Widerspruch bei Ablehnung eines Pflegegrads

Michael Klatt, Rechtsanwalt

Michael Klatt ist Rechts- und Fachanwalt in Oldenburg mit den Schwerpunkten Familienrecht, Sozialrecht, Medizinrecht, Seniorenrecht, Elternunterhalt und Sozialversicherungsrecht. Zudem ist er als Dozent bei der Anwaltsausbildung tätig, Autor und Herausgeber von Fachliteratur sowie Mitglied im Ausschuss 'Gesetzgebung' der Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht.

Michael Klatt berät als Fachanwalt für Sozialrecht vielfach Menschen, deren Pflegegrad abgelehnt wurde. Im Interview erzählt er, woran Pflegegrad-Anträge häufig scheitern, wie man sich auf eine Begutachtung richtig vorbereitet und was beim Einlegen des Widerspruchs wichtig ist, damit Betroffene schließlich doch noch einen Pflegegrad erhalten.

Herr Klatt, wie viele Anträge auf einen Pflegegrad werden Ihrer Einschätzung nach abgelehnt und wie viele Betroffene legen gegen diese Ablehnung Widerspruch ein?

Ich schätze, dass etwa ein Drittel der Anträge auf einen Pflegegrad abgelehnt werden. Von diesen Betroffenen widerspricht wiederum ca. ein Drittel der Entscheidung der Pflegekasse. Vielen Antragstellern ist einfach gar nicht bewusst, dass sie dem Bescheid der Pflegekasse widersprechen können. Sie nehmen eine Ablehnung als unanfechtbar hin.

In welchen Fällen raten Sie Betroffenen und deren Angehörigen dazu, Widerspruch gegen die Ablehnung eines Pflegegrads einzulegen?

Wir raten nach einem Ablehnungsbescheid grundsätzlich dazu, erst einmal formal Widerspruch einzulegen – unabhängig vom Einzelfall. Dafür haben die Antragsteller einen Monat Zeit – und zwar ab dem Datum, an dem der Ablehnungsbescheid der Pflegekasse zugestellt wurde. Es reicht ein formloses Schreiben aus, in dem man mitteilt, dass man mit der Ablehnung nicht einverstanden ist. Der Widerspruch ist wichtig, um zunächst einmal Zeit zu gewinnen und in Ruhe prüfen zu können, ob der Gutachter von MDK oder MEDICPROOF alle Einschränkungen des Betroffenen berücksichtigt und die Situation des Antragstellers richtig erfasst hat.

Muss der Ablehnungsbescheid der Pflegekasse gewissen Anforderungen genügen?

Nein, der Ablehnungsbescheid der Pflegekasse kann auch ein Schreiben mit zwei bis drei Sätzen sein, in dem lediglich die Ablehnung mitgeteilt wird. Eine Begründung braucht es auch nicht. Das MDK- oder MEDICPROOF-Gutachten muss auch nicht beiliegen.

Wie können die Betroffenen und Angehörige nach einer Ablehnung prüfen, ob der MDK-Gutachter die Situation des Pflegebedürftigen richtig erfasst hat?

Die Familien sollten das Gutachten von MDK oder MEDICPROOF anfordern, sofern sie es nicht zusammen mit dem Ablehnungsbescheid der Pflegekasse erhalten haben. Dann können sie Schritt für Schritt abgleichen: Hat der Gutachter alles so aufgenommen, wie sie es geschildert haben? Hat der Gutachter das Ausmaß des Hilfsbedarfs bei einer bestimmten Tätigkeit – z. B. beim Anziehen – richtig eingeschätzt? Oder ist etwas gänzlich vergessen worden? Häufig sind die Betroffenen und Angehörigen während des Termins nämlich gestresst und vergessen, wichtige Dinge zu erwähnen.

Viele Antragsteller sind überfordert, wenn es darum geht, das Gutachten zu überprüfen. Was raten Sie in solchen Fällen zu tun?

Häufig lassen Pflegebedürftige und Angehörige die Monats-Frist verstreichen, weil sie durch ihren stressigen Alltag neben Pflege und Beruf wenig Zeit und Kraft haben, sich dieser Aufgabe zu widmen. Ich rate deshalb dazu, frühzeitig einen Anwalt hinzuzuziehen. Denn ein Anwalt kann auch kurz vor Ablauf der Frist noch Widerspruch für die Antragsteller einlegen. Die Betroffenen oder Angehörigen können die nötigen Unterlagen – Ablehnungsbescheid sowie verfügbare ärztliche Unterlagen, Reha-Entlassungsbericht und weitere verfügbare Befunde – einfach an den Anwalt faxen oder mailen. Dieser schickt dann den Widerspruch ebenfalls per Fax an die Pflegekasse. Wenn so wieder etwas Zeit gewonnen wurde, kann man sich ausführlich austauschen und die nächsten Schritte gemeinsam planen.

Gibt es Situationen im Pflegealltag von Antragstellern, die von den Gutachtern häufig anders eingestuft werden als von den Betroffenen selbst? Wo also ein Ansatzpunkt für Sie als Fachanwalt besteht, Widerspruch einzulegen?

Ja, diese Situationen gibt es. Und zwar werden Pflegesituationen, in denen der Betroffene teilweise noch Dinge selbstständig erledigt, teilweise aber auch auf Hilfe angewiesen ist, von den Gutachtern häufig zum Nachteil der Betroffenen bewertet. Wenn also ein Pflegebedürftiger bestimmte Körperbereiche noch selbst waschen kann, andere jedoch nicht, wird er oft als selbstständiger eingestuft als er eigentlich ist. Das kann dann der entscheidende Aspekt sein, der die Anerkennung eines höheren Pflegegrades verhindert.

Wenn ich Sie richtig verstanden habe, kann man also „Fehler“ bei der Begutachtung als Ursache für eine Ablehnung ausmachen?

Ja, genau. Die Gutachten von MDK und MEDICPROOF sind sehr häufig fehlerhaft, und zwar aus zwei Gründen: Die Betroffenen vergessen während der Begutachtung häufig die Abläufe zu erwähnen, die nicht mehrfach täglich vollzogen werden. Daraus resultiert dann eine unvollständige Darstellung der Pflegesituation.
Der zweite Faktor liegt in der Person des Gutachters. Es gibt Gutachter, die nur ihren standardisierten Fragenkatalog abarbeiten und den Betroffenen wenig Raum geben, ihre Sicht der Dinge darzulegen. So können wichtige Information unerwähnt bleiben. Das ist ein weiterer häufiger Grund für ein unzureichendes Gutachten.

Ist es für einen Antragsteller auch nach Ablauf der Widerspruchs-Frist sinnvoll, einen Anwalt einzuschalten?

Die Antwort ist ganz klar: Ja. Antragsteller sollten wissen, dass ein Anwalt auch dann noch die erneute Prüfung eines Falls erreichen kann, wenn die Frist für den Widerspruch bereits lange abgelaufen ist.
Das Sozialgesetz (§44, SGB X) sieht vor, dass auch bestandskräftig gewordene Entscheidungen der Pflegekasse noch überprüft werden können – und zwar rückwirkend bis zu vier Jahre. Diese Regelung kennen meist nur die Fachanwälte für Sozialrecht, denn es gibt sie so nur im Sozialrecht. Um sie anzuwenden, braucht es keine besondere Begründung. Der Anwalt muss also nicht etwa anführen, warum der Antragsteller den Widerspruch innerhalb der Frist versäumt hat – das spielt keine Rolle. Es reicht die Vermutung aus, dass eine Ablehnung, die beispielsweise vor 12 Monaten gültig geworden ist, falsch war. Dann ist die Pflegekasse dazu verpflichtet, den Fall des Betroffenen wiederaufzunehmen und noch einmal neu zu prüfen.

Was kann ein Anhaltspunkt dafür sein, dass ein Bescheid der Pflegekasse falsch war und eine erneute Prüfung und rückwirkende Zahlungen möglich sind?

Wenn etwa bei einer Begutachtung nicht alles geprüft wurde, was für eine Entscheidung über einen Pflegegrad relevant ist. Es kommt häufig vor, dass Antragsteller aus Scham ihre Bedürftigkeit nicht vollständig offenlegen – bei Männern sind diese Hemmungen übrigens deutlich ausgeprägter. Wenn also ein Betroffener zum Anwalt für Sozialrecht kommt und erzählt, dass er bei einer schon weiter zurückliegenden Begutachtung durch den MDK oder MEDICPROOF seine Inkontinenz nicht erwähnt hat, dann ist das daraus resultierend Gutachten wahrscheinlich falsch. Dann gilt es nachzuweisen, dass schon damals eine Inkontinenz vorlag – etwa durch die Bestätigung eines Arztes. Dann muss dieser Fall neu geprüft werden, auch wenn die Begutachtung schon 12 Monate zurückliegt. Und ggf. muss die Pflegekasse für diesen Zeitraum auch nachzahlen. Unter Berufung auf diese Norm können wir Anwälte sehr häufig erfolgreich eine erneute Prüfung und Nachzahlungen veranlassen – bei Pflegegraden, bei Rentenverfahren oder bei Schwerbehinderungen. Also immer dann, wenn die Antragsteller die Monatsfrist zum Einlegen der Rechtsmittel versäumt haben.

Ok, Sie als Anwalt legen dann für den Betroffenen Widerspruch gegen die Ablehnung eines Pflegegrads ein. Wie geht es danach weiter?

Nachdem der Anwalt Widerspruch eingelegt hat, fordert er die gesamte Pflegeakte des Mandanten von der Pflegekasse an – also das, was der Mitarbeiter der Pflegekasse als Grundlage für seine Entscheidung vorliegen hatte. Dann prüft er, ob diese Informationen mit dem tatsächlichen Pflegebedarf übereinstimmen. Wenn er Fehler findet, fasst er diese in einem Schreiben an die Pflegekasse zusammen und begründet damit den Widerspruch. Der MDK / MEDICPROOF bewertet dann den Pflegefall unter Berücksichtigung der neuen Informationen noch einmal neu. Ergebnis kann die Anerkennung eines Pflegegrades sein. In den meisten Fällen erhält der Antragsteller jedoch den sog. Widerspruchsbescheid, also die Ablehnung des Widerspruchs. Diese erneute Ablehnung kann man dann innerhalb eines Monats mit einer Klage vor dem zuständigen Sozialgericht anfechten.

In wie vielen Fällen ist ein Widerspruch erfolgreich und wie viele Antragsteller ziehen vor Gericht?

Ich würde sagen, in etwa einem Viertel der Fälle erhalten die Antragsteller nach einem Widerspruch doch noch einen Pflegegrad. Bei einem weiteren Viertel der Fälle entscheiden sich die Betroffenen nach einer Ablehnung des Widerspruchs zu warten, bis sich ihre Hilfsbedürftigkeit bzw. Pflegebedürftigkeit verstärkt und sich ihre Chancen auf einen Pflegegrad verbessern. Dann stellen sie erneut einen Antrag auf einen Pflegegerad. Und rund die Hälfte der Fälle geht ins Klageverfahren.

Welche Aufgaben kommen auf die Pflegebedürftigen bzw. deren Angehörige zu, wenn Sie einen Anwalt einschalten und es eventuell zur Klage kommt?

Wenn Betroffene oder Angehörige einen Anwalt einschalten, geben sie das Verfahren in dessen Hände – und werden damit häufig sehr entlastet. Sie können den Fokus dann wieder auf die Pflege legen. Natürlich haben die Anwälte einige Rückfragen, aber das lässt sich meist telefonisch oder per Mail klären.

Wie lange kann ein Verfahren dauern, wenn ein Pflegegrad-Antragsteller Widerspruch gegen die Ablehnung einlegt?

Die Pflegekasse ist verpflichtet, innerhalb von drei Monaten über den Widerspruch zu entscheiden. Genehmigt die Pflegekasse den Pflegegrad nach dem Widerspruch, ist der Zeitraum also sehr überschaubar. Wenn es allerdings zu einem Verfahren kommt, ist die Dauer stark vom jeweiligen Sozialgericht abhängig. Die Pflegebedürftigen und Angehörigen sollten sich jedoch auf eine Dauer von mindestens 12 Monaten einstellen, im Durchschnitt sind es ca. 18 Monate.

Mit welchen Kosten muss ein Betroffener rechnen, der sich entscheidet, mit Hilfe eines Anwalts gegen die Ablehnung eines Pflegegrads anzugehen?

Bei den Widersprüchen gibt es sog. Rahmengebühren für den Anwalt, die bei rund 400 Euro brutto liegen. Bei umfassenden Verfahren kann das aber auch mehr werden. Diese Anwaltskosten werden von einer Rechtsschutzversicherung in der Regel noch nicht übernommen. Kommt es zu einem Klageverfahren, übernimmt die Rechtsschutzversicherung jedoch die Kosten. Doch auf für Menschen, die keine solche Versicherung haben, bleiben die Kosten überschaubar: Die Verfahren vor dem Sozialgericht sind gerichtskostenfrei. Die Behörden vertreten sich dabei selbst, haben also keine Anwälte. Ein Kläger muss nur die eigenen Anwaltskosten übernehmen. Wenn ein Verfahren für den Kläger erfolgreich lief und er seine Ansprüche durchsetzen konnte, muss die zuständige Pflegekasse auch die Anwaltskosten nach § 63 SGB X tragen.

In wie vielen Fällen legen Sie erfolgreich Widerspruch ein, so dass die Betroffenen doch noch einen Pflegegrad erhalten?

Die Erfolgsquote ist sehr gut. Ich möchte mich nicht aus dem Fenster lehnen und von 100 Prozent sprechen, meine Anwaltskanzlei ist jedoch in weit über 50 Prozent der Fälle erfolgreich.

Wir gucken aber auch genau hin, ob die einzelnen Fälle gute Erfolgssausichten haben oder nicht. Häufig ist es tatsächlich so, dass für die Bewilligung eines Pflegegrades oder Höherstufung nur wenig fehlte, aber dennoch ein Ablehnungsbescheid eingegangen ist. Dann ist das eine gute Grundlage, um dagegen anzugehen – und schließlich den Pflegegrad zu erhalten.

Vielen Dank für die interessanten Einblicke und das Gespräch!