Pflegekasse & Pflegefinanzierung

Um Leistungen der Pflegekasse wie beispielsweise Pflegegeld zu erhalten, müssen Versicherte seit Januar 2017 in einen Pflegegrad eingestuft sein. Dazu prüft ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) die noch vorhandenen Ressourcen des Betroffenen im Alltag und seinen Betreuungsbedarf. pflege.de erklärt Ihnen in einfachen Worten die komplexen Sachverhalte rund um Pflegeversicherung und Pflegekasse, beschreibt das Pflegegrade-System und verrät Ihnen die besten Tipps zur Finanzierung der Pflege.

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Pflegeversicherung, Krankenversicherung und Pflegezusatzversicherung

  • Pflegeversicherung: Finanzierung durch die Gesetzliche

Die 1995 eingeführte soziale Pflegeversicherung hat das deutsche Sozialversicherungssystem um eine wertvolle neue Säule ergänzt und ist im Elften Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) verankert. Als eine Art Teilkaskoversicherung sichert sie gesetzlich und privat Pflegeversicherte besser gegen die hohen Kosten der Pflege und Betreuung insbesondere im Alter ab. Sie finanziert schwerpunktmäßig reine Pflege- und Betreuungsleistungen von häuslichen Pflegediensten, Tages- oder Nachtpflege-Einrichtungen, ambulant betreuten Wohngruppen, Einrichtungen des Betreuten Wohnens oder Alten- und Pflegeheimen. Im Leistungskatalog der Pflegekasse können die Leistungen der Pflegekasse im Detail nachgelesen werden.

  • Krankenversicherung: Kosten für medizinisch notwendige Leistung

Ärztlich verordnete häusliche Krankenpflege trägt dagegen die Krankenversicherung vollständig. Sie ist im Fünften Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V) definiert. Die Krankenversicherung trägt grundsätzlich die Kosten für alle medizinisch notwendigen ambulanten und stationären Leistungen bei Krankheit von gesetzlich oder privat Krankenversicherten. Unterschieden werden die Leistungen der Krankenversicherung von den Leistungen der Pflegekasse.

  • Pflegezusatzversicherung:

Um sich für das Pflegerisiko noch besser abzusichern, gibt es die Möglichkeit einer privaten Pflegezusatzversicherung. 2013 wurde neben den privaten Pflegezusatzversicherungen eine staatlich subventionierte Zusatzversicherung eingeführt: Der Pflege-Bahr, benannt nach dem damaligen Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr. Die Sicherung der Pflegefinanzierung kann durch eine Pflegezusatzversicherung erheblich verbessert werden.

 

Pflegeversicherung: Finanzierung vieler Pflegekosten hängen vom Pflegegrad ab

Zur Finanzierung des Pflegeheims oder der ambulanten Pflege können Sie Leistungen der gesetzlichen oder privaten Pflegeversicherung beziehen. Hierzu muss seit Januar 2017 einer der fünf Pflegegrade (Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 oder Pflegegrad 5) vorliegen. Bis 31.12.2016 galten die drei Pflegestufen zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit. Der Grad der Pflegebedürftigkeit ist ausschlaggebend dafür, welche Leistungen die Pflegekasse übernimmt. Zum Leistungskatalog der Pflegekasse zählen verschiedene Leistungen.

Was zahlt die Pflegekasse?

Über die Pflegekasse werden verschiedene Leistungen bezahlt, u. a.

Somit können viele Kosten, die durch die Pflegebedürftgkeit entstehen, durch die Pflegeversicherung finanziert werden, bspw.:

  • Finanzierung des Pflegeheims
  • Tagespflege-Finanzierung
  • Finanzierung ambulanter Pflege
  • Finanzierung stationärer Pflege

Um diese Pflegeleistungen beziehen zu können, müssen Sie erst einmal einen Pflegegrad bei Ihrer Pflegeversicherung beantragen. Viele Versicherte stellen sich die Frage: Welche Pflegekasse ist zuständig? Diese sind immer an Ihrer jeweiligen Krankenversicherung angegliedert. Sollten Sie sich unsicher sein, wenden Sie sich am besten an diese.

Info

Was ist eine Pflegekasse?

Im allgemeinen Sprachgebrauch wird oft nicht zwischen Pflegekasse und Pflegeversicherung unterschieden. Genau genommen ist die Pflegekasse der Träger der sozialen Pflegeversicherung und an die Krankenkasse angeschlossen. Über die Pflegekassen werden Versicherungsleistungen erbracht sowie die Pflegeversicherungsbeiträge eingezogen. 

 

Kriterien und Voraussetzungen für einen Pflegegrad

Um Anspruch auf Pflegeleistungen zu haben, müssen Versicherte zunächst einen Antrag auf Pflegegrad bei ihrer zuständigen Pflegekasse stellen. Danach werden sie von Gutachtern des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK; bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) nach dem Begutachtungssystem NBA untersucht. Auf Basis dieses Gutachtens weist die Pflegekasse dem Versicherten einen Pflegegrad zu, sofern er mindestens eine „geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ (entspricht Pflegegrad 1) hat.

Im Vergleich zu dem alten Pflegestufen-System ist nicht mehr der körperliche Unterstützungsbedarf in den Bereichen Körperpflege, Mobilität, Ernährung und Haushaltsführung entscheidend, sondern seit Januar 2017 der Grad der vorhandenen Selbstständigkeit in sechs Aktivitätsbereichen. Erfahren Sie mehr zu den Voraussetzungen für einen Pflegegrad im Beitrag Pflegegrade.

Info

Bereiten Sie sich mit dem Pflegegradrechner auf die Begutachtung vor

Zur Vorbereitung auf den Termin mit dem Gutachter sollten Sie als pflegender Angehöriger einmal den kostenlosen Pflegegradrechner von pflege.de nutzen, um einen Überblick über Untersuchungsbereiche und Gewichtung der einzelnen Module zu bekommen. Auf dieser Basis können Sie vor dem Gutachter auch besser argumentieren, was bspw. Aufgaben sind, die in Ihrer täglichen Pflege besonders aufwändig sind.

Auch bei Höherstufungen von Leistungsempfängern, in Streitfällen und bei vielen anderen schwierigen Fragen setzen die Pflegekassen die Gutachter des MDK und anderer Organisationen ein.

 

Widerspruch bei Ablehnung eines Pflegegrads stellen – So geht‘s

Wird ein Antrag auf Pflegeleistungen von der zuständigen Pflegekasse abgelehnt oder bezweifeln Sie als betroffener Antragsteller oder Angehöriger den entschiedenen Pflegegrad, dann können Sie binnen vier Wochen nach Zustellung gegen den schriftlichen Bescheid der Pflegekasse Widerspruch einlegen: Widerspruch bei nicht genehmigtem Pflegegrad. Bis zum 31.12.2016 galt der Widerspruch bei nicht genehmigter Pflegestufe.

Ihren Antrag auf Anhebung des Pflegegrads stellen betroffene Pflegebedürftige oder Sie als Angehörige normalerweise auf Grundlage eines Wiederholungsgutachtens bei der Pflegekasse des Versicherten. Spätestens fünf Wochen nach diesem Antrag muss der Versicherte, der eine höhere Einstufung erreichen will, dann von einem von der Kasse benannten Gutachter begutachtet werden.

Bonus
Falscher Pflegegrad? Die Vorlage für Ihren Widerspruch

Den konkreten Einzelfall Ihres pflegebedürftigen Familienmitglieds sollten Sie als Angehöriger am besten durch eine erfahrene Pflegefachkraft, z. B. die Pflegedienstleitung Ihres ambulanten Pflegedienstes oder eine Fachkraft mit Weiterbildung zur Pflegeberaterin, oder einen Fachanwalt prüfen lassen, ehe Sie mit ihm Widerspruch gegen die Ablehnung eines Pflegegrads einlegen.

Kurzer Überblick zur Pflegereform 2017: Fünf Pflegegrade haben zum 01.01.2017 die drei Pflegestufen ersetzt

Zum 01.01.2017 haben im Rahmen des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) fünf Pflegegrade das bisherige System der drei Pflegestufen abgelöst. Eingeführt wurde zudem ein neues Prüfverfahren, das sog. NBA („Neues Begutachtungsassessment“) zur Begutachtung von neuen Antragstellern auf Pflegeleistungen.

Die fünf Pflegegrade (Pflegegrad 1Pflegegrad 2Pflegegrad 3Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5) berücksichtigen gerade Pflegebedürftige und Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz wie Menschen mit Demenz, längerfristig psychisch Erkrankte oder geistig Behinderte stärker und machen auch für sie entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung zugänglich.

Mit dem neuen Prüfverfahren NBA („Neues Begutachtungsassessment“) begutachten Fachleute des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder anderer von den Pflegekassen beauftragten Institutionen alle neuen Antragsteller auf Pflegeleistungen persönlich anhand eines Fragenkatalogs auf den Grad ihrer noch vorhandenen Selbstständigkeit. Entsprechend ihres Gutachtens entscheidet die zuständige Pflegekasse, ob sie ihrem Versicherten einen Pflegegrad zubilligt und jedem Grad entsprechende Pflegeleistungen gewährt oder ob der Antrag abgelehnt wird.

Info

Pflegestufe wurde automatisch zum Pflegegrad

Wer vor Inkrafttreten des PSG II bereits eine anerkannte Pflegestufe („0“, 1, 2, 3) hatte, erhielt von seiner Pflegekasse zum 01.01.2017 automatisch einen Pflegegrad zugewiesen. Er musste nicht noch einmal separat nach dem Begutachtungsverfahren NBA beurteilt werden. 

Pflegefinanzierung mit einer privaten Pflegezusatzversicherung

Die gesetzliche und die private Pflegeversicherung zahlen als Teilkasko-Versicherung nur einen Teil anfallender Kosten für ambulante, teilstationäre oder stationäre Altenpflege. Die Ausgaben für notwendige Leistungen im Pflegefall gehen jedoch häufig darüber hinaus. Sie können sich deshalb z. B. für die Tagespflege-Finanzierung zusätzlich und frühzeitig durch eine staatlich geförderte private Pflegezusatzversicherung z. B. bei Ihrer Pflegekasse oder einer privaten Versicherung gegen dieses finanzielle Risiko absichern. Dabei können Sie zwischen drei Möglichkeiten wählen:

  1. Pflegerentenversicherung: Diese Pflegezusatzversicherung ist eine Lebensversicherung, die beim Eintreten der Pflegebedürftigkeit als monatliche Rente abhängig vom jeweiligen Hilfsumfang ausgezahlt wird.
  2. Pflegekostenversicherung: Eine Pflegekostenversicherung übernimmt Teile oder den Gesamtumfang der Restpflegekosten, die nicht durch die gesetzliche Pflegeversicherung gedeckt werden.
  3. Pflegetagegeldversicherung: Pro Tag nachgewiesener Pflegebedürftigkeit erhält der Versicherte je nach anerkannter Pflegestufe Tagegeld. Für die Zahlung von Pflegetagegeld ist die tatsächliche Nutzung des Geldes für Pflegeleistungen unerheblich, d. h. Sie können das Geld auch zu Ihrem privaten Vergnügen ausgeben.

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Erstelldatum: .8.409102|Zuletzt geändert: .91.609102
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