Widerspruch Pflegegrad: Das richtige Vorgehen nach einer Ablehnung

Pflegegrad Widerspruch

Fast jeder dritte Antrag auf Pflegegrad wird zunächst abgelehnt – ein schwerer Schlag für Antragsteller bzw. deren pflegende Angehörige. Sie müssen eine Ablehnung aber nicht einfach hinnehmen, sondern können Widerspruch gegen den Entscheid der Pflegekasse einlegen.

Wichtig dabei ist, dass Sie schnell reagieren und eine Frist von vier Wochen einhalten. pflege.de informiert Sie über Vorgehen, Bearbeitungszeiten und Musterbriefe beim Widerspruch gegen einen Pflegegrad.

Inhaltsverzeichnis

Ihre Hilfe beim Pflegegrad-Widerspruch
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Widerspruch Pflegegrad: So gehen Sie vor

Sobald die Ablehnung der Pflegeversicherung vor Ihnen liegt, sollten Sie Ihre nächsten Schritte planen. Entscheiden Sie sich dafür, einen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einzulegen, so müssen Sie schnell handeln. Ein Widerspruch ist nur innerhalb von vier Wochen möglich (s. Quelle 1).

Info

Wann ist ein Bescheid unzulässig?

Jeder Bescheid der Pflegeversicherung muss formale Anforderungen erfüllen. In diesen Fällen können Sie sofort Widerspruch einlegen:

  • Im Schreiben fehlen Rechtsgrundlage und Rechtsbehelfsbelehrung.
  • Der Bescheid trägt weder Originalunterschrift noch den Hinweis, dass es sich um einen maschinell erstellten Massenbescheid handelt.
  • Es ist kein Absender vermerkt.
  • Die Ablehnung ist unbegründet und es fehlt das Gutachten. 
  • Laut Zugangsdatum hat die Pflegekasse die zulässige Bearbeitungszeit von maximal 25 Werktagen überschritten.

Pflegegrad abgelehnt? In 5 Schritten zum Widerspruch

1. Prüfen Sie das Gutachten genau

Die Grundlage für die Anerkennung eines Pflegegrades ist das Gutachten eines Experten des MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder von MEDICPROOF (bei privat Versicherten). Diese Einschätzung im Rahmen der Pflegebegutachtung ist immer eine Momentaufnahme – mehr nicht.

Schauen Sie deshalb genau ins Gutachten, wenn der erhoffte Pflegegrad abgelehnt wurde:

  • War der Pflegebedürftige bzw. waren Sie selbst am Tag der Begutachtung außergewöhnlich fit?
  • Entsprach der momentane Zustand dem des realen Pflegealltags?
  • Wurden alle Sachverhalte korrekt erfasst?
  • Fehlt evtl. ein Hilfsbedarf?

Gehen Sie systematisch vor und bedenken Sie jede Pflegesituation. Notieren Sie sich alles, was Ihnen dazu einfällt, als Grundlage für Ihre spätere Begründung im Widerspruch. 

Wichtig: Sollte die Pflegeversicherung das Gutachten nicht zusammen mit dem Bescheid an Sie geschickt haben, so fordern Sie es unverzüglich bei der Pflegeversicherung an.

2. Pflegegrad widersprechen mithilfe Dritter

Sprechen Sie als Angehöriger mit Pflegeberatern oder den Pflegefachkräften des ambulanten Dienstes über die Entscheidung im Gutachten. Oder lassen Sie sich von einem Pflegestützpunkt beraten. Holen Sie sich auch Tipps von Menschen, die das Verfahren bereits durchlaufen haben und überlegen Sie sich die Optionen, die der Antragsteller oder Sie selbst haben.

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3. Widerspruch nur durch den Versicherten bzw. Bevollmächtigten 

Den Widerspruch gegen den Pflegegrad kann nicht jeder schreiben. Dazu berechtigt sind lediglich der Versicherte selbst, sein Bevollmächtigter, eine Pflegeperson (bei ambulanter Pflege) sowie der gesetzlich bestellte Betreuer des Versicherten.

4. Verfassen Sie den Widerspruch schriftlich

Schicken Sie den Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein oder als Fax (Sendebericht sicher verwahren!) an die Pflegeversicherung. Alternativ ist auch der persönliche Gang zur Geschäftsstelle der Pflegeversicherung eine Option. Lassen Sie sich in diesem Fall die Abgabe des Widerspruchs quittieren.

5. Widerspruch gegen den Pflegegrad gründlich vorbereiten

Fordern Sie alle medizinischen Dokumente wie Arztbriefe, Atteste und Entlassungsberichte bei Ärzten und Kliniken an, die zum Zeitpunkt der ersten Begutachtung noch nicht vorlagen. Sammeln Sie diese Dokumente, bis zur zweiten Pflegebegutachtung, damit Sie den Anspruch auf Pflegegrad vielleicht doch noch durchsetzen können.

Zusatz-Tipp: Nutzen Sie spätestens jetzt den Pflegegradrechner von pflege.de, um das Maß der Selbstständigkeit zu überprüfen. Das Ergebnisprotokoll erhalten Sie per E-Mail.

Machen Sie sich darin Anmerkungen zu speziellen Pflegesituationen und dokumentieren Sie konkrete Beispiele aus dem Pflegealltag. Dies und ein zusätzliches Pflegetagebuch können Ihnen helfen, den Pflegebedarf beim Gutachter mit Nachdruck zu beweisen.

Widerspruch Pflegegrad: Fachliche Begründung formulieren

In Ihrem ersten Widerspruch, den Sie innerhalb von vier Wochen bei der Pflegeversicherung einreichen, müssen Sie zunächst keine Begründung anbringen. Es genügt eine Mitteilung, dass Sie dem Entscheid widersprechen. So gewinnen Sie Zeit und können sich mit mehr Ruhe eine Begründung formulieren und diese nachzureichen.

Begründung Widerspruch: Darauf sollten Sie achten

  • Wurde der Grad der Selbstständigkeit in den einzelnen Modulen richtig berechnet?
  • Stimmt die Gewichtung der Punkte?
  • Wurden die Punkte richtig addiert?
  • War der Pflegebedürftige am Tag der Begutachtung ungewöhnlich fit?
  • Lagen Medikamentenplan, Arzt- und Krankenhausberichte etc. am Begutachtungstag vollständig vor und wurden sie im Gutachten berücksichtigt?

Beispiel Widerspruch: Pflegegrad 1 abgelehnt

Für den Pflegegrad 1 muss der Gutachter zumindest eine „geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ anerkennen. Im Rahmen des neuen Begutachtungssystems müssen dabei zwischen 12,5 bis unter 27 Punkte zusammenkommen.

Sofern der Antrag auf Pflegegrad 1 abgelehnt wurde und die Gesamtpunktzahl nach dem Gutachten unter 12,5 Punkten liegt, sollten Sie sich beispielhaft einmal den Lebensbereich „Mobilität“ anschauen.

Dabei geht es u. a. um die Fähigkeit, allein (also selbstständig) eine Treppe hochsteigen zu können. Vielleicht stellen Sie fest, dass im Gutachten 0 Punkte vergeben wurden, weil der Pflegebedürftige bzw. Sie in einem Bungalow wohnen. Aber es geht bei diesem Modul nicht um das Vorhandensein einer Treppe, sondern nur um die Fähigkeit, diese allein bewältigen zu können oder eben nicht. Das wirkt sich auf die Punkte aus:

  • 0 Punkte = Die Person kann die Treppe selbstständig gehen, ohne Hilfe einer anderen Person.
  • 1 Punkt = Wegen eines Sturzrisikos muss die Person begleitet werden.
  • 2 Punkte = Die Person muss beim Treppensteigen gestützt werden.
  • 3 Punkte = Die Person muss getragen werden oder braucht einen Treppenlift.

Allein dieses Beispiel zeigt, wie sich der Grad der Selbstständigkeit auf die Punkte auswirkt.

Zwischen Pflegegrad 1 und Pflegegrad 2 liegt nur ein Punkt (bis unter 27 Punkte = Pflegegrad 1, ab 27 Punkten: Pflegegrad 2) – es geht also um Feinheiten. Genau das müssen Sie in Ihrem Widerspruch deutlich machen.

Das Beispiel Treppensteigen zeigt, wie genau Sie im Gutachten hinsehen müssen – und wie Sie die Ansprüche des Pflegebedürftigen oder Ihre eigenen gegenüber der Pflegeversicherung geltend machen können.

Beispiel Widerspruch: Pflegegrad 3 abgelehnt

Vor allem Menschen mit Demenz haben einen Unterstützungsbedarf, der sich im Laufe der Erkrankung erhöht – und die Selbstständigkeit weiter einschränkt. Wenn Sie nach Punkten Ausschau halten, so finden Sie diese im Modul 3 „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“.

Bedenken Sie: Die psychische Verfassung eines Demenzkranken kann von Tag zu Tag durchaus stark schwanken – damit können auch die Punkte im Modul 3 in der Regel durchaus höher sein als am Tag der Begutachtung. Prüfen Sie das Gutachten daher noch einmal im Detail, so dass der Antrag auf Pflegegrad 3 vielleicht doch bewilligt wird.

Beispiel Widerspruch: Pflegegrad 4 oder 5 abgelehnt

Bei Widersprüchen zur Anerkennung höherer Pflegegrade sollten Sie nicht ohne ärztliche bzw. pflegeprofessionelle Unterstützung arbeiten. Hier geht es um sehr sorgfältige Beobachtungen, die sich allesamt in Punkten – und damit einem entsprechend hohen Pflegegrad 4 niederschlagen.

Für den Pflegegrad 5 gibt es eine sog. „besondere Bedarfskonstellation“. Dahinter verbirgt sich der „vollständige Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen“. Die Betonung liegt hier auf dem Wort „und“ – denn es müssen alle drei Funktionen vollständig betroffen sein. Das ist z. B. bei Menschen im Wachkoma oder bei einer hohen Querschnittslähmung der Fall.

Sollte also ein derartig Betroffener nicht in Pflegegrad 5 eingruppiert worden sein, so können Sie allein mit der besonderen Bedarfskonstellation argumentieren. Alle anderen Module (und auch all die Punkte) fallen hier nicht ins Gewicht.

Widerspruch Pflegegrad: Vorlage / Muster

Ihr Widerspruch bei der Pflegeversicherung kann kurz und formlos sein. Nutzen Sie den kostenfreien Musterbrief von pflege.de – so können Sie viel schneller reagieren.

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Pflegegrad Wiederholungsbegutachtung

Haben Sie Einspruch gegen die Einstufung eines Pflegegrades oder gegen die Ablehnung eingelegt, wird eine Wiederholungsbegutachtung erforderlich. Ebenfalls notwendig ist dieses Verfahren, wenn Sie eine Höherstufung des Pflegegrades beantragt haben.

In beiden Fällen prüft der Gutachter des MDK oder von MEDICPROOF den tatsächlichen Pflegebedarf der Betroffen. Anhand dieser Beurteilung wird im Anschluss der Pflegegrad erneut eingestuft.

Welche Kriterien hierfür gelten und in welchen Modulen Punkte vergeben werden, erfahren Sie im Ratgeber Pflegegrade im Überblick.

Widerspruch gegen Rückstufung

Eine Wiederholungsbegutachtung kann unter Umständen zur Folge haben, dass der aktuelle Pflegegrad aberkannt wird und es zu einer Rückstufung kommt (s. Quelle 2).

Dafür muss die Pflegeversicherung nachweisen, dass sich der Zustand des Versicherten im Vergleich zum Vorgutachten wesentlich verändert hat. Der Pflegebedarf muss deutlicher geringer sein als bisher, z. B. dank einer Rehabilitationsmaßnahme.

Pflegegrad aberkennen: Widerspruch

Liegt keine Pflegebedürftigkeit mehr vor, besteht auch kein weiterer Anspruch auf entsprechende Leistung aus der Pflegekasse. In diesem Fall kann die Versicherung den Pflegegrad vollständig aberkennen.

Erhalten Sie einen Bescheid mit der Entscheidung zur Rückstufung oder Aberkennung, haben Sie jederzeit die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Beachten Sie die Frist von vier Wochen!

Info

Sonderfall bei der Umstellung von Pflegestufe auf Pflegegrad

Versicherte, bei denen im Rahmen der Pflegereform 2017 die Pflegestufe auf einen Pflegegrad umgestellt worden ist, dürfen nur zurückgestuft werden, wenn sie überhaupt nicht mehr als pflegebedürftig gelten.

Pflegegrad Widerspruch: Bearbeitungszeit & Klage

Die Pflegeversicherung hat nach Eingang Ihres Widerspruchs maximal drei Monate Zeit (s. Quelle 1), darauf zu reagieren. Dies ist die zulässige Bearbeitungsfrist. Wird sie überschritten, können Sie Klage einreichen.

Weitere Fälle für eine Klageerhebung sind:

  • Ein Anwalt hat das Gutachten rechtssicher geprüft und Ihren Anspruch auf Leistung aus der Pflegekasse festgestellt.
  • Das Gutachten enthält Form- und Berechnungsfehler.
  • Sie haben ein unabhängiges Gutachten bei einem Pflegesachverständigen beauftragt, das zu einem anderen Ergebnis kommt.
  • Die Pflegekasse lehnt Ihren Antrag auch nach der Wiederholungsbegutachtung ab und verweigert Pflegeleistungen.
Info

Pflegegrad abgelehnt: Im Zweifel klagen

Nach Ihrem Widerspruch wird die Pflegeversicherung einen zweiten Gutachter schicken. Kommt auch der zu keinem anderen Ergebnis, bleibt Ihnen noch der Gang zum Sozialgericht. Die Klage kostet nichts, allerdings sollten Sie einen Anwalt und auch einen Pflegesachverständigen einschalten, der für das Recht Ihres Angehörigen kämpft. Anwaltskosten müssen Sie in der Regel selbst tragen.

Häufig gestellte Fragen

Wann kann man Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einlegen?

Sie haben jederzeit das Recht, Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einzulegen – zum Beispiel, wenn Ihnen die Entscheidung unangemessen vorkommt oder eine Höherstufung aus unbekannten Gründen abgelehnt wurde. Fast jeder dritte Pflegegrad-Antrag wird zunächst abgelehnt. Aber die Chancen, nach einem Widerspruch doch noch Anspruch auf Pflegeleistungen zu erhalten, stehen gar nicht schlecht. Entscheidend ist das Gutachten vom MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung; bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten), das die Grundlage für den Bescheid der Pflegekasse ist.

Kann man den Widerspruch allein einlegen oder lieber mit einem Anwalt?

Sie können den Widerspruch entweder allein oder mithilfe professioneller Unterstützung einlegen. Die Chancen auf Erfolg mit der Hilfe von erfahrenen Experten sind bei guter Ausgangslage sehr hoch. Ein Anwalt ist dafür jedoch kein Muss.

Für Antragstellungen oder Widersprüche ist auch der Pflegestützpunkt vor Ort eine gute Adresse. In jedem Bundesland gibt es sog. Pflegestützpunkte von den Kranken- und Pflegekassen. Sie bieten Ratsuchenden Beratung und Unterstützung rund um die Pflege. Eine Übersicht zu den deutschlandweiten Pflegestützpunkten bekommen Sie hier.

Wie bereitet man den Widerspruch bei Ablehnung eines Pflegegrads vor?

Bereiten Sie den Widerspruch in jedem Fall gründlich vor. Prüfen Sie das Gutachten vom MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung; bei gesetzlich Versicherten) bzw. MEDICPROOF (bei privat Versicherten): 

  • Stellen Sie sich folgende Fragen: Blieben schwerwiegende körperliche, kognitive oder geistige Einschränkungen im Gutachten unberücksichtigt? War der Pflegebedürftige bzw. waren Sie selbst am Tag der Begutachtung außergewöhnlich fit? Entsprach der momentane Zustand dem des realen Pflegealltags? Wurden alle Sachverhalte korrekt erfasst? Fehlt evtl. ein Hilfsbedarf?
  • Fordern Sie ggf. Arztbriefe und Atteste an, die zum Zeitpunkt der ersten Begutachtung noch nicht vorlagen.
  • Machen Sie sich Notizen zu zeitaufwändigen Pflegesituationen und konkreten Beispielen aus Ihrem Pflegealltag. Halten Sie diese sowohl mündlich als auch schriftlich bereit.
  • Nutzen Sie auch den kostenlosen Pflegegrad-Rechner von pflege.de. Er hilft Ihnen dabei, Ihre Pflegesituation selbst besser einschätzen zu können und gibt Ihnen eine grobe Orientierung vor, welcher Pflegegrad in Ihrem Fall zu erwarten ist.

Wie legt man Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ein?

Ein Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid der Pflegekasse ist ausschließlich schriftlich aufzusetzen.

Für den Widerspruch können Sie das kostenlose Formular von pflege.de nutzen. Sie erhalten es nach Eingabe Ihrer E-Mail-Adresse per E-Mail.

Entscheidend für den Erfolg eines Widerspruchs ist die Begründung. Diese können Sie entweder selbst formulieren oder Sie holen sich professionelle Unterstützung. Hierfür empfiehlt sich bspw. ein Besuch beim Pflegestützpunkt vor Ort. In jedem Bundesland gibt es sog. Pflegestützpunkte von den Kranken- und Pflegekassen. Sie bieten Ratsuchenden Beratung und Unterstützung rund um die Pflege. Eine Übersicht zu den deutschlandweiten Pflegestützpunkten bekommen Sie hier.

Welche Frist gilt für den Widerspruch bei Ablehnung eines Pflegegrads?

Ein Widerspruch ist ausschließlich schriftlich und innerhalb eines Monats nach Erhalt des Ablehnungsbescheides von der Pflegekasse zu stellen. Daher ist es wichtig, dass Sie möglichst schnell reagieren und diese Frist nicht verpassen. Ansonsten verfällt Ihr Widerspruchsrecht. Im Einzelfall kann es darüber hinaus noch Möglichkeiten geben, Ihr Aufwand ist aber umso größer.

Gibt es einen Musterbrief für den Pflegegrad-Widerspruch?

Ja. pflege.de hat für Sie ein kostenloses Formular für den Widerspruch bei Ablehnung eines Pflegegrads vorbereitet. Sie erhalten es nach Eingabe Ihrer E-Mail-Adresse per E-Mail.

Gibt es eine Muster-Begründung für den Pflegegrad-Widerspruch?

Nein. Die Begründung Ihres Widerspruchs hängt stark von der individuellen Situation des Versicherten ab. Falls Sie den Widerspruch allein und ohne fremde Hilfe aufsetzen möchten, sollten Sie den Ablehnungsbescheid der Pflegekasse auf folgende Punkte prüfen:

  • Persönliche Daten: Sind Name, Adresse, Geburtsdatum usw. der versicherten Person richtig aufgeführt? Sind im Gutachten alle Diagnosen, Medikamente und Hilfsmittel beschrieben, die der Versicherte nutzt?
  • Begutachtungsmodule: Wurden im Gutachten alle Module ausreichend berücksichtigt? Entspricht der angegebene Grad der Selbstständigkeit in den Begutachtungsmodulen der Realität Ihres Angehörigen?
  • Punktzahl: Wurden die Punkte aus den einzelnen Modulen richtig addiert und gewichtet?
  • Darstellung der Pflegesituation: Wurde der Betroffene im Gutachten realistisch dargestellt? Wurde er evtl. selbstständiger dargestellt als er eigentlich ist?
  • Aktenlage: Lagen zum Zeitpunkt der Erstbegutachtung sämtliche Arztbriefe, Entlassungsberichte, Diagnosen und Untersuchungsergebnisse vor, die den Unterstützungsbedarf Ihres Angehörigen attestieren? Wurden diese Dokumente vom Gutachter mitberücksichtigt?

Auf Basis dieser Darstellung können Sie eine ausführliche Begründung Ihres Widerspruchs an die Pflegekasse richten und sich mit diesen Argumenten auch auf eine eventuelle Zweitbegutachtung vorbereiten.

Kann man Widerspruch gegen das Gutachten vom MDK einlegen?

Nein. Sie können nur Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einlegen.

Das Gutachten vom MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung; bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) ist lediglich die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse. Die Pflegekasse beschließt schlussendlich, ob ein Pflegegrad anerkannt oder abgelehnt wird.

Für den Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse sollten Sie jedoch das entsprechende Gutachten vom MDK oder MEDICPROOF anfordern. So können Sie überprüfen, ob wesentliche Punkte unberücksichtigt blieben.

Wie lange dauert ein Widerspruch beim MDK?

Die Pflegekasse hat nach Eingang Ihres Widerspruchs maximal drei Monate Zeit, darauf zu reagieren. Dies ist die zulässige Bearbeitungsfrist. Wird sie überschritten, können Sie Klage einreichen.

Wie geht es nach dem Widerspruch gegen Ablehnung eines Pflegegrads weiter?

Nach der schriftlichen Einsendung Ihres Widerspruchs gibt es zwei Möglichkeiten:

1. Die Pflegekasse prüft erneut das Pflegegutachten mit Ihrer Widerspruchs-Begründung. Sofern einzelne Module unberücksichtigt geblieben sind, Punkte falsch addiert bzw. gewichtet wurden oder sich potenzielle Kritikpunkte aufgrund der neuen Aktenlage beheben lassen, wird die Pflegekasse den Bescheid im Idealfall korrigieren und einen Pflegegrad doch noch bewilligen.

2. Sofern die Pflegekasse auch nach Einsicht der neuen Aktenlage den Pflegegrad oder die Höherstufung ablehnt, kann im Falle einer guten Widerspruchs-Begründung ein Zweitgutachten in die Wege geleitet werden. Dazu kündigt sich ein zweiter Gutachter vom MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung; bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) für die persönliche Zweitbegutachtung vor Ort an. Das Wiederholungsgutachten dient für die Pflegekasse als Basis für den erneuten Entscheid. 

Sollte jedoch auch die zweite Begutachtung ergeben, dass kein Anspruch auf Pflegeleistungen besteht, so haben Versicherte zwei letzte Möglichkeiten: 

1. Klage vor dem Sozialgericht.

2. Frist von sechs Monaten abwarten, bis ein erneuter Antrag auf Pflegegrad gestellt werden kann.

Ist eine Rückstufung des Pflegegrads möglich, sodass man einen Pflegegrad verliert?

Selbst wenn sich die Pflegesituation gebessert hat, ist eine Rückstufung von einem höheren Pflegegrad auf einen niedrigeren zunächst nicht möglich

Nur, wenn der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung; bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) im Rahmen einer Wiederholungsbegutachtung feststellt, dass der Versicherte überhaupt nicht mehr pflegebedürftig ist, kann es zu einer erneuten Prüfung und einer Rückstufung kommen. In diesem Fall haben Sie selbstverständlich das Recht auf Widerspruch.

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Erstelldatum: 6102.21.9|Zuletzt geändert: 0202.60.81
Quelle 1: Verbraucherzentrale
https://www.verbraucherzentrale.de/wissen/gesundheit-pflege/pflegeantrag-und-leistungen/fristen-bei-der-pflegekasse-so-schnell-muss-die-versicherung-reagieren-21557, zuletzt abgerufen am 03.06.2020
Quelle 2: Verbraucherzentrale Rheinland-Pfalz
https://www.verbraucherzentrale-rlp.de/pressemeldungen/gesundheit-pflege/wann-kann-der-pflegegrad-reduziert-werden-37819, zuletzt abgerufen am 03.06.2020
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„Wer gegen die Ablehnung eines Pflegegrads angeht, hat gute Aussichten auf Erfolg“

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Michael Klatt
Im Interview
Michael Klatt
Rechtsanwalt

Michael Klatt ist Rechts- und Fachanwalt in Oldenburg mit den Schwerpunkten Familienrecht, Sozialrecht, Medizinrecht, Seniorenrecht, Elternunterhalt und Sozialversicherungsrecht. Zudem ist er als Dozent bei der Anwaltsausbildung tätig, Autor und Herausgeber von Fachliteratur sowie Mitglied im Ausschuss ‚Gesetzgebung‘ der Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht.

Michael Klatt berät als Fachanwalt für Sozialrecht vielfach Menschen, deren Pflegegrad abgelehnt wurde. Im Interview erzählt er, woran Pflegegrad-Anträge häufig scheitern, wie man sich auf eine Begutachtung richtig vorbereitet und was beim Einlegen des Widerspruchs wichtig ist, damit Betroffene schließlich doch noch einen Pflegegrad erhalten.

Herr Klatt, wie viele Anträge auf einen Pflegegrad werden Ihrer Einschätzung nach abgelehnt und wie viele Betroffene legen gegen diese Ablehnung Widerspruch ein?

Ich schätze, dass etwa ein Drittel der Anträge auf einen Pflegegrad abgelehnt werden. Von diesen Betroffenen widerspricht wiederum ca. ein Drittel der Entscheidung der Pflegekasse. Vielen Antragstellern ist einfach gar nicht bewusst, dass sie dem Bescheid der Pflegekasse widersprechen können. Sie nehmen eine Ablehnung als unanfechtbar hin.

In welchen Fällen raten Sie Betroffenen und deren Angehörigen dazu, Widerspruch gegen die Ablehnung eines Pflegegrads einzulegen?

Wir raten nach einem Ablehnungsbescheid grundsätzlich dazu, erst einmal formal Widerspruch einzulegen – unabhängig vom Einzelfall. Dafür haben die Antragsteller einen Monat Zeit – und zwar ab dem Datum, an dem der Ablehnungsbescheid der Pflegekasse zugestellt wurde. Es reicht ein formloses Schreiben aus, in dem man mitteilt, dass man mit der Ablehnung nicht einverstanden ist. Der Widerspruch ist wichtig, um zunächst einmal Zeit zu gewinnen und in Ruhe prüfen zu können, ob der Gutachter von MDK oder MEDICPROOF alle Einschränkungen des Betroffenen berücksichtigt und die Situation des Antragstellers richtig erfasst hat.

Widerspruch einlegen sollte man grundsätzlich, um Zeit zu gewinnen.
Michael Klatt

Muss der Ablehnungsbescheid der Pflegekasse gewissen Anforderungen genügen?

Nein, der Ablehnungsbescheid der Pflegekasse kann auch ein Schreiben mit zwei bis drei Sätzen sein, in dem lediglich die Ablehnung mitgeteilt wird. Eine Begründung braucht es auch nicht. Das MDK- oder MEDICPROOF-Gutachten muss auch nicht beiliegen.

Wie können die Betroffenen und Angehörige nach einer Ablehnung prüfen, ob der MDK-Gutachter die Situation des Pflegebedürftigen richtig erfasst hat?

Die Familien sollten das Gutachten von MDK oder MEDICPROOF anfordern, sofern sie es nicht zusammen mit dem Ablehnungsbescheid der Pflegekasse erhalten haben. Dann können sie Schritt für Schritt abgleichen: Hat der Gutachter alles so aufgenommen, wie sie es geschildert haben? Hat der Gutachter das Ausmaß des Hilfsbedarfs bei einer bestimmten Tätigkeit – z. B. beim Anziehen – richtig eingeschätzt? Oder ist etwas gänzlich vergessen worden? Häufig sind die Betroffenen und Angehörigen während des Termins nämlich gestresst und vergessen, wichtige Dinge zu erwähnen.

Viele Antragsteller sind überfordert, wenn es darum geht, das Gutachten zu überprüfen. Was raten Sie in solchen Fällen zu tun?

Häufig lassen Pflegebedürftige und Angehörige die Monats-Frist verstreichen, weil sie durch ihren stressigen Alltag neben Pflege und Beruf wenig Zeit und Kraft haben, sich dieser Aufgabe zu widmen. Ich rate deshalb dazu, frühzeitig einen Anwalt hinzuzuziehen. Denn ein Anwalt kann auch kurz vor Ablauf der Frist noch Widerspruch für die Antragsteller einlegen. Die Betroffenen oder Angehörigen können die nötigen Unterlagen – Ablehnungsbescheid sowie verfügbare ärztliche Unterlagen, Reha-Entlassungsbericht und weitere verfügbare Befunde – einfach an den Anwalt faxen oder mailen. Dieser schickt dann den Widerspruch ebenfalls per Fax an die Pflegekasse. Wenn so wieder etwas Zeit gewonnen wurde, kann man sich ausführlich austauschen und die nächsten Schritte gemeinsam planen.

Info
Vorbereitung auf die Begutachtung durch den MDK / MEDICPROOF – das rät Fachanwalt Michael Klatt:

Innerhalb der ein bis zwei Stunden der Begutachtung ist es für die Betroffenen schwierig, alle Situationen abzurufen, in denen Hilfebedarf besteht. Deshalb ist es wichtig, schon vor dem Termin ganz in Ruhe alle Aspekte der Pflege zu erfassen.

  • Beobachten Sie den Pflegebedürftigen über einen Zeitraum von 10 bis 14 Tagen bei seinem Pflegealltag und notieren Sie alle Situationen, bei denen Hilfsbedarf besteht.
  • Notieren Sie, welche Hilfsmittel, etwa Rollator oder Windeln, genutzt werden.
  • Sammeln Sie ärztliche Unterlagen.
  • Übernehmen Sie die Initiative bei dem Gespräch mit dem Gutachter des MDK oder MEDICPROOF und stellen Sie die Pflegesituation bei Ihnen zu Hause dar. Beschreiben Sie gezielt besonders aufwendige Pflegesituationen. Wenn Sie die Gesprächsführung nur dem Gutachter überlassen, fragt dieser möglicherweise an Ihrer speziellen Problemsituation vorbei.
  • Geben Sie sie dem Gutachter eine Zusammenfassung Ihrer Notizen mit.
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Gibt es Situationen im Pflegealltag von Antragstellern, die von den Gutachtern häufig anders eingestuft werden als von den Betroffenen selbst? Wo also ein Ansatzpunkt für Sie als Fachanwalt besteht, Widerspruch einzulegen?

Ja, diese Situationen gibt es. Und zwar werden Pflegesituationen, in denen der Betroffene teilweise noch Dinge selbstständig erledigt, teilweise aber auch auf Hilfe angewiesen ist, von den Gutachtern häufig zum Nachteil der Betroffenen bewertet. Wenn also ein Pflegebedürftiger bestimmte Körperbereiche noch selbst waschen kann, andere jedoch nicht, wird er oft als selbstständiger eingestuft als er eigentlich ist. Das kann dann der entscheidende Aspekt sein, der die Anerkennung eines höheren Pflegegrades verhindert.

Wenn ich Sie richtig verstanden habe, kann man also „Fehler“ bei der Begutachtung als Ursache für eine Ablehnung ausmachen?

Ja, genau. Die Gutachten von MDK und MEDICPROOF sind sehr häufig fehlerhaft, und zwar aus zwei Gründen: Die Betroffenen vergessen während der Begutachtung häufig die Abläufe zu erwähnen, die nicht mehrfach täglich vollzogen werden. Daraus resultiert dann eine unvollständige Darstellung der Pflegesituation.
Der zweite Faktor liegt in der Person des Gutachters. Es gibt Gutachter, die nur ihren standardisierten Fragenkatalog abarbeiten und den Betroffenen wenig Raum geben, ihre Sicht der Dinge darzulegen. So können wichtige Information unerwähnt bleiben. Das ist ein weiterer häufiger Grund für ein unzureichendes Gutachten.

Ist die Frist für den Widerspruch abgelaufen, kann ein Anwalt noch bis zu vier Jahre später eine erneute Prüfung veranlassen.
Michael Klatt

Ist es für einen Antragsteller auch nach Ablauf der Widerspruchs-Frist sinnvoll, einen Anwalt einzuschalten?

Die Antwort ist ganz klar: Ja. Antragsteller sollten wissen, dass ein Anwalt auch dann noch die erneute Prüfung eines Falls erreichen kann, wenn die Frist für den Widerspruch bereits lange abgelaufen ist.
Das Sozialgesetz (§44, SGB X) sieht vor, dass auch bestandskräftig gewordene Entscheidungen der Pflegekasse noch überprüft werden können – und zwar rückwirkend bis zu vier Jahre. Diese Regelung kennen meist nur die Fachanwälte für Sozialrecht, denn es gibt sie so nur im Sozialrecht. Um sie anzuwenden, braucht es keine besondere Begründung. Der Anwalt muss also nicht etwa anführen, warum der Antragsteller den Widerspruch innerhalb der Frist versäumt hat – das spielt keine Rolle. Es reicht die Vermutung aus, dass eine Ablehnung, die beispielsweise vor 12 Monaten gültig geworden ist, falsch war. Dann ist die Pflegekasse dazu verpflichtet, den Fall des Betroffenen wiederaufzunehmen und noch einmal neu zu prüfen.

Was kann ein Anhaltspunkt dafür sein, dass ein Bescheid der Pflegekasse falsch war und eine erneute Prüfung und rückwirkende Zahlungen möglich sind?

Wenn etwa bei einer Begutachtung nicht alles geprüft wurde, was für eine Entscheidung über einen Pflegegrad relevant ist. Es kommt häufig vor, dass Antragsteller aus Scham ihre Bedürftigkeit nicht vollständig offenlegen – bei Männern sind diese Hemmungen übrigens deutlich ausgeprägter. Wenn also ein Betroffener zum Anwalt für Sozialrecht kommt und erzählt, dass er bei einer schon weiter zurückliegenden Begutachtung durch den MDK oder MEDICPROOF seine Inkontinenz nicht erwähnt hat, dann ist das daraus resultierend Gutachten wahrscheinlich falsch. Dann gilt es nachzuweisen, dass schon damals eine Inkontinenz vorlag – etwa durch die Bestätigung eines Arztes. Dann muss dieser Fall neu geprüft werden, auch wenn die Begutachtung schon 12 Monate zurückliegt. Und ggf. muss die Pflegekasse für diesen Zeitraum auch nachzahlen. Unter Berufung auf diese Norm können wir Anwälte sehr häufig erfolgreich eine erneute Prüfung und Nachzahlungen veranlassen – bei Pflegegraden, bei Rentenverfahren oder bei Schwerbehinderungen. Also immer dann, wenn die Antragsteller die Monatsfrist zum Einlegen der Rechtsmittel versäumt haben.

Ok, Sie als Anwalt legen dann für den Betroffenen Widerspruch gegen die Ablehnung eines Pflegegrads ein. Wie geht es danach weiter?

Nachdem der Anwalt Widerspruch eingelegt hat, fordert er die gesamte Pflegeakte des Mandanten von der Pflegekasse an – also das, was der Mitarbeiter der Pflegekasse als Grundlage für seine Entscheidung vorliegen hatte. Dann prüft er, ob diese Informationen mit dem tatsächlichen Pflegebedarf übereinstimmen. Wenn er Fehler findet, fasst er diese in einem Schreiben an die Pflegekasse zusammen und begründet damit den Widerspruch. Der MDK / MEDICPROOF bewertet dann den Pflegefall unter Berücksichtigung der neuen Informationen noch einmal neu. Ergebnis kann die Anerkennung eines Pflegegrades sein. In den meisten Fällen erhält der Antragsteller jedoch den sog. Widerspruchsbescheid, also die Ablehnung des Widerspruchs. Diese erneute Ablehnung kann man dann innerhalb eines Monats mit einer Klage vor dem zuständigen Sozialgericht anfechten.

Rund die Hälfte der abgelehnten Pflegegradanträge landet schließlich vor Gericht.
Michael Klatt

In wie vielen Fällen ist ein Widerspruch erfolgreich und wie viele Antragsteller ziehen vor Gericht?

Ich würde sagen, in etwa einem Viertel der Fälle erhalten die Antragsteller nach einem Widerspruch doch noch einen Pflegegrad. Bei einem weiteren Viertel der Fälle entscheiden sich die Betroffenen nach einer Ablehnung des Widerspruchs zu warten, bis sich ihre Hilfsbedürftigkeit bzw. Pflegebedürftigkeit verstärkt und sich ihre Chancen auf einen Pflegegrad verbessern. Dann stellen sie erneut einen Antrag auf einen Pflegegerad. Und rund die Hälfte der Fälle geht ins Klageverfahren.

Welche Aufgaben kommen auf die Pflegebedürftigen bzw. deren Angehörige zu, wenn Sie einen Anwalt einschalten und es eventuell zur Klage kommt?

Wenn Betroffene oder Angehörige einen Anwalt einschalten, geben sie das Verfahren in dessen Hände – und werden damit häufig sehr entlastet. Sie können den Fokus dann wieder auf die Pflege legen. Natürlich haben die Anwälte einige Rückfragen, aber das lässt sich meist telefonisch oder per Mail klären.

Wie lange kann ein Verfahren dauern, wenn ein Pflegegrad-Antragsteller Widerspruch gegen die Ablehnung einlegt?

Die Pflegekasse ist verpflichtet, innerhalb von drei Monaten über den Widerspruch zu entscheiden. Genehmigt die Pflegekasse den Pflegegrad nach dem Widerspruch, ist der Zeitraum also sehr überschaubar. Wenn es allerdings zu einem Verfahren kommt, ist die Dauer stark vom jeweiligen Sozialgericht abhängig. Die Pflegebedürftigen und Angehörigen sollten sich jedoch auf eine Dauer von mindestens 12 Monaten einstellen, im Durchschnitt sind es ca. 18 Monate.

Die Verfahren vor einem Sozialgericht sind gerichtskostenfrei, der Antragseller muss nur seinen Anwalt bezahlen. Bei erfolgreichem Verfahren werden ihm aber auch diese Kosten von der Pflegekasse erstattet.
Michael Klatt

Mit welchen Kosten muss ein Betroffener rechnen, der sich entscheidet, mit Hilfe eines Anwalts gegen die Ablehnung eines Pflegegrads anzugehen?

Bei den Widersprüchen gibt es sog. Rahmengebühren für den Anwalt, die bei rund 400 Euro brutto liegen. Bei umfassenden Verfahren kann das aber auch mehr werden. Diese Anwaltskosten werden von einer Rechtsschutzversicherung in der Regel noch nicht übernommen. Kommt es zu einem Klageverfahren, übernimmt die Rechtsschutzversicherung jedoch die Kosten. Doch auf für Menschen, die keine solche Versicherung haben, bleiben die Kosten überschaubar: Die Verfahren vor dem Sozialgericht sind gerichtskostenfrei. Die Behörden vertreten sich dabei selbst, haben also keine Anwälte. Ein Kläger muss nur die eigenen Anwaltskosten übernehmen. Wenn ein Verfahren für den Kläger erfolgreich lief und er seine Ansprüche durchsetzen konnte, muss die zuständige Pflegekasse auch die Anwaltskosten nach § 63 SGB X tragen.

In wie vielen Fällen legen Sie erfolgreich Widerspruch ein, so dass die Betroffenen doch noch einen Pflegegrad erhalten?

Die Erfolgsquote ist sehr gut. Ich möchte mich nicht aus dem Fenster lehnen und von 100 Prozent sprechen, meine Anwaltskanzlei ist jedoch in weit über 50 Prozent der Fälle erfolgreich.

Wir gucken aber auch genau hin, ob die einzelnen Fälle gute Erfolgssausichten haben oder nicht. Häufig ist es tatsächlich so, dass für die Bewilligung eines Pflegegrades oder Höherstufung nur wenig fehlte, aber dennoch ein Ablehnungsbescheid eingegangen ist. Dann ist das eine gute Grundlage, um dagegen anzugehen – und schließlich den Pflegegrad zu erhalten.

Vielen Dank für die interessanten Einblicke und das Gespräch!

Erstelldatum: 7102.80.7|Zuletzt geändert: 9102.50.82
Bildquelle
© bernardbodo / Fotolia.com
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