Pflegebedürftigkeit: Definition nach SGB XI
Der Pflegebedürftigkeitsbegriff ist in Deutschland durch das Elfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) klar definiert. Es enthält unter § 14 und § 15 genaue Bestimmungen, wann ein Mensch per Gesetz als pflegebedürftig gilt und wie diese Einstufung gemessen und beurteilt werden. Daraus ergibt sich sein Anspruch auf Pflegeleistungen. Welche Leistungen Versicherten zustehen, erfahren sie bspw. in einer individuellen Pflegeberatung.
Laut Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) gelten alle Menschen als pflegebedürftig, die nach bestimmten Kriterien in ihrer Selbstständigkeit eingeschränkt sind und für voraussichtlich mindestens sechs Monate pflegerische und betreuerische Hilfen benötigen. Wörtlich definiert das Gesetz den seit Januar 2017 geltenden neuen Begriff der Pflegebedürftigkeit in § 14 Abs. 1 wie folgt:
Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.
Pflegebedürftigkeit ist keine Frage des Alters
Bei Pflegebedürftigkeit denken die meisten Menschen immer noch an eine ältere Person. Doch pflegebedürftig können wir alle und jederzeit werden. Somit ist Pflegebedürftigkeit an kein spezielles Alter gebunden. Besonders im Schatten der sogenannten Altenpflege stehen pflegebedürftige Kinder und Jugendliche. Dass die Kinderpflege zuhause mehr Beachtung braucht, zeigt auch die pflege.de-Studie 2023.
Pflegegrad keine Voraussetzung für Pflegebedürftigkeit
Der gesetzliche Pflegebedürftigkeitsbegriff ist nicht gleichzusetzen mit einer allgemeinen Pflegebedürftigkeit. Menschen können durchaus Pflege und Unterstützung benötigen, ohne dass ihnen ihre Pflegekasse einen der fünf Pflegegrade zuspricht. Benötigen Versicherte nur ganz wenig Hilfe, weil sie noch weitestgehend selbstständig handeln können, kommt es vor, dass ihnen noch kein Pflegegrad zugestanden wird.
Letztlich entscheidet die Pflegekasse, ob der Versicherte im Sinne der sozialen Pflegeversicherung pflegebedürftig ist. Sie orientiert sich dabei an der Einschätzung von Gutachtern des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK; bei gesetzlich Versicherten) oder von Sachverständigen der Firma MEDICPROOF (bei privat Versicherten). Anhand ihrer Begutachtungsrichtlinien beurteilen diese Experten aus dem Gesundheitswesen im persönlichen Gespräch mit Versicherten, ob und inwieweit sie pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes sind.
Pflegeleistungen bei Pflegebedürftigkeit ohne Pflegegrad
Sehr wohl kommt es vor, dass Kranke z. B. nach einer Krankenhausbehandlung wegen eines Unfalls noch für eine gewisse Zeit professionelle Pflege benötigen. In diesem Fall trägt ihre Pflegekasse die Pflegekosten nicht, denn sie benötigen voraussichtlich weniger als sechs Monate Pflege. Zu den Pflegeleistungen bei einer Pflegebedürftigkeit ohne anerkannten Pflegegrad zählen:
- Krankenkasse zahlt für Pflege von weniger als sechs Monaten: Gesetzlich oder privat Krankenversicherte, die weniger als sechs Monate z. B. nach einer Klinikbehandlung gepflegt werden müssen, haben die Chance, sich anschließend häusliche Krankenpflege oder bei schwerer Krankheit oder nicht ausreichender ambulanter Pflege bis zu acht Wochen Kurzzeitpflege in einem Heim von ihrer Krankenversicherung finanzieren zu lassen.
- Voraussetzung: Dafür müssen Klinikärzte, niedergelassene Haus- oder Fachärzte dem Patienten die häusliche Krankenpflege durch einen ambulanten Pflegedienst oder Kurzzeitpflege z. B. in einem Pflegeheim verordnen. Mit ihrer Verordnung bescheinigen sie die Notwendigkeit dieser Leistungen, für die die Krankenkassen aufkommen müssen.
- Eigene Kosten: Auch Krankenversicherte tragen Eigenanteile für die verordnete häusliche Krankenpflege oder Kurzzeitpflege. Bei häuslicher Krankenpflege fällt neben der Gebühr von 10 Euro pro Verordnung eine Eigenbeteiligung von zehn Prozent der Pflegekosten an. Bei Kurzzeitpflege müssen Versicherte zusätzlich die einrichtungseinheitlichen Eigenanteile (kurz: EEE) für Unterkunft und Verpflegung selbst zahlen.
Feststellung der Pflegebedürftigkeit
Bei der Beurteilung, wie stark Pflegeversicherte pflege- und hilfsbedürftig im Sinne der Pflegeversicherung (SGB XI) sind, zählt seit Januar 2017 in erster Linie, wie selbstständig sie in sechs wesentlichen Bereichen ihres täglichen Lebens noch sind. Die Gutachter, die von den Pflegekassen mit der Begutachtung der Antragsteller beauftragt werden, berücksichtigen neben den vorhandenen körperlichen und kognitiven Ressourcen des Antragstellers auch
- die vorliegenden ärztlichen Diagnosen zu psychischen oder körperlichen Erkrankungen, geistigen oder körperlichen Behinderungen,
- Entlassungsberichte von Krankenhäusern sowie
- Dokumentationen oder Berichte von Pflegediensten und anderen Versorgern.
Die sechs entscheidenden Bereiche, nach denen die Gutachter Antragsteller auf einen Pflegegrad begutachten, sind:
- Mobilität:
Körperliche Beweglichkeit, Fortbewegen innerhalb der Wohnung, des Wohnbereichs oder Treppensteigen. - Kognitive und kommunikative Fähigkeiten:
Verstehen und Sprechen, Orientierung zu Ort und Zeit, Sachverhalte begreifen, Risiken erkennen, andere Menschen im Gespräch verstehen. - Verhaltensweise und psychische Problemlagen:
Zum Beispiel Unruhe in der Nacht, Abwehr pflegerischer Maßnahmen, Ängste und Aggressionen, die für den Betroffenen selbst und andere belastend sind. - Selbstversorgung:
Zum Beispiel selbstständiges Waschen und Anziehen, Essen und Trinken, selbstständige Benutzung der Toilette. - Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen:
Zum Beispiel die Fähigkeit, Medikamente selbst einnehmen zu können, Blutzuckermessungen selbst durchzuführen und deuten zu können; gut mit einer Prothese oder einem Rollator zurechtzukommen; selbstständige Arztbesuche - Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte:
Zum Beispiel den Tagesablauf selbstständig gestalten zu können; mit anderen Menschen in direkten Kontakt zu treten oder Gesprächskreise ohne fremde Hilfe aufsuchen zu können.
Pro Aktivitätsbereich vergeben die Gutachter Punkte, die am Ende gewichtet und addiert werden. Daraus ergibt sich die Gesamtpunktzahl, die über einen Pflegegrad entscheidet. Je höher die Anzahl der bei der Begutachtung ermittelten Punkte ist, desto größer ist der Unterstützungsbedarf und desto höher ist der Pflegegrad.
Punkte-Tabelle zur Einordnung in einen der fünf Pflegegrade
- 12,5 bis unter 27 Punkte: Pflegegrad 1 (geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit)
- 27 bis unter 47,5 Punkte: Pflegegrad 2 (erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit)
- 47,5 bis unter 70 Punkte: Pflegegrad 3 (schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit)
- 70 bis unter 90 Punkte: Pflegegrad 4 (schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit)
- 90 bis 100 Punkte: Pflegegrad 5 (schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung)
Neues Punktesystem bei den Pflegegraden, © pflege.de
Antrag auf einen Pflegegrad
In 5 Schritten zur Anerkennung der Pflegebedürftigkeit
Wer für sich selbst oder einen pflegebedürftigen Angehörigen, Bekannten oder Freund den Antrag auf Pflegegrad bzw. auf Pflegeleistungen bei seiner Pflegekasse stellt, sollte Folgendes beachten:
- Angehörige können im Auftrag der Pflegeversicherten schriftlich oder telefonisch einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei der zuständigen Pflegekasse stellen. Die Pflegekassen sind den Krankenversicherungen angeschlossen, so dass sie sich zunächst an ihren üblichen Ansprechpartner wenden können.
- Sobald der Antrag für den Pflegeversicherten bei der Pflegekasse eingegangen ist, informiert die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK; bei gesetzlich Versicherten) bzw. einen Gutachter von MEDICPROOF (bei privat Versicherten). Gleichzeitig fordert die Pflegekasse den Versicherten bzw. seinen gesetzlichen Vertreter dazu auf, alle notwendigen Unterlagen wie Krankheitsberichte, Atteste von Ärzten, Unterlagen des ambulanten Dienstes etc. bereitzuhalten. Zudem ist es sinnvoll, ein Pflegetagebuch zu führen, welches den individuellen Pflegebedarf des Versicherten dokumentiert.
- Im nächsten Schritt wird sich ein Gutachter des MDK oder MEDICPROOF beim Versicherten melden und einen Termin für die Pflegebegutachtung vereinbaren.
- Die Beobachtungen und Feststellungen des Gutachters während seines Besuchs beim Versicherten werden z. B. mit ärztlichen Diagnosen, Entlassungsberichten von Krankenhäusern und Auswertungen bisheriger Unterlagen zusammengeführt. Daraus ergibt sich das fertige Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit, das der Gutachter an die Pflegekasse weiterleitet. Das dient als Basis für die Pflegekasse für die Entscheidung über die Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrads.
- Die Pflegekasse informiert den Versicherten in einem Bescheid über die Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrads. Daraus ergibt sich für den Antragsteller der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung.
Pflegebedürftigkeitsbegriff im Wandel
Immer wieder gab es in den vergangenen Jahren Kritik an dem bis 2016 geltenden System zur Einteilung in eine der drei Pflegestufen: Pflegestufe 1, Pflegestufe 2 und Pflegestufe 3. Denn nach den alten Pflegestufen wurden Pflegebedürftige nur im Hinblick auf ihre krankheits- oder altersbedingten körperlichen Einschränkungen begutachtet, kognitive und seelische Einschränkungen aufgrund von psychischen Erkrankungen wie Demenz, Depression etc. oder geistigen Behinderungen wurden bei der Begutachtung nicht berücksichtigt.
Hintergrund zur Pflegereform 2017
Die Pflegereform 2017 hatte sich bereits über mehrere Jahre angekündigt:
- Ab 2006 ließ die Bundesregierung einen neuen Begriff zur Bewertung von Pflegebedürftigkeit durch Experten erarbeiten.
- Nach einem zweijährigen Prozess startete ab 2009 die Umsetzung mit Modellprojekten und Einzelanalysen. Eine zweite Expertenkommission widmete sich seit 2012 den Ergebnissen und kalkulierte den Finanzbedarf, um den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff einzuführen.
- Das führte dazu, dass der Pflegebedürftigkeitsbegriff und die Begutachtungsmethode für Antragsteller auf Pflegeleistungen mit den Pflegestärkungsgesetzen I und II schrittweise bis 2017 vollkommen neu geregelt wurde: Da jetzt die Selbstständigkeit eines Pflegebedürftigen überhaupt erfasst wird und bewertet wird, haben Demenzkranke, psychisch Kranke und geistig Behinderte, deren Selbstständigkeit krankheitsbedingt eingeschränkt ist, gute Chancen darauf, einen Pflegegrad zugewiesen zu bekommen und damit auch volle Pflegeleistungen zu erhalten. Folge: Nach dem neuen System sollen rund 500.000 Versicherte mehr als bisher Anspruch auf Pflegeleistungen erhalten.
- Gestärkt wurde auch das Grundprinzip „ambulant vor stationär“ der Pflegeversicherung: Wenn irgendwie möglich, sollen Pflegebedürftige zu Hause versorgt werden, was sich auch die meisten älteren Menschen wünschen. Daher wurden im Rahmen des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) die Leistungen für die ambulante Pflege auch gestärkt.
- Alle Änderungen wurden schrittweise im Zuge der Pflegereformen von 2015 bis 2017 umgesetzt, die in den Pflegestärkungsgesetzen I und II zusammengefasst sind:
Änderungen durch das PSG I: Mehr Leistungen für kognitiv eingeschränkte Menschen
Änderungen durch das PSG II: Fünf neue Pflegegrade ersetzen die drei ehemaligen Pflegestufen. Ein „Neues Begutachtungsassessment“ („NBA“) wird eingeführt. Das NBA ist in sechs Bereiche unterteilt, die nach einem Punktesystem bewertet werden. Anders als im alten Pflegestufen-System werden nicht mehr ausschließlich die körperlichen Beeinträchtigungen ermittelt, sondern zusätzlich auch die verbliebenen Fähigkeiten zur Selbstständigkeit in allen wichtigen Bereichen des täglichen Lebens. Dies führt dazu, dass auch Menschen, die aufgrund geistiger oder seelischer Defizite nicht mehr selbstständig ihr Leben meistern können, in höherem Maße als bisher Pflege- und Entlastungsleistungen von den Pflegekassen erhalten.
Das Wichtigste in Kürze
Der neue Pflegebesdürftigkeitsbegriff ab 01.01.2017
Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff haben sich zum 01.01.2017 vor allem drei Aspekte grundlegend verändert:
- Fünf Pflegegrade statt drei Pflegestufen. Ziel: die verfeinerte und genauere Einstufung von Pflegebedürftigen. Berücksichtigt werden neben körperlichen Einschränkungen erstmals auch psychische und kognitive Erkrankungen.
- Verbesserte Leistungen für kognitiv und psychisch beeinträchtigte Menschen z. B. mit Demenz.
- Neues Begutachtungssystem: Bewertet werden Beeinträchtigungen in den sechs Bereichen:
1. Mobilität
2. Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen
3. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
4. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
5. Gestaltung des Alltags und sozialer Kontakte
6. Selbstversorgung
Pflegebedürftigkeitsbegriff 2016 vs. Pflegebedürftigkeitsbegriff 2017
