen Pflegekasse an oder schreiben Sie einen kurzen, formlosen Brief mit dem Wunsch, einen Pflegegrad zu beantragen. Die Pflegekassen sind den Krankenkassen angeschlossen.
  3. Von der Pflegekasse erhalten Sie ein Formular per Post. Dieses muss ausgefüllt und vom Antragsteller bzw. seinem Bevollmächtigten unterschrieben werden.

    pflege.de-Tipp:
    Machen Sie nur die nötigsten Angaben und gehen Sie bezüglich des Pflegebedarfs noch nicht ins Detail!
  4. Nachdem Sie den Antrag schriftlich eingereicht haben, wird sich ein Gutachter des MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) ankündigen, um einen Termin für eine Pflegebegutachtung zu vereinbaren.

    pflege.de-Tipp:
    Nutzen Sie als Vorbereitung den Pflegegradrechner von pflege.de und notieren Sie sich zu speziellen oder besonders aufwändigen Pflegesituationen Beispiele. Dabei kann ein Pflegetagebuch hilfreich sein.
  5. Nach dem Besuch des Gutachters erhält der Antragsteller den Bescheid von der Pflegekasse über den zugewiesenen Pflegegrad.
  6. Sollte der Antragsteller fälschlicherweise keinen Pflegegrad erhalten bzw. ein zu geringer Pflegegrad anerkannt worden sein, so können Sie Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse einlegen.
Tipp
Entscheidungsfrist für Pflegekassen

Die Pflegekasse muss Ihnen innerhalb von fünf Wochen schriftlich mitteilen, ob sie einen Pflegegrad anerkennt oder nicht. Maßgeblich ist der Posteingang des Antrags bei der Pflegekasse. In akuten Fällen ist eine Entscheidung binnen einer Woche fällig. Sollte die Kasse dieser Pflicht nicht nachkommen, haben Versicherte Anspruch auf eine Entschädigung von 70 Euro für jede angefangene Woche der Verzögerung (s. Quelle 2).

Pflegegrad Überprüfung: Antrag auf Pflegegrad 1, 2, 3, 4 oder 5?

Jeder Versicherte beantragt allgemein Pflegeleistungen und muss nicht den Antrag auf einen bestimmten Pflegegrad stellen. Darüber entscheidet allein die Pflegeversicherung auf Basis des Gutachtens. Der Gutachter des MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder der MEDICPROOF (bei privat Versicherten), der den Antragsteller persönlich kennengelernt hat, spricht lediglich eine Empfehlung an die Pflegekasse aus.

Info

Leistungen werden rückwirkend gewährt

Von der Antragstellung bis zur Entscheidung der Pflegekasse über einen Pflegegrad kann es ein paar Wochen dauern. Bei genehmigtem Pflegegrad erhalten Antragsteller alle Leistungen jedoch rückwirkend gewährt.

Haben Sie Leistungen zum Ende eines Monats beantragt, aber bereits vorher Pflegeleistungen aufgrund von Einschränkungen wie einem Schlaganfall benötigt, so erhalten Sie die volle Leistung rückwirkend für den ganzen Monat, in dem der Antrag gestellt wurde (§ 33 Abs. 1 SGB XI). Machen Sie den MDK in jedem Fall darauf aufmerksam, wenn eine noch nicht anerkannte Pflegebedürftigkeit bereits vor der Antragsstellung vorlag.

Pflegegrad beantragen bei Demenz, Parkinson und weiteren Krankheiten

In manchen Fällen ist eine Pflegebedürftigkeit offensichtlich, etwa nach einem Schlaganfall oder bei einer fortschreitenden Parkinson-Erkrankung. In anderen Fällen, wie bei einer Demenz, fällt es Betroffenen und ihren Angehörigen oft weitaus schwerer, den Hilfsbedarf anzuerkennen und konsequenterweise einen Pflegegrad zu beantragen. Dabei können die Leistungen aus der Kasse eine enorme Entlastung darstellen.

Es gibt grundsätzlich sechs Krankheitsgruppen, die sehr häufig mit einer Pflegebedürftigkeit verknüpft sind:

  1. Krankheiten des Kreislaufsystems, z. B. Herzmuskelschwäche, Herzinfarkt, Schlaganfall
  2. Psychische Erkrankungen, z. B. Demenz, Alzheimer
  3. Krankheiten des Nervensystems, z. B. Multiple Sklerose, Parkinson, neurologische Folgen von Diabetes
  4. Krankheiten des Bewegungsapparates, z. B. Arthrose, Rheuma, Osteoporose
  5. Krebserkrankungen 
  6. Senilität und andere unspezifische Symptome, z. B. infolge einer Demenz

Insbesondere Betroffene der letzten Gruppe scheuen oftmals einen Antrag auf Pflegegrad. Sobald Sie oder Ihr Angehöriger bemerken, dass alltägliche Aufgaben zusehends schwerer fallen, zögern Sie nicht und wenden Sie sich an Ihre Pflegekasse.

Für eine erste Einschätzung können Sie vorab den Pflegegradrechner von pflege.de nutzen. Er gibt Ihnen eine gute Orientierung, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegen könnte.

Pflegegrad 1 beantragen

Sofern die Pflegekasse auf Basis des Gutachtens über eine „geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten“ (bzw. über ein Ergebnis zwischen 12,5 und unter 27 Punkten) entscheidet, erkennt sie den Pflegegrad 1 an und bescheinigt dem Versicherten alle entsprechenden Leistungen für Pflegegrad 1.

Pflegegrad 2 beantragen

Entscheidet die Pflegekasse auf Basis des Gutachtens über eine „erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ (27 bis unter 47,5 Punkte), so weist sie dem Antragsteller Pflegegrad 2 zu.

Pflegegrad 3 beantragen

Sprechen die Ergebnisse des Gutachtens für eine „schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ bzw. ergibt das Gutachten eine Punktanzahl von 47,5 bis unter 70 Punkte, so erhält der Antragsteller Pflegegrad 3 und die damit verbundenen Leistungen.

Pflegegrad 4 beantragen

Sofern die Pflegekasse von einer „schwersten Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ (bzw. einem Ergebnis zwischen 70 bis unter 90 Punkten) ausgeht, spricht sie dem Antragsteller Pflegegrad 4 zu.

Pflegegrad 5 beantragen

Eine „schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung“ (bzw. 90 bis 100 Punkte als Ergebnis des Gutachtens) führen zur Anerkennung des Pflegegrads 5.

Info

Pflegevorsorge frühzeitig organisieren

Der schriftliche Antrag auf einen Pflegegrad muss zwingend vom potenziell Pflegebedürftigen selbst bzw. seinem gesetzlichen Betreuer unterschrieben werden. Hierfür ist es hilfreich, wenn Sie zusammen mit Ihrem Angehörigen rechtzeitig die Pflegevorsorge geklärt haben. Sollte der Betroffene noch keine Betreuungsvollmacht, Vorsorgevollmacht oder Patientenverfügung angefertigt haben, wäre jetzt eventuell ein guter Zeitpunkt, ehe die Pflegebedürftigkeit weiter voranschreitet.

Eilantrag Pflegegrad: Einstufung im Krankenhaus

Sofern Ihr Angehöriger wegen einer Operation oder einer Krankheit im Krankenhaus ist und es nicht absehbar ist, dass er danach wieder alleine zurechtkommen wird, sollten Sie schnell handeln.

Sprechen Sie mit dem Sozialdienst des Krankenhauses. Sie können auf kurzem Weg mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eine Eileinstufung erreichen. Das bedeutet: Ihr Angehöriger erhält ab sofort Leistungen aus der Pflegeversicherung und erst im Nachhinein kommt ein Gutachter zum Begutachtungsverfahren vorbei. Dabei wird untersucht, ob der Pflegegrad zu Recht vergeben wurde oder abgeändert wird.

Höherstufung Pflegegrad: Verschlimmerungsantrag

Bonus
Falscher Pflegegrad? Die Vorlage für Ihren Widerspruch

Manchmal entspricht der zugewiesene Pflegegrad nicht mehr der vorhandenen Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen bzw. neue Krankheitsbilder oder körperliche oder psychische Einschränkungen erfordern mehr Pflege als bisher. Dies sollte regelmäßig in Frage gestellt werden. In diesem Fall können Versicherte einen Antrag auf Höherstufung bei der zuständigen Pflegekasse stellen. Und so geht’s:

  1. Sei brauchen kein Änderungsformular für einen Antrag auf Höherstufung. Schreiben Sie einfach – als Versicherter bzw. als Bevollmächtigter – einen kurzen formlosen Brief an die Pflegekasse (Betreff: „Bitte um Höherstufung“).
  2. Sie werden ein entsprechendes Formular der Pflegekasse erhalten und evtl. noch einmal Besuch von einem Gutachter bekommen. Dieser prüft den konkreten Zustand und Hilfebedarf des pflegebedürftigen Versicherten.
  3. Wie beim Erstantrag so gilt auch beim Antrag auf Höherstufung, dass Sie bei ernsthaftem Zweifel an der Einstufung Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse einlegen können.
Tipp
Hinweis auf erhöhten Pflegebedarf

Achten Sie auch darauf, ob das Personal im Pflegeheim oder der ambulante Pflegedienst auf einen erhöhten Pflegebedarf hinweist. Auch in diesem Fall sollten Sie eine Höherstufung bei der Pflegekasse beantragen.

Häufig gestellte Fragen

Wie beantrage ich einen Pflegegrad?

Den Antrag auf Pflegegrad können Sie entweder schriftlich per Brief oder Formular, telefonisch oder in Zusammenarbeit mit einem Pflegestützpunkt stellen.

Tipp: pflege.de bietet Ihnen in diesem Ratgeber unter Punkt 4 „Antrag Pflegegrad Formular / Muster“ ein kostenloses Formular für Ihren Antrag auf Pflegegrad zum Download an. Sie erhalten es nach Eingabe Ihrer E-Mail-Adresse per E-Mail.

Wo beantrage ich einen Pflegegrad?

Der Antrag auf Pflegegrad kann bei der Pflegekasse des Versicherten gestellt werden. Welche Pflegekasse für Ihren Fall zuständig ist, erfahren Sie bei der zuständigen Krankenversicherung. 

Wenn Sie den Antrag lieber persönlich und gemeinsam mit professioneller Unterstützung stellen möchten, hilft auch der Pflegestützpunkt vor Ort. In jedem Bundesland gibt es sog. Pflegestützpunkte von den Kranken- und Pflegekassen. Sie bieten Ratsuchenden Beratung und Unterstützung rund um die Pflege. Eine Übersicht zu den deutschlandweiten Pflegestützpunkten bekommen Sie hier.

Wie oft wird ein Pflegegrad überprüft?

Eine Wiederholungsbegutachtung durch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung; bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) erfolgt i. d. R. nach dem Antrag auf eine Höherstufung des Pflegegrades oder nach geleistetem Widerspruch gegen die Einstufung des Pflegegrades. Bei der erneuten Begutachtung wird die Pflegesituation durch den Gutachter neu bewertet. 

 

 

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Erstelldatum: 6102.21.8|Zuletzt geändert: 0202.60.32
Bildquelle
© Jacob Lund / Fotolia.com
Quelle 1: Elftes Buch Soziale Pflegeversicherung
https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbxi/14.html, zuletzt abgerufen am 03.06.2020
Quelle 2: Verbraucherzentrale
https://www.verbraucherzentrale.de/wissen/gesundheit-pflege/pflegeantrag-und-leistungen/fristen-bei-der-pflegekasse-so-schnell-muss-die-versicherung-reagieren-21557, zuletzt abgerufen am 03.06.2020
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