Widerspruch Pflegegrad: Das richtige Vorgehen nach einer Ablehnung

Pflegegrad Widerspruch

Fast jeder fünfte Antrag auf Pflegegrad wird abgelehnt und viele weitere Anträge führen zu einem Pflegegrad, der aus Sicht der Betroffenen zu niedrig ist.(1) Ein schwerer Schlag für die Antragsteller und Angehörige, weil dadurch gar keine oder geringere Ansprüche bestehen.

Aber: Sie können Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einlegen. Wichtig dabei ist, dass Sie schnell reagieren und die Frist von einem Monat nach Erhalt des Bescheids einhalten.(2) pflege.de informiert Sie über den Ablauf und bietet Ihnen einen Musterbrief für den Pflegegrad Widerspruch.

Inhaltsverzeichnis

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Pflegegrad-Bescheid widersprechen: Vorgehen & Ablauf

Ungefähr ein bis zwei Wochen nach der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst bzw. MEDICPROOF erhalten Sie den Bescheid von der Pflegekasse. In der Regel folgt der Bescheid dem Gutachten und teilt Ihnen einen bestimmten Pflegegrad zu oder lehnt die anerkannte Pflegebedürftigkeit ab.

Wenn Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden sind, können Sie gegen den Bescheid Widerspruch einlegen. Dafür haben Sie ab dem Datum der Zustellung des Bescheids einen Monat Zeit. Schnelles Handeln ist also erforderlich.(2)

Für einen erfolgreichen Widerspruch ist eine gute Begründung erforderlich . Um Ihren Einspruch zu begründen, müssen Sie das erstellte Gutachten kennen. Wenn Sie das Gutachten nicht bereits zusammen mit dem Bescheid bekommen haben, sollten Sie es jetzt umgehend anfordern. Scheuen Sie nicht den Aufwand für eine gute Begründung, denn sie entscheidet maßgeblich über den Erfolg Ihres Widerspruchs.

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Gründe für einen Pflegegrad Widerspruch

Welche Gründe für einen Widerspruch sind zulässig? Mit Ihrem Widerspruch stellen Sie die Behauptung auf, dass die tatsächliche Pflegesituation einen höheren beziehungsweise im Fall einer Ablehnung überhaupt einen Pflegegrad rechtfertigt.

Folgende Gründe können zu einer falschen Einschätzung führen:

  • Die pflegebedürftige Person war am Tag der Begutachtung ungewöhnlich fit und selbstständig
  • Die Person hat ihren eigenen Bedarf an Unterstützung falsch dargestellt
  • Der gesundheitliche Zustand der pflegebedürftigen Person hat sich seit dem Gutachten deutlich verschlechtert
  • Es gibt wichtige Aspekte der Pflege, die im Gutachten nicht berücksichtigt wurden

Wie Sie die Begründung schriftlich formulieren, erfahren Sie im Abschnitt zur Begründung des Pflegegrad Widerspruchs.

Formale Gründe: Fehlerhafter Pflegegrad-Bescheid

Neben den inhaltlichen Gründen, die ein Wiederholungsgutachten erforderlich machen, gibt es auch formale Gründe für einen Widerspruch. Diese führen dazu, dass der Bescheid von der Pflegekasse ungültig wird. Sie können dann ohne Begründung einen Widerspruch aus formalen Gründen einreichen.

Folgende formale Gründe rechtfertigen einen sofortigen Widerspruch:

  • Der Bescheid erfolgt ohne Begründung und es liegt außerdem kein Gutachten bei.
  • Das Schreiben enthält keinen Hinweis auf die Möglichkeit zum Widerspruch (die sogenannte Rechtsbehelfsbelehrung ).
  • Der Bescheid wurde weder persönlich unterschrieben noch als „maschinell erstellter Bescheid“ gekennzeichnet.
  • Es ist kein Absender vermerkt.

Formale Fehler sind allerdings eher selten. Und oftmals führt ein Widerspruch in so einem Fall nur dazu, dass Sie kurze Zeit später einen gültigen Bescheid mit dem gleichen Inhalt erhalten. Wenn Sie etwas am Ergebnis der Begutachtung ändern möchten, müssen Sie Ihren Widerspruch inhaltlich begründen.

Schritt 1: Widerspruch fristgerecht einreichen

Die Frist für den Widerspruch beträgt einen Monat und gilt ab dem Tag der Zustellung.(2) Um sicher zu gehen, können Sie auch das Datum des Poststempels auf dem Schreiben von der Pflegekasse verwenden . Heben Sie das Schreiben auf jeden Fall auf.

Nach Ablauf der Widerspruchsfrist gilt der Bescheid als „bestandskräftig“. Das heißt, der Pflegegrad kann erst wieder durch einen neuen Antrag und eine darauffolgende erneute Begutachtung geändert werden. Dies ist aber erst nach mindestens sechs Monaten möglich.

Schicken Sie deshalb unbedingt fristgerecht einen schriftlichen Widerspruch an die Pflegekasse. Sie müssen darin noch keine ausführliche Begründung liefern. Sie werden als Antwort auf das Widerspruchsschreiben einen Brief von der Pflegekasse erhalten, in dem das weitere Vorgehen geschildert wird.

Info
Widerspruch nur durch den Versicherten oder Bevollmächtigte

Den Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid muss eigentlich die pflegebedürftige Person selbst schreiben. Alternativ kann das auch eine Person mit entsprechender Vollmacht, eine zuständige ambulante Pflegekraft, ein gesetzlich bestellter Betreuer oder ein Anwalt mit dem dazugehörigen Mandat. Mit der Person verwandt oder einfach an der Pflege beteiligt zu sein, reicht dafür nicht aus.

Widerspruch Pflegegrad Muster-Vorlage

Der Widerspruch ist an keine bestimmte Form gebunden. Wichtig ist aber, dass der Widerspruch schriftlich erfolgt. Die Begründung können Sie entweder gleich mitschicken oder nachreichen. Wenn Sie die Begründung nachreichen, sollten Sie das gleich im Widerspruchsschreiben ankündigen.

Nutzen Sie für den ersten Widerspruch gerne die pflege.de Mustervorlage für den Pflegegrad-Widerspruch. Darin müssen Sie nur einige individuelle Angaben ergänzen, unterschreiben und schon ist der Widerspruch fertig zum Verschicken.

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Schritt 2: Begründung für den Widerspruch gegen den Pflegegrad

Die inhaltliche Begründung ist das Kernstück Ihres Widerspruchs. Wenn Sie sinnvoll begründen können, warum Ihnen ein höherer Pflegegrad bzw. überhaupt ein Pflegegrad zusteht, hat Ihr Widerspruch gute Aussichten auf Erfolg.

Drei Dinge sind dabei von zentraler Bedeutung:

  • Das Gutachten vom MD bzw. von MEDICPROOF
  • Mögliche Hilfe von Ärzten, Pflegekräften und Pflegeberatern
  • Dokumente, die einen höheren Pflegebedarf belegen

Gutachten genau prüfen

Der Bescheid der Pflegekasse stützt sich in der Regel auf das Gutachten vom Medizinischen Dienst bzw. von MEDICPROOF. Darin wird die Selbstständigkeit der betreffenden Person festgehalten bzw. die Situationen, in denen sie Hilfe benötigt.

Das Gutachten zum Pflegebedarf umfasst Kriterien aus sechs Bereichen, darunter Mobilität, Verhaltensweise und Selbstversorgung. In jedem Bereich werden Punkte für den Bedarf an Unterstützung im Alltag vergeben. Anhand der Gesamtpunktzahl wird dann der Pflegegrad errechnet.

Pflegegrade nach Punkten im Gutachten zum Pflegebedarf:

  • Pflegegrad 1: ab 12,5 Punkten
  • Pflegegrad 2: ab 27 Punkten
  • Pflegegrad 3: ab 47,5 Punkten
  • Pflegegrad 4: ab 70 Punkten
  • Pflegegrad 5: ab 90 Punkten
Tipp
Einmal durchrechnen schadet nicht

Bevor Sie das Gutachten inhaltlich prüfen, schadet es nicht, einmal nachzurechnen, ob alle Punkte richtig zusammengezählt wurden. Es ist schon vorgekommen, dass aufgrund eines einfachen Rechenfehlers ein falscher Pflegegrad bescheinigt wurde.

Für die Begründung des Widerspruchs sollten Sie das Gutachten genau prüfen. Wo weicht das Gutachten von der tatsächlichen Pflegesituation ab? Was wird im Gutachten nicht angemessen berücksichtigt?

Um zu errechnen, ob die erhofften Änderungen am Gutachten zu einem anderen Pflegegrad führen, können Sie den ausführlichen Ratgeber Pflegegrade heranziehen oder den kostenlosen Pflegegradrechner nutzen.

Hilfe von Ärzten, Pflegekräften und Pflegeberatern in Anspruch nehmen

Ein Pflegegrad-Gutachten zu interpretieren ist nicht einfach. Gerade einzuschätzen, an welchen Stellen das Gutachten korrekt ist und wo der Pflegebedarf zu niedrig eingeschätzt wurde, ist für Laien eine Herausforderung. Wenn möglich, sollten Sie dabei Dritte hinzuziehen, die damit Erfahrung haben.

Einfachen Zugang zu fachkundiger Unterstützung haben Sie auch, wenn Sie bereits einen ambulanten Pflegedienst nutzen. Denn die professionellen Pflegekräfte kennen die betreffende Person bereits und können auch die einzelnen Punkte im Gutachten meistens gut einschätzen.

Auch die Pflegeberatung nach § 37.3 ist eine gute Anlaufstelle zur Beratung bei einem Widerspruch. Denn Pflegeberater sollten das Widerspruchsverfahren gut kennen und können Sie dabei fachkundig unterstützen.

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Besonders aussagekräftig ist ein Gegengutachten von einem unabhängigen Pflegegutachter. Allerdings müssen Sie das Gegengutachten selbst bezahlen. Und das Wiederholungsgutachten durch einen offiziellen Gutachter vom MD bzw. von MEDICPROOF bleibt Ihnen in der Regel trotzdem nicht erspart. Ein Gegengutachten ist eigentlich nur in Fällen notwendig, wo der Pflegegrad-Bescheid sehr stark von der Pflegesituation abweicht, oder wenn Sie Klage beim Sozialgericht einreichen.

Hilfreiche Dokumente bereitstellen

Alle relevanten medizinischen Dokumente, wie etwa Arztbriefe, Atteste, Krankenhausberichte oder Medikamentenpläne sollten eigentlich schon bei der ersten Begutachtung vollständig bereitliegen und im Gutachten berücksichtigt werden.

Wenn das aber nicht der Fall war oder die Dokumente Ihrer Meinung nach nicht richtig bewertet wurden, können Sie diese nutzen, um Ihren Pflegegrad Widerspruch zu begründen. Ein Beispiel: Im Gutachten wurde die Mobilität als sehr gut bewertet, obwohl es ein Attest über eine schwere Arthritis gibt.

Neben den medizinischen Dokumenten sind aber auch persönliche Notizen zum Pflegeaufwand wichtig. Wenn Sie vor der Erstbegutachtung keine solchen Notizen gemacht haben, sollten Sie jetzt unbedingt damit anfangen.

Expertentipp

Erstellen Sie ein sogenanntes „Pflegetagebuch“ und halten Sie darin fest, an welchen Stellen in Ihrem Pflegealltag Unterstützung erforderlich ist. Ein wichtiges Kriterium für die Pflegeversicherung ist die konkrete Hilfe durch Dritte. Erfassen Sie also auch: Welche Pflegeperson erbringt die notwendige Hilfe bei einzelnen Situationen im Pflegealltag? 

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Pflegegrad Widerspruch: Bearbeitungszeit & Dauer

Normalerweise dauert es nur wenige Tage oder Wochen, bis Sie eine Antwort auf Ihren Widerspruch erhalten. Theoretisch hat die Pflegekasse aber bis zu drei Monate Zeit, um darauf zu reagieren.(3) Wenn die Pflegekasse beim Widerspruch zu dem Schluss kommt, dass von Anfang an ein höherer Pflegegrad vorgelegen hat, erhalten Sie rückwirkend die höheren Pflegeleistungen. Wenn Die Pflegekasse hingegen feststellt, dass sich die Pflegesituation in der Zwischenzeit verändert hat, gilt das nicht.

Wird die zulässige Bearbeitungsfrist von drei Monaten überschritten, können Sie eine sogenannte Untätigkeitsklage einreichen. Das ist aber nur als letztes Mittel in absoluten Ausnahmefällen erforderlich.

Pflegegrad Wiederholungsbegutachtung: Tipps zur Vorbereitung

In vielen Fällen wird in Folge eines erfolgreichen Widerspruchs eine Pflegegrad Wiederholungsbegutachtung angesetzt. Wie beim ersten Mal auch, vereinbart ein Gutachter vom MD bzw. von MEDICPROOF einen Termin mit Ihnen.

Das Wiederholungsgutachten verläuft ähnlich wie das erste Gutachten. Das heißt, es werden nicht nur die im Widerspruch genannten Punkte neu untersucht, sondern die gesamte Pflegesituation. Das Wiederholungsgutachten ist also unabhängig vom Erstgutachten.

Es kann aber sein, dass der Gutachter besonderen Klärungsbedarf bei den Punkten hat, in denen Sie dem Erstgutachten widersprochen haben. Das hängt von der individuellen Sachlage ab.

Tipps für die Wiederholungsbegutachtung:

  • Alle für die Pflege wichtigen Personen sollten teilnehmen
  • Nehmen Sie sich ausreichend Zeit für den Termin
  • Schildern Sie offen und ehrlich die Pflegesituation
  • Halten Sie alle relevanten Dokumente bereit

Erwarten Sie aber nicht, dass der Gutachter Ihnen direkt nach dem Termin mitteilt, wie das neue Gutachten ausfallen wird. Das erfahren Sie in der Regel erst in dem neuen Bescheid der Pflegekasse.

Pflegegrad Widerspruch Erfolgsaussichten

Viele Betroffene fragen sich vor einem Widerspruch, ob es überhaupt gute Chancen auf einen erfolgreichen Widerspruch gibt. Allgemein kann man sagen, dass viele Widersprüche Erfolg haben.

Doch Ihre Pflegegrad Widerspruch Erfolgsaussichten ganz von Ihrer individuellen Situation ab. Sehr gut sind die Erfolgsaussichten, wenn nur wenige Punkte zu einem höheren Pflegegrad bzw. zu Pflegegrad 1 fehlen.

Doch auch, wenn die Situation nicht ganz so eindeutig ist: Lassen Sie sich von den bürokratischen Hürden nicht abschrecken. Immerhin ist der Pflegegrad von entscheidender Bedeutung für die Finanzierung Ihrer Pflege und Betreuung.

Und aus ganz unterschiedlichen Gründen passiert es eben manchmal, dass ein Erstgutachten die wirkliche Pflegesituation nicht korrekt erfasst. In diesen Fällen ist der Pflegegrad Widerspruch der richtige Weg, um Ihre Ansprüche durchzusetzen.

Pflegegrad Widerspruch: Klage beim Sozialgericht

Wenn Ihr Widerspruch keinen Erfolg hat, bleibt noch die Möglichkeit, eine Klage beim Sozialgericht einzureichen. Die Klage selbst ist beim Sozialgericht für Sie kostenlos.

In diesen Fällen können Sie Klage beim Sozialgericht einreichen:

  • Ein Anwalt hat das Gutachten rechtssicher geprüft und Ihren Anspruch auf Leistung aus der Pflegekasse festgestellt.
  • Das Gutachten enthält Form- und Berechnungsfehler.
  • Sie haben ein unabhängiges Gutachten bei einem Pflegesachverständigen beauftragt, das zu einem anderen Ergebnis kommt.
  • Die Pflegekasse lehnt Ihren Antrag auch nach der Wiederholungsbegutachtung ab und verweigert Pflegeleistungen.

Auch wenn beim Sozialgericht für Sie keine Gerichtskosten anfallen, sollten Sie mit Kosten für einen Anwalt und einen Pflegesachverständigen rechnen. Die Anwaltskosten müssen Sie nur bezahlen, wenn Sie den Rechtsstreit verlieren.

Eine Klage ist in jedem Fall aufwändiger als der Widerspruch und dauert deutlich länger. Sie sollten diesen Weg deshalb nur in Betracht ziehen, wenn es notwendig ist und Sie gute Aussichten auf Erfolg haben. Am besten beurteilen kann das ein auf Sozialrecht spezialisierter Anwalt, der sich mit Ihrem Fall auseinandersetzt.

Häufig gestellte Fragen

Wann kann man Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einlegen?

Sie können innerhalb eines Monats nach der Zustellung des Bescheids Widerspruch einlegen. Zum Beispiel, wenn Ihnen die Entscheidung unangemessen vorkommt oder eine Höherstufung aus unbekannten Gründen abgelehnt wurde.

Die Chancen für einen erfolgreichen Widerspruch sind oft nicht schlecht. Entscheidend ist das Gutachten vom Medizinischen Dienst (bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten).

Kann man den Widerspruch allein einlegen oder lieber mit einem Anwalt?

Sie können den Widerspruch entweder allein oder mit professioneller Unterstützung einlegen. Die Chancen auf Erfolg mit der Hilfe von erfahrenen Experten sind bei guter Ausgangslage sehr hoch. Ein Anwalt ist nicht zwingend erforderlich, kann aber gerade in schwierigen Fällen helfen.

Wie bereitet man den Widerspruch bei Ablehnung eines Pflegegrads vor?

Bereiten Sie den Widerspruch in jedem Fall gründlich vor. Prüfen Sie das Gutachten vom Medizinischen Dienst (bei gesetzlich Versicherten) bzw. MEDICPROOF (bei privat Versicherten):

  • Stellen Sie sich folgende Fragen: Blieben schwerwiegende körperliche, kognitive oder geistige Einschränkungen im Gutachten unberücksichtigt? War der Pflegebedürftige bzw. waren Sie selbst am Tag der Begutachtung außergewöhnlich fit? Hat sich der Pflegebedarf seit der Begutachtung stark verändert?
  • Fordern Sie alle Arztbriefe und Atteste an, die für die Pflegesituation eine Rolle spielen.
  • Machen Sie sich Notizen zu zeitaufwändigen Pflegesituationen und konkreten Beispielen aus Ihrem Pflegealltag.
  • Nutzen Sie den kostenlosen Pflegegrad-Rechner von pflege.de. Er hilft Ihnen dabei, Ihre Pflegesituation selbst besser einschätzen zu können und gibt Ihnen eine grobe Orientierung vor, welcher Pflegegrad in Ihrem Fall zu erwarten ist.

Wie legt man Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ein?

Ein Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid der Pflegekasse muss schriftlich erfolgen. Für den Widerspruch können Sie das kostenlose Widerspruchs-Formular bei Pflegegraden von pflege.de nutzen. Sie erhalten es nach Eingabe Ihrer E-Mail-Adresse per E-Mail.

Entscheidend für den Erfolg eines Widerspruchs ist die Begründung. Diese können Sie entweder selbst formulieren oder Sie holen sich professionelle Unterstützung von Pflegeexperten. Auch ein Anwalt kann bei der Formulierung helfen.

Welche Frist gilt für den Widerspruch bei Ablehnung eines Pflegegrads?

Einen Widerspruch müssen Sie innerhalb eines Monats nach Erhalt des Ablehnungsbescheides von der Pflegekasse schriftlich einreichen. Sie sollten deshalb schnell reagieren. Ansonsten verfällt Ihr Widerspruchsrecht. Die Pflegekasse hat dann bis zu drei Monate, um auf Ihren Widerspruch einzugehen. In der Regel geht das aber deutlich schneller.

Gibt es einen Musterbrief für den Pflegegrad-Widerspruch?

Nutzen Sie das kostenlose Muster für den Pflegegrad-Widerspruch von pflege.de. Darin wird die Pflegekasse über Ihren Widerspruch informiert und gebeten, Ihnen das Gutachten zuzuschicken.

Gibt es eine Muster-Begründung für den Pflegegrad-Widerspruch?

Nein, denn die Begründung Ihres Widerspruchs hängt stark von der individuellen Situation des Versicherten ab. Falls Sie den Widerspruch allein und ohne fremde Hilfe aufsetzen möchten, sollten Sie den Ablehnungsbescheid der Pflegekasse auf folgende Punkte prüfen:

  • Persönliche Daten: Sind Name, Adresse, Geburtsdatum usw. der versicherten Person richtig aufgeführt? Sind im Gutachten alle Diagnosen, Medikamente und Hilfsmittel beschrieben, die der Versicherte nutzt?
  • Begutachtungsmodule: Wurden im Gutachten alle Module ausreichend berücksichtigt? Entspricht der angegebene Grad der Selbstständigkeit in den Begutachtungsmodulen der Realität Ihres Angehörigen?
  • Punktzahl: Wurden die Punkte aus den einzelnen Modulen richtig addiert und gewichtet?
  • Darstellung der Pflegesituation: Wurde der Betroffene im Gutachten realistisch dargestellt? Wurde er evtl. selbstständiger dargestellt als er eigentlich ist?
  • Aktenlage: Lagen zum Zeitpunkt der Erstbegutachtung sämtliche Arztbriefe, Entlassungsberichte, Diagnosen und Untersuchungsergebnisse vor, die den Unterstützungsbedarf Ihres Angehörigen attestieren? Wurden diese Dokumente vom Gutachter mitberücksichtigt?

Auf Basis dieser Darstellung können Sie eine ausführliche Begründung Ihres Widerspruchs an die Pflegekasse richten und sich mit diesen Argumenten auch auf eine eventuelle Zweitbegutachtung vorbereiten.

Kann man Widerspruch gegen das Gutachten vom MD (früher: MDK) einlegen?

Nein, zumindest aus formaler Sicht nicht. Denn die Entscheidung über Ihren Pflegegrad trifft letztlich die Pflegekasse, nicht der Medizinische Dienst oder MEDICPROOF. Sie können den Widerspruch deshalb nur gegen den Bescheid der Pflegekasse einlegen.

Das Gutachten vom Medizinischen Dienst oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) ist aber in der Regel die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse. Für die Begründung des Widerspruchs sollten Sie deshalb das entsprechende Gutachten vom MD oder MEDICPROOF anfordern. So können Sie überprüfen, ob wesentliche Punkte falsch berücksichtigt wurden.

Wie lange dauert ein Widerspruch beim MD (früher: MDK)?

Den Widerspruch gegen einen Pflegegrad-Bescheid reichen Sie bei der Pflegekasse ein, nicht beim Medizinischen Dienst. Die Pflegekasse hat nach Eingang Ihres Widerspruchs maximal drei Monate Zeit, darauf zu reagieren. In der Regel geht es aber deutlich schneller.

Wie lange hat die Pflegekasse Zeit, einen Widerspruch zu bearbeiten?

Die Pflegekasse hat maximal drei Monate Zeit für die Bearbeitung Ihres Widerspruchs. Wird diese Frist überschritten, können Sie eine Untätigkeitsklage einreichen.

Wie geht es nach dem Widerspruch gegen Ablehnung eines Pflegegrads weiter?

Nachdem Sie Ihren Widerspruch begründet und versendet haben, gibt es zwei Möglichkeiten:

  1. Die Pflegekasse prüft erneut das Pflegegutachten mit Ihrer Widerspruchs-Begründung. Sofern einzelne Module unberücksichtigt geblieben sind, Punkte falsch addiert und gewichtet wurden oder sich Streitpunkte aufgrund der neuen Informationen und Dokumente beheben lassen, wird die Pflegekasse ihren Bescheid korrigieren.
  2. Wenn die Pflegekasse Ihre Widerspruchsgründe anerkennt, aber nicht die Datengrundlage für eine Änderung des Bescheids hat, kann sie ein Wiederholungsgutachten in die Wege leiten. Dazu vereinbart ein zweiter Gutachter vom Medizinischen Dienst oder von MEDICPROOF einen Termin vor Ort mit Ihnen.

Sollte jedoch auch die zweite Begutachtung zum gleichen Ergebnis kommen, so können Sie als Versicherter immer noch Klage vor dem Sozialgericht einreichen. Oder Sie warten sechs Monate ab und stellen dann einen erneuten Antrag auf Pflegegrad.

Ist eine Rückstufung des Pflegegrads möglich, sodass man einen Pflegegrad verliert?

Eine Rückstufung ist möglich, wenn sich die Pflegesituation entscheidend verbessert. Entfällt der Pflegebedarf ganz, ist auch eine Aberkennung des Pflegegrads möglich. Dafür muss allerdings die Pflegekasse nachweisen, dass sich die Situation entsprechend verbessert hat.

Das heißt, ein Gutachter vom Medizinischen Dienst (bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) muss ein entsprechendes Gutachten anfertigen. In jedem Fall haben Sie das Recht auf eine Stellungnahme, bevor ein Pflegegrad reduziert oder aberkannt wird.(4)

Pflegegrad abgelehnt - wann kann man ihn neu beantragen?

Wenn Sie überzeugt sind, dass Ihnen ein Pflegegrad zusteht, lautet die Antwort: Sie können sofort etwas unternehmen. Und zwar nicht den Pflegegrad neu beantragen, sondern Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Dafür haben Sie einen Monat Zeit ab der Zustellung des Bescheids. Wenn die Frist bereits verstrichen ist, können Sie nach 6 Monaten einen neuen Antrag auf Pflegegrad stellen.

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Erstelldatum: 6102.21.9|Zuletzt geändert: 2202.11.82
(1)
Bundesgesundheitsministerium (o. J.): Erledigung der Anträge auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit
https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Statistiken/Pflegeversicherung/Antragsstatistik/2020_Erledigung-der-Antraege.xlsx (letzter Abruf am 11.11.2022)
(2)
Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz, § 84 Abs. 1 Satz Sozialgerichtsgesetz (SGG)
https://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__84.html (letzter Abruf am 11.11.2022)
(3)
Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz, § 88 Abs. 2 Satz Sozialgerichtsgesetz (SGG)
https://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__88.html (letzter Abruf am 11.11.2022)
(4)
Verbraucherzentrale Rheinland-Pfalz e. V. (2019): Wann kann der Pflegegrad reduziert werden?
https://www.verbraucherzentrale-rlp.de/pressemeldungen/gesundheit-pflege/wann-kann-der-pflegegrad-reduziert-werden-37819 (letzter Abruf am 11.11.2022)
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Pflegeleistungen: Der große Überblick
Interview

„Wer gegen die Ablehnung eines Pflegegrads angeht, hat gute Aussichten auf Erfolg“

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Michael Klatt
Im Interview
Michael Klatt
Rechtsanwalt

Michael Klatt ist Rechts- und Fachanwalt in Oldenburg mit den Schwerpunkten Familienrecht, Sozialrecht, Medizinrecht, Seniorenrecht, Elternunterhalt und Sozialversicherungsrecht. Zudem ist er als Dozent bei der Anwaltsausbildung tätig, Autor und Herausgeber von Fachliteratur sowie Mitglied im Ausschuss ‚Gesetzgebung‘ der Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht.

Michael Klatt berät als Fachanwalt für Sozialrecht vielfach Menschen, deren Pflegegrad abgelehnt wurde. Im Interview erzählt er, woran Pflegegrad-Anträge häufig scheitern, wie man sich auf eine Begutachtung richtig vorbereitet und was beim Einlegen des Widerspruchs wichtig ist, damit Betroffene schließlich doch noch einen Pflegegrad erhalten.

Herr Klatt, wie viele Anträge auf einen Pflegegrad werden Ihrer Einschätzung nach abgelehnt und wie viele Betroffene legen gegen diese Ablehnung Widerspruch ein?

Ich schätze, dass etwa ein Drittel der Anträge auf einen Pflegegrad abgelehnt werden. Von diesen Betroffenen widerspricht wiederum ca. ein Drittel der Entscheidung der Pflegekasse. Vielen Antragstellern ist einfach gar nicht bewusst, dass sie dem Bescheid der Pflegekasse widersprechen können. Sie nehmen eine Ablehnung als unanfechtbar hin.

In welchen Fällen raten Sie Betroffenen und deren Angehörigen dazu, Widerspruch gegen die Ablehnung eines Pflegegrads einzulegen?

Wir raten nach einem Ablehnungsbescheid grundsätzlich dazu, erst einmal formal Widerspruch einzulegen – unabhängig vom Einzelfall. Dafür haben die Antragsteller einen Monat Zeit – und zwar ab dem Datum, an dem der Ablehnungsbescheid der Pflegekasse zugestellt wurde. Es reicht ein formloses Schreiben aus, in dem man mitteilt, dass man mit der Ablehnung nicht einverstanden ist. Der Widerspruch ist wichtig, um zunächst einmal Zeit zu gewinnen und in Ruhe prüfen zu können, ob der Gutachter von MDK oder MEDICPROOF alle Einschränkungen des Betroffenen berücksichtigt und die Situation des Antragstellers richtig erfasst hat.

Widerspruch einlegen sollte man grundsätzlich, um Zeit zu gewinnen.
Michael Klatt

Muss der Ablehnungsbescheid der Pflegekasse gewissen Anforderungen genügen?

Nein, der Ablehnungsbescheid der Pflegekasse kann auch ein Schreiben mit zwei bis drei Sätzen sein, in dem lediglich die Ablehnung mitgeteilt wird. Eine Begründung braucht es auch nicht. Das MDK- oder MEDICPROOF-Gutachten muss auch nicht beiliegen.

Wie können die Betroffenen und Angehörige nach einer Ablehnung prüfen, ob der MDK-Gutachter die Situation des Pflegebedürftigen richtig erfasst hat?

Die Familien sollten das Gutachten von MDK oder MEDICPROOF anfordern, sofern sie es nicht zusammen mit dem Ablehnungsbescheid der Pflegekasse erhalten haben. Dann können sie Schritt für Schritt abgleichen: Hat der Gutachter alles so aufgenommen, wie sie es geschildert haben? Hat der Gutachter das Ausmaß des Hilfsbedarfs bei einer bestimmten Tätigkeit – z. B. beim Anziehen – richtig eingeschätzt? Oder ist etwas gänzlich vergessen worden? Häufig sind die Betroffenen und Angehörigen während des Termins nämlich gestresst und vergessen, wichtige Dinge zu erwähnen.

Viele Antragsteller sind überfordert, wenn es darum geht, das Gutachten zu überprüfen. Was raten Sie in solchen Fällen zu tun?

Häufig lassen Pflegebedürftige und Angehörige die Monats-Frist verstreichen, weil sie durch ihren stressigen Alltag neben Pflege und Beruf wenig Zeit und Kraft haben, sich dieser Aufgabe zu widmen. Ich rate deshalb dazu, frühzeitig einen Anwalt hinzuzuziehen. Denn ein Anwalt kann auch kurz vor Ablauf der Frist noch Widerspruch für die Antragsteller einlegen. Die Betroffenen oder Angehörigen können die nötigen Unterlagen – Ablehnungsbescheid sowie verfügbare ärztliche Unterlagen, Reha-Entlassungsbericht und weitere verfügbare Befunde – einfach an den Anwalt faxen oder mailen. Dieser schickt dann den Widerspruch ebenfalls per Fax an die Pflegekasse. Wenn so wieder etwas Zeit gewonnen wurde, kann man sich ausführlich austauschen und die nächsten Schritte gemeinsam planen.

Info
Vorbereitung auf die Begutachtung durch den MDK / MEDICPROOF – das rät Fachanwalt Michael Klatt:

Innerhalb der ein bis zwei Stunden der Begutachtung ist es für die Betroffenen schwierig, alle Situationen abzurufen, in denen Hilfebedarf besteht. Deshalb ist es wichtig, schon vor dem Termin ganz in Ruhe alle Aspekte der Pflege zu erfassen.

  • Beobachten Sie den Pflegebedürftigen über einen Zeitraum von 10 bis 14 Tagen bei seinem Pflegealltag und notieren Sie alle Situationen, bei denen Hilfsbedarf besteht.
  • Notieren Sie, welche Hilfsmittel, etwa Rollator oder Windeln, genutzt werden.
  • Sammeln Sie ärztliche Unterlagen.
  • Übernehmen Sie die Initiative bei dem Gespräch mit dem Gutachter des MDK oder MEDICPROOF und stellen Sie die Pflegesituation bei Ihnen zu Hause dar. Beschreiben Sie gezielt besonders aufwendige Pflegesituationen. Wenn Sie die Gesprächsführung nur dem Gutachter überlassen, fragt dieser möglicherweise an Ihrer speziellen Problemsituation vorbei.
  • Geben Sie sie dem Gutachter eine Zusammenfassung Ihrer Notizen mit.
mehr

Gibt es Situationen im Pflegealltag von Antragstellern, die von den Gutachtern häufig anders eingestuft werden als von den Betroffenen selbst? Wo also ein Ansatzpunkt für Sie als Fachanwalt besteht, Widerspruch einzulegen?

Ja, diese Situationen gibt es. Und zwar werden Pflegesituationen, in denen der Betroffene teilweise noch Dinge selbstständig erledigt, teilweise aber auch auf Hilfe angewiesen ist, von den Gutachtern häufig zum Nachteil der Betroffenen bewertet. Wenn also ein Pflegebedürftiger bestimmte Körperbereiche noch selbst waschen kann, andere jedoch nicht, wird er oft als selbstständiger eingestuft als er eigentlich ist. Das kann dann der entscheidende Aspekt sein, der die Anerkennung eines höheren Pflegegrades verhindert.

Wenn ich Sie richtig verstanden habe, kann man also „Fehler“ bei der Begutachtung als Ursache für eine Ablehnung ausmachen?

Ja, genau. Die Gutachten von MDK und MEDICPROOF sind sehr häufig fehlerhaft, und zwar aus zwei Gründen: Die Betroffenen vergessen während der Begutachtung häufig die Abläufe zu erwähnen, die nicht mehrfach täglich vollzogen werden. Daraus resultiert dann eine unvollständige Darstellung der Pflegesituation.
Der zweite Faktor liegt in der Person des Gutachters. Es gibt Gutachter, die nur ihren standardisierten Fragenkatalog abarbeiten und den Betroffenen wenig Raum geben, ihre Sicht der Dinge darzulegen. So können wichtige Information unerwähnt bleiben. Das ist ein weiterer häufiger Grund für ein unzureichendes Gutachten.

Ist die Frist für den Widerspruch abgelaufen, kann ein Anwalt noch bis zu vier Jahre später eine erneute Prüfung veranlassen.
Michael Klatt

Ist es für einen Antragsteller auch nach Ablauf der Widerspruchs-Frist sinnvoll, einen Anwalt einzuschalten?

Die Antwort ist ganz klar: Ja. Antragsteller sollten wissen, dass ein Anwalt auch dann noch die erneute Prüfung eines Falls erreichen kann, wenn die Frist für den Widerspruch bereits lange abgelaufen ist.
Das Sozialgesetz (§44, SGB X) sieht vor, dass auch bestandskräftig gewordene Entscheidungen der Pflegekasse noch überprüft werden können – und zwar rückwirkend bis zu vier Jahre. Diese Regelung kennen meist nur die Fachanwälte für Sozialrecht, denn es gibt sie so nur im Sozialrecht. Um sie anzuwenden, braucht es keine besondere Begründung. Der Anwalt muss also nicht etwa anführen, warum der Antragsteller den Widerspruch innerhalb der Frist versäumt hat – das spielt keine Rolle. Es reicht die Vermutung aus, dass eine Ablehnung, die beispielsweise vor 12 Monaten gültig geworden ist, falsch war. Dann ist die Pflegekasse dazu verpflichtet, den Fall des Betroffenen wiederaufzunehmen und noch einmal neu zu prüfen.

Was kann ein Anhaltspunkt dafür sein, dass ein Bescheid der Pflegekasse falsch war und eine erneute Prüfung und rückwirkende Zahlungen möglich sind?

Wenn etwa bei einer Begutachtung nicht alles geprüft wurde, was für eine Entscheidung über einen Pflegegrad relevant ist. Es kommt häufig vor, dass Antragsteller aus Scham ihre Bedürftigkeit nicht vollständig offenlegen – bei Männern sind diese Hemmungen übrigens deutlich ausgeprägter. Wenn also ein Betroffener zum Anwalt für Sozialrecht kommt und erzählt, dass er bei einer schon weiter zurückliegenden Begutachtung durch den MDK oder MEDICPROOF seine Inkontinenz nicht erwähnt hat, dann ist das daraus resultierend Gutachten wahrscheinlich falsch. Dann gilt es nachzuweisen, dass schon damals eine Inkontinenz vorlag – etwa durch die Bestätigung eines Arztes. Dann muss dieser Fall neu geprüft werden, auch wenn die Begutachtung schon 12 Monate zurückliegt. Und ggf. muss die Pflegekasse für diesen Zeitraum auch nachzahlen. Unter Berufung auf diese Norm können wir Anwälte sehr häufig erfolgreich eine erneute Prüfung und Nachzahlungen veranlassen – bei Pflegegraden, bei Rentenverfahren oder bei Schwerbehinderungen. Also immer dann, wenn die Antragsteller die Monatsfrist zum Einlegen der Rechtsmittel versäumt haben.

Ok, Sie als Anwalt legen dann für den Betroffenen Widerspruch gegen die Ablehnung eines Pflegegrads ein. Wie geht es danach weiter?

Nachdem der Anwalt Widerspruch eingelegt hat, fordert er die gesamte Pflegeakte des Mandanten von der Pflegekasse an – also das, was der Mitarbeiter der Pflegekasse als Grundlage für seine Entscheidung vorliegen hatte. Dann prüft er, ob diese Informationen mit dem tatsächlichen Pflegebedarf übereinstimmen. Wenn er Fehler findet, fasst er diese in einem Schreiben an die Pflegekasse zusammen und begründet damit den Widerspruch. Der MDK / MEDICPROOF bewertet dann den Pflegefall unter Berücksichtigung der neuen Informationen noch einmal neu. Ergebnis kann die Anerkennung eines Pflegegrades sein. In den meisten Fällen erhält der Antragsteller jedoch den sog. Widerspruchsbescheid, also die Ablehnung des Widerspruchs. Diese erneute Ablehnung kann man dann innerhalb eines Monats mit einer Klage vor dem zuständigen Sozialgericht anfechten.

Rund die Hälfte der abgelehnten Pflegegradanträge landet schließlich vor Gericht.
Michael Klatt

In wie vielen Fällen ist ein Widerspruch erfolgreich und wie viele Antragsteller ziehen vor Gericht?

Ich würde sagen, in etwa einem Viertel der Fälle erhalten die Antragsteller nach einem Widerspruch doch noch einen Pflegegrad. Bei einem weiteren Viertel der Fälle entscheiden sich die Betroffenen nach einer Ablehnung des Widerspruchs zu warten, bis sich ihre Hilfsbedürftigkeit bzw. Pflegebedürftigkeit verstärkt und sich ihre Chancen auf einen Pflegegrad verbessern. Dann stellen sie erneut einen Antrag auf einen Pflegegerad. Und rund die Hälfte der Fälle geht ins Klageverfahren.

Welche Aufgaben kommen auf die Pflegebedürftigen bzw. deren Angehörige zu, wenn Sie einen Anwalt einschalten und es eventuell zur Klage kommt?

Wenn Betroffene oder Angehörige einen Anwalt einschalten, geben sie das Verfahren in dessen Hände – und werden damit häufig sehr entlastet. Sie können den Fokus dann wieder auf die Pflege legen. Natürlich haben die Anwälte einige Rückfragen, aber das lässt sich meist telefonisch oder per Mail klären.

Wie lange kann ein Verfahren dauern, wenn ein Pflegegrad-Antragsteller Widerspruch gegen die Ablehnung einlegt?

Die Pflegekasse ist verpflichtet, innerhalb von drei Monaten über den Widerspruch zu entscheiden. Genehmigt die Pflegekasse den Pflegegrad nach dem Widerspruch, ist der Zeitraum also sehr überschaubar. Wenn es allerdings zu einem Verfahren kommt, ist die Dauer stark vom jeweiligen Sozialgericht abhängig. Die Pflegebedürftigen und Angehörigen sollten sich jedoch auf eine Dauer von mindestens 12 Monaten einstellen, im Durchschnitt sind es ca. 18 Monate.

Die Verfahren vor einem Sozialgericht sind gerichtskostenfrei, der Antragseller muss nur seinen Anwalt bezahlen. Bei erfolgreichem Verfahren werden ihm aber auch diese Kosten von der Pflegekasse erstattet.
Michael Klatt

Mit welchen Kosten muss ein Betroffener rechnen, der sich entscheidet, mit Hilfe eines Anwalts gegen die Ablehnung eines Pflegegrads anzugehen?

Bei den Widersprüchen gibt es sog. Rahmengebühren für den Anwalt, die bei rund 400 Euro brutto liegen. Bei umfassenden Verfahren kann das aber auch mehr werden. Diese Anwaltskosten werden von einer Rechtsschutzversicherung in der Regel noch nicht übernommen. Kommt es zu einem Klageverfahren, übernimmt die Rechtsschutzversicherung jedoch die Kosten. Doch auf für Menschen, die keine solche Versicherung haben, bleiben die Kosten überschaubar: Die Verfahren vor dem Sozialgericht sind gerichtskostenfrei. Die Behörden vertreten sich dabei selbst, haben also keine Anwälte. Ein Kläger muss nur die eigenen Anwaltskosten übernehmen. Wenn ein Verfahren für den Kläger erfolgreich lief und er seine Ansprüche durchsetzen konnte, muss die zuständige Pflegekasse auch die Anwaltskosten nach § 63 SGB X tragen.

In wie vielen Fällen legen Sie erfolgreich Widerspruch ein, so dass die Betroffenen doch noch einen Pflegegrad erhalten?

Die Erfolgsquote ist sehr gut. Ich möchte mich nicht aus dem Fenster lehnen und von 100 Prozent sprechen, meine Anwaltskanzlei ist jedoch in weit über 50 Prozent der Fälle erfolgreich.

Wir gucken aber auch genau hin, ob die einzelnen Fälle gute Erfolgssausichten haben oder nicht. Häufig ist es tatsächlich so, dass für die Bewilligung eines Pflegegrades oder Höherstufung nur wenig fehlte, aber dennoch ein Ablehnungsbescheid eingegangen ist. Dann ist das eine gute Grundlage, um dagegen anzugehen – und schließlich den Pflegegrad zu erhalten.

Vielen Dank für die interessanten Einblicke und das Gespräch!

Erstelldatum: 7102.80.7|Zuletzt geändert: 9102.50.82
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