Widerspruch bei Ablehnung eines Pflegegrads

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Pflegegrad Widerspruch

Fast jeder dritte Antrag auf Pflegegrad wird zunächst einmal abgelehnt. Dies ist für Antragsteller bzw. deren pflegende Angehörige besonders enttäuschend, wenn sie einen hohen Pflegebedarf beobachten und auf Leistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung hoffen. Sie müssen eine Ablehnung des Pflegegrads aber nicht einfach hinnehmen, sondern können Widerspruch gegen den Entscheid der Pflegekasse einlegen.
Wichtig dabei ist, dass Sie schnell reagieren und eine Frist von vier Wochen einhalten. Wie Sie dabei vorgehen sollten, wann Sie gute Chancen haben und wie Sie einen Widerspruch formulieren, beschreibt pflege.de im Folgenden.

Inhaltsverzeichnis

Ihre Hilfe beim Pflegegrad-Widerspruch
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Pflegegrad abgelehnt? Widerspruch einlegen!

Sobald die Ablehnung der Pflegeversicherung vor Ihnen liegt, sollten Sie sich schnell überlegen, wie Sie weiter vorgehen möchten. Entscheiden Sie sich dafür, einen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einzulegen, so müssen Sie schnell handeln, da der Widerspruch nur innerhalb von vier Wochen möglich ist.

Tipp
Gutachten des MDK ist Grundlage

Die Grundlage für die Anerkennung eines Pflegegrads ist das Gutachten des MDK-Experten, der beim Versicherten zu Besuch war, um die konkrete Situation vor Ort aufzunehmen. Dieses Gutachten ist immer eine Momentaufnahme – mehr nicht. Schauen Sie genau ins Gutachten: War der Pflegebedürfte am Tag der Begutachtung außergewöhnlich fit? Wollte er sich besonders gut präsentieren?

5 Dinge, die Sie nach Ablehnung des Pflegegrads tun sollten

  1. Lesen Sie das beiliegende Gutachten!

Sollte die Pflegeversicherung das Gutachten des MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder von MEDICPROOF (bei privat Versicherten) nicht zusammen mit dem Bescheid an Sie geschickt haben, so fordern Sie es unverzüglich bei der Pflegeversicherung an. Prüfen Sie das Gutachten inhaltlich: Wurden alle Sachverhalte korrekt erfasst? Fehlt evtl. ein Hilfebedarf? Gehen Sie dabei systematisch vor.

MDK der medizinische Dienst der Krankenversicherung
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MDK – Der medizinische Dienst der Krankenversicherung
  1. Fragen Sie einen Profi um Rat!

Sprechen Sie mit Pflegeberatern, den Pflegefachkräften des ambulanten Dienstes oder einem Pflegestützpunkt über die Entscheidung und holen Sie sich Tipps. Überlegen Sie sich die Optionen, die der Antragsteller hat.

  1. Nur der Versicherte bzw. der Bevollmächtigte darf Widerspruch einlegen!

Den Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse kann nicht jeder schreiben. Dazu berechtigt sind lediglich der Versicherte selbst, sein Bevollmächtigter, eine Pflegeperson (bei ambulanter Pflege) sowie der gesetzlich bestellte Betreuer des Versicherten.

  1. Verfassen Sie den Widerspruch schriftlich!

Schicken Sie den Brief per Einschreiben (mit Rückschein) oder als Fax (Sendebericht sicher verwahren!) an die Pflegeversicherung. Alternativ ist auch der persönliche Gang zur Geschäftsstelle der Pflegeversicherung (angeschlossen an die Krankenversicherung) eine Option, wo Sie sich die Abgabe des Widerspruchs quittieren lassen sollten.

  1. Bereiten Sie den Widerspruch gründlich vor!

Fordern Sie alle medizinischen Dokumente wie Arztbriefe, Atteste und Entlassungsberichte des Pflegebedürftigen bei Ärzten und Kliniken an, die zum Zeitpunkt der ersten Begutachtung noch nicht vorlagen. Sammeln Sie diese Dokumente, bis Ihr Angehöriger möglicherweise ein zweites Mal begutachtet wird, damit Sie den Anspruch auf Pflegegrad vielleicht doch noch durchsetzen können.

Zugleich sollten Sie spätestens jetzt den Pflegegradrechner nutzen, um den Grad der Selbstständigkeit Ihres Angehörigen mittels Ihrer persönlichen Einschätzung selbst zu prüfen. Nutzen Sie das Ergebnisprotokoll, das Sie nach Abschluss des Rechners per E-Mail erhalten, um sich darin Anmerkungen zu speziellen Pflegesituationen oder konkrete Beispiele aus dem Pflegealltag zu dokumentieren. Dies kann Ihnen helfen, den Pflegebedarf beim Begutachter mit Nachdruck zu beweisen.

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Widerspruch: Pflegegrad 1 nicht anerkannt

Für den Pflegegrad 1 müsste der Gutachter zumindest eine „geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ anerkennen. Im Rahmen des neuen Begutachtungssystems müssen dabei zwischen 12,5 bis unter 27 Punkte zusammenkommen. Sofern der Antrag auf Pflegegrad 1 abgelehnt wurde und die Gesamtpunktzahl nach dem Gutachten unter 12,5 Punkten liegt, sollten Sie sich beispielhaft einmal den Lebensbereich „Mobilität“ anschauen.

Pflegegrad 1
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Pflegegrad 1: Voraussetzungen und Leistungen

Dabei geht es u. a. um die Fähigkeit, allein (also selbstständig) eine Treppe hochsteigen zu können. Vielleicht stellen Sie fest, dass im Gutachten 0 Punkte vergeben wurden, weil der Pflegebedürftige in einem Bungalow wohnt. Aber es geht bei diesem Modul nicht um das Vorhandensein einer Treppe, sondern nur um die Fähigkeit, sie allein bewältigen zu können oder eben nicht. Das wirkt sich auf die Punkte aus:

  • 0 Punkte = Die Person kann die Treppe selbstständig gehen, ohne Hilfe einer anderen Person.
  • 1 Punkt = Wegen eines Sturzrisikos muss die Person begleitet werden.
  • 2 Punkte = Die Person muss beim Treppensteigen gestützt werden.
  • 3 Punkte = Die Person muss getragen werden oder braucht einen Treppenlift.

Allein dieses Beispiel zeigt, wie sich der Grad der Selbstständigkeit auf die Punkte auswirkt.

Widerspruch: Pflegegrad 2 nicht anerkannt

Zwischen Pflegegrad 1 und Pflegegrad 2 liegt nur ein Punkt (bis unter 27 Punkte = Pflegegrad 1, ab 27 Punkten: Pflegegrad 2) – es geht also um jeden Punkt. Genau das müssen Sie in Ihrem Widerspruch deutlich machen. Das Beispiel Treppensteigen zeigt, wie genau Sie im Gutachten hinsehen müssen – und wie Sie die Ansprüche des Pflegebedürftigen gegenüber der Pflegeversicherung geltend machen können.

Widerspruch: Pflegegrad 3 nicht anerkannt

Vor allem Menschen mit Demenz haben einen Unterstützungsbedarf, der sich im Laufe der Erkrankung erhöht – und die Selbstständigkeit weiter einschränkt. Wenn Sie nach Punkten Ausschau halten, so finden Sie diese im Modul 3 „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“. Bedenken Sie: Die psychische Verfassung eines Demenzkranken kann von Tag zu Tag durchaus stark schwanken – damit können auch die Punkte im Modul 3 in der Regel durchaus höher sein als am Tag der Begutachtung. Prüfen Sie das Gutachten daher noch einmal im Detail, so dass der Antrag auf Pflegegrad 3 vielleicht doch bewilligt wird.

Widerspruch: Pflegegrad 4 nicht anerkannt

Bei Widersprüchen zur Anerkennung höherer Pflegegrade sollten Sie nicht ohne ärztliche bzw. pflegeprofessionelle Unterstützung arbeiten. Hier geht es um sehr sorgfältige Beobachtungen, die sich allesamt in Punkten – und damit einem entsprechend hohen Pflegegrad 4 niederschlagen.

Pflegegrade
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Pflegegrade 1 bis 5: Der große Überblick

Widerspruch: Pflegegrad 5 nicht anerkannt

Für den Pflegegrad 5 gibt es eine sog. „besondere Bedarfskonstellation“. Dahinter verbirgt sich der „vollständige Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen“. Die Betonung liegt hier auf dem Wort „und“ – denn es müssen alle drei Funktionen vollständig betroffen sein. Das ist z. B. bei Menschen im Wachkoma oder bei einer hohen Querschnittslähmung der Fall.

Sollte also ein derartig Betroffener nicht in Pflegegrad 5 eingruppiert worden sein, so können Sie allein mit der besonderen Bedarfskonstellation argumentieren. Alle anderen Module (und auch all die Punkte) fallen hier nicht ins Gewicht.

Pflegegrad abgelehnt? „Widerspruch“-Musterbrief

Ihr Widerspruch bei der Pflegeversicherung kann kurz und formlos sein. Nutzen Sie den Musterbrief von pflege.de – so können Sie viel schneller reagieren.

Bei der Begründung Ihres Widerspruchs sollten Sie auf Folgendes besonders achten:

  • Wurde der Grad der Selbstständigkeit in den einzelnen Modulen richtig berechnet?
  • Stimmt die Gewichtung der Punkte?
  • Wurden die Punkte richtig addiert?
  • War der Pflegebedürftige am Tag der Begutachtung ungewöhnlich fit?
  • Lagen Medikamentenplan, Arzt- und Krankenhausberichte etc. am Begutachtungstag vollständig vor und: Wurden sie im Gutachten berücksichtigt?
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Pflegegrad abgelehnt: Im Zweifel klagen

Nach Ihrem Widerspruch wird die Pflegeversicherung einen zweiten Gutachter schicken. Kommt auch der zu keinem anderen Ergebnis, bleibt Ihnen noch der Gang zum Sozialgericht. Die Klage kostet nichts, allerdings sollten Sie einen Anwalt und auch einen Pflegesachverständigen einschalten, der für das Recht Ihres Angehörigen kämpft.

Häufig gestellte Fragen

Wann kann man Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einlegen?

Sollten Sie das Gefühl haben, dass die Entscheidung der Pflegekasse nicht angemessen ist und ein Pflegegrad oder eine Höherstufung aus unbekannten Gründen abgelehnt wurde, können Sie Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse einlegen. Fast jeder dritte Antrag auf Pflegegrad wird zunächst einmal abgelehnt und die Chancen, nach einem Widerspruch doch noch Anspruch auf Pflegeleistungen zu erhalten, stehen gar nicht so schlecht. Entscheidend ist das Gutachten von MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten), das die Grundlage für den Bescheid der Pflegekasse bildet.

Kann man den Widerspruch alleine einlegen oder sollte man sich hierfür an einen Anwalt wenden?

Sie können den Widerspruch entweder alleine durchführen oder die Angelegenheit an spezialisierte Experten oder Anwälte übergeben. Die Chancen, den Pflegegrad-Antrag mit Unterstützung von erfahrenden Experten durchzusehen, liegen bei guter Ausgangslage sehr hoch. Ein Anwalt ist kein Muss. pflege.de empfiehlt hierfür den Kontakt zu unabhängigen Experten, die in einem kostenlosen Erstgespräch versuchen, Ihre Ausgangssituation besser einzuordnen und danach für Sie die Widerspruchs-Begründung und Korrespondenz mit der Pflegekasse übernehmen.

Wie bereitet man den Widerspruch bei Ablehnung eines Pflegegrads vor?

Bereiten Sie den Widerspruch gründlich vor! Prüfen Sie das Gutachten von MDK (bei gesetzlich Versicherten) bzw. MEDICPROOF (bei privat Versicherten): Blieben schwerwiegende körperliche, kognitive oder geistige Einschränkungen im Gutachten unberücksichtigt? Fordern Sie ggf. auch Arztbriefe und Atteste an, die zum Zeitpunkt der ersten Begutachtung noch nicht vorlagen. Eine weitere Hilfestellung ist es, den kostenlosen Pflegegrad-Rechner von pflege.de zu nutzen und den Grad der Selbstständigkeit mittels Ihrer persönlichen Einschätzung selbst zu prüfen. Machen Sie sich Notizen über zeitaufwändige Pflegesituationen und konkrete Beispiele aus dem Pflegealltag, um den Unterstützungsbedarf Ihres Angehörigen beim Begutachter mit Nachdruck zu beweisen.

Wie legt man Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ein?

Ein Widerspruch ist ausschließlich schriftlich und innerhalb von vier Wochen nach Erhalt des Bescheids von der Pflegekasse möglich. Für den Widerspruch gegen den Entscheid der Pflegekasse können Sie das kostenlose Muster-Formular von pflege.de nutzen. Sie erhalten es nach Eingabe Ihrer E-Mail-Adresse unter https://www.pflege.de/pflegekasse-pflegerecht/pflegegrade/widerspruch/ kostenlos per E-Mail.

Entscheidend für den Erfolg eines Widerspruchs ist die Begründung des Widerspruchs. Diese Begründung können Sie entweder selbst formulieren und sich im Detail einarbeiten oder Sie nutzen diesen Service und stimmen sich mit einem unabhängigen Experten über die passende Begründung für Ihren Widerspruch ab.

Welche Frist gilt für den Widerspruch bei Ablehnung eines Pflegegrads?

Versicherte bzw. deren gesetzliche Vertreter müssen einen Widerspruch innerhalb von vier Wochen nach Erhalt des Bescheids der Pflegekasse einlegen. Daher ist es wichtig, dass Sie schnell reagieren und die Frist nicht verpassen. Sonst erlischt Ihre Widerspruchsrecht. Im Einzelfall kann es darüber hinaus aber noch Möglichkeiten geben.

Gibt es einen Musterbrief für den Pflegegrad-Widerspruch?

Ja. pflege.de hat für Sie ein kostenloses Muster-Formular für den Widerspruch bei Ablehnung eines Pflegegrads vorbereitet. Sie erhalten das Widerspruch-Muster nach Eingabe Ihrer E-Mail-Adresse unter https://www.pflege.de/pflegekasse-pflegerecht/pflegegrade/widerspruch/ per E-Mail.

Gibt es eine Muster-Begründung für den Pflegegrad-Widerspruch?

Nein. Die Begründung Ihres Widerspruchs hängt stark von der individuellen Situation des Versicherten ab. Falls Sie den Widerspruch alleine und ohne die Hilfe eines unabhängigen Experten durchführen möchten, sollten Sie bei der Begründung Ihres Widerspruchs auf folgende Aspekte achten:

  • Überprüfung der persönlichen Daten: Sind Name, Adresse, Geburtsdatum usw. der versicherten Person richtig aufgeführt? Sind im Gutachten alle Diagnosen, Medikamente und Hilfsmittel beschrieben, die der Versicherte nutzt?
  • Begutachtungsmodule: Wurden im Gutachten alle Module ausreichend berücksichtigt? Entspricht der angegebene Grad der Selbstständigkeit in den Begutachtungsmodulen der Realität Ihres Angehörigen?
  • Punktzahl: Wurden die Punkte aus den einzelnen Modulen richtig addiert und gewichtet?
  • Darstellung Ihres Angehörigen: Wurde der Betroffene im Gutachten realistisch dargestellt? Wurde er selbstständiger dargestellt als er eigentlich ist?
  • Aktenlage: Lagen zum Zeitpunkt der Erstbegutachtung sämtliche Arztbriefe, Entlassungsberichte, Diagnosen und Untersuchungsergebnisse vor, die den Unterstützungsbedarf Ihres Angehörigen attestieren? Wurden diese Dokumente vom Gutachter berücksichtigt?

Auf Basis dieser Darstellung können Sie eine ausführliche Begründung Ihres Widerspruchs an die Pflegekasse richten und sich mit diesen Argumenten auch auf eine eventuelle Zweitbegutachtung vorbereiten.

Kann man Widerspruch gegen das MDK Gutachten einlegen?

Nein. Sie können nur Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einlegen. Das Gutachten des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung; bei gesetzlich Versicherten) oder von MEDICPROOF (bei privat Versicherten) dient zwar als Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse über die Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrads, dagegen können Sie jedoch keinen Widerspruch einlegen. Es liegt allein im Ermessen der Pflegekasse, ob ein Pflegegrad anerkannt oder abgelehnt wird.

Für den Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse sollten Sie aber das entsprechende Gutachten von MDK oder MEDICPROOF anfordern, um zu überprüfen, ob wesentliche Sachverhalte unberücksichtigt blieben.

Wie geht es nach dem Widerspruch gegen Ablehnung eines Pflegegrads weiter?

Dafür gibt es zwei Möglichkeiten:

1.       Die Pflegekasse prüft noch einmal das vom Gutachter erstellte Pflegegutachtung mit Ihrer Widerspruch-Begründung. Sofern Begutachtungsmodule unberücksichtigt blieben, Punkte falsch addiert oder gewichtet wurden oder sich ähnliche Probleme aufgrund der Aktenlage beheben lassen, wird die Pflegekasse den Bescheid korrigieren und einen Pflegegrad doch noch bewilligen.

2.       Sofern sich Sachverhalt nicht nach Aktenlage lösen lässt, kann im Falle einer triftigen Widerspruchs-Begründung ein Zweitgutachten in die Wege geleitet werden. Dazu kündigt sich ein zweiter Gutachter von MDK oder MEDICPROOF für die persönliche Zweitbegutachtung vor Ort an und begutachtet den Antragsteller anhand der Begutachtungsmodule und verfasst danach seine Einschätzung an die Pflegekasse. Im idealen Falle wird ein Pflegegrad im zweiten Anlauf bewilligt, sollte jedoch auch die zweite Begutachtung ergeben, dass kein Anspruch auf Pflegeleistungen besteht, so haben Versicherte zwei letzte Möglichkeiten: a) Klage vor dem Sozialgericht oder b) Frist von sechs Monaten abwarten, bis ein erneuter Antrag auf Pflegegrad gestellt werden kann.

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Interview

„Wer gegen die Ablehnung eines Pflegegrads angeht, hat gute Aussichten auf Erfolg“

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Michael Klatt
Im Interview
Michael Klatt
Rechtsanwalt

Michael Klatt ist Rechts- und Fachanwalt in Oldenburg mit den Schwerpunkten Familienrecht, Sozialrecht, Medizinrecht, Seniorenrecht, Elternunterhalt und Sozialversicherungsrecht. Zudem ist er als Dozent bei der Anwaltsausbildung tätig, Autor und Herausgeber von Fachliteratur sowie Mitglied im Ausschuss ‚Gesetzgebung‘ der Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht.

Michael Klatt berät als Fachanwalt für Sozialrecht vielfach Menschen, deren Pflegegrad abgelehnt wurde. Im Interview erzählt er, woran Pflegegrad-Anträge häufig scheitern, wie man sich auf eine Begutachtung richtig vorbereitet und was beim Einlegen des Widerspruchs wichtig ist, damit Betroffene schließlich doch noch einen Pflegegrad erhalten.

Herr Klatt, wie viele Anträge auf einen Pflegegrad werden Ihrer Einschätzung nach abgelehnt und wie viele Betroffene legen gegen diese Ablehnung Widerspruch ein?

Ich schätze, dass etwa ein Drittel der Anträge auf einen Pflegegrad abgelehnt werden. Von diesen Betroffenen widerspricht wiederum ca. ein Drittel der Entscheidung der Pflegekasse. Vielen Antragstellern ist einfach gar nicht bewusst, dass sie dem Bescheid der Pflegekasse widersprechen können. Sie nehmen eine Ablehnung als unanfechtbar hin.

In welchen Fällen raten Sie Betroffenen und deren Angehörigen dazu, Widerspruch gegen die Ablehnung eines Pflegegrads einzulegen?

Wir raten nach einem Ablehnungsbescheid grundsätzlich dazu, erst einmal formal Widerspruch einzulegen – unabhängig vom Einzelfall. Dafür haben die Antragsteller einen Monat Zeit – und zwar ab dem Datum, an dem der Ablehnungsbescheid der Pflegekasse zugestellt wurde. Es reicht ein formloses Schreiben aus, in dem man mitteilt, dass man mit der Ablehnung nicht einverstanden ist. Der Widerspruch ist wichtig, um zunächst einmal Zeit zu gewinnen und in Ruhe prüfen zu können, ob der Gutachter von MDK oder MEDICPROOF alle Einschränkungen des Betroffenen berücksichtigt und die Situation des Antragstellers richtig erfasst hat.

Widerspruch einlegen sollte man grundsätzlich, um Zeit zu gewinnen.
Michael Klatt

Muss der Ablehnungsbescheid der Pflegekasse gewissen Anforderungen genügen?

Nein, der Ablehnungsbescheid der Pflegekasse kann auch ein Schreiben mit zwei bis drei Sätzen sein, in dem lediglich die Ablehnung mitgeteilt wird. Eine Begründung braucht es auch nicht. Das MDK- oder MEDICPROOF-Gutachten muss auch nicht beiliegen.

Wie können die Betroffenen und Angehörige nach einer Ablehnung prüfen, ob der MDK-Gutachter die Situation des Pflegebedürftigen richtig erfasst hat?

Die Familien sollten das Gutachten von MDK oder MEDICPROOF anfordern, sofern sie es nicht zusammen mit dem Ablehnungsbescheid der Pflegekasse erhalten haben. Dann können sie Schritt für Schritt abgleichen: Hat der Gutachter alles so aufgenommen, wie sie es geschildert haben? Hat der Gutachter das Ausmaß des Hilfsbedarfs bei einer bestimmten Tätigkeit – z. B. beim Anziehen – richtig eingeschätzt? Oder ist etwas gänzlich vergessen worden? Häufig sind die Betroffenen und Angehörigen während des Termins nämlich gestresst und vergessen, wichtige Dinge zu erwähnen.

Viele Antragsteller sind überfordert, wenn es darum geht, das Gutachten zu überprüfen. Was raten Sie in solchen Fällen zu tun?

Häufig lassen Pflegebedürftige und Angehörige die Monats-Frist verstreichen, weil sie durch ihren stressigen Alltag neben Pflege und Beruf wenig Zeit und Kraft haben, sich dieser Aufgabe zu widmen. Ich rate deshalb dazu, frühzeitig einen Anwalt hinzuzuziehen. Denn ein Anwalt kann auch kurz vor Ablauf der Frist noch Widerspruch für die Antragsteller einlegen. Die Betroffenen oder Angehörigen können die nötigen Unterlagen – Ablehnungsbescheid sowie verfügbare ärztliche Unterlagen, Reha-Entlassungsbericht und weitere verfügbare Befunde – einfach an den Anwalt faxen oder mailen. Dieser schickt dann den Widerspruch ebenfalls per Fax an die Pflegekasse. Wenn so wieder etwas Zeit gewonnen wurde, kann man sich ausführlich austauschen und die nächsten Schritte gemeinsam planen.

Info
Vorbereitung auf die Begutachtung durch den MDK / MEDICPROOF – das rät Fachanwalt Michael Klatt:

Innerhalb der ein bis zwei Stunden der Begutachtung ist es für die Betroffenen schwierig, alle Situationen abzurufen, in denen Hilfebedarf besteht. Deshalb ist es wichtig, schon vor dem Termin ganz in Ruhe alle Aspekte der Pflege zu erfassen.

  • Beobachten Sie den Pflegebedürftigen über einen Zeitraum von 10 bis 14 Tagen bei seinem Pflegealltag und notieren Sie alle Situationen, bei denen Hilfsbedarf besteht.
  • Notieren Sie, welche Hilfsmittel, etwa Rollator oder Windeln, genutzt werden.
  • Sammeln Sie ärztliche Unterlagen.
  • Übernehmen Sie die Initiative bei dem Gespräch mit dem Gutachter des MDK oder MEDICPROOF und stellen Sie die Pflegesituation bei Ihnen zu Hause dar. Beschreiben Sie gezielt besonders aufwendige Pflegesituationen. Wenn Sie die Gesprächsführung nur dem Gutachter überlassen, fragt dieser möglicherweise an Ihrer speziellen Problemsituation vorbei.
  • Geben Sie sie dem Gutachter eine Zusammenfassung Ihrer Notizen mit.
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Gibt es Situationen im Pflegealltag von Antragstellern, die von den Gutachtern häufig anders eingestuft werden als von den Betroffenen selbst? Wo also ein Ansatzpunkt für Sie als Fachanwalt besteht, Widerspruch einzulegen?

Ja, diese Situationen gibt es. Und zwar werden Pflegesituationen, in denen der Betroffene teilweise noch Dinge selbstständig erledigt, teilweise aber auch auf Hilfe angewiesen ist, von den Gutachtern häufig zum Nachteil der Betroffenen bewertet. Wenn also ein Pflegebedürftiger bestimmte Körperbereiche noch selbst waschen kann, andere jedoch nicht, wird er oft als selbstständiger eingestuft als er eigentlich ist. Das kann dann der entscheidende Aspekt sein, der die Anerkennung eines höheren Pflegegrades verhindert.

Wenn ich Sie richtig verstanden habe, kann man also „Fehler“ bei der Begutachtung als Ursache für eine Ablehnung ausmachen?

Ja, genau. Die Gutachten von MDK und MEDICPROOF sind sehr häufig fehlerhaft, und zwar aus zwei Gründen: Die Betroffenen vergessen während der Begutachtung häufig die Abläufe zu erwähnen, die nicht mehrfach täglich vollzogen werden. Daraus resultiert dann eine unvollständige Darstellung der Pflegesituation.
Der zweite Faktor liegt in der Person des Gutachters. Es gibt Gutachter, die nur ihren standardisierten Fragenkatalog abarbeiten und den Betroffenen wenig Raum geben, ihre Sicht der Dinge darzulegen. So können wichtige Information unerwähnt bleiben. Das ist ein weiterer häufiger Grund für ein unzureichendes Gutachten.

Ist die Frist für den Widerspruch abgelaufen, kann ein Anwalt noch bis zu vier Jahre später eine erneute Prüfung veranlassen.
Michael Klatt

Ist es für einen Antragsteller auch nach Ablauf der Widerspruchs-Frist sinnvoll, einen Anwalt einzuschalten?

Die Antwort ist ganz klar: Ja. Antragsteller sollten wissen, dass ein Anwalt auch dann noch die erneute Prüfung eines Falls erreichen kann, wenn die Frist für den Widerspruch bereits lange abgelaufen ist.
Das Sozialgesetz (§44, SGB X) sieht vor, dass auch bestandskräftig gewordene Entscheidungen der Pflegekasse noch überprüft werden können – und zwar rückwirkend bis zu vier Jahre. Diese Regelung kennen meist nur die Fachanwälte für Sozialrecht, denn es gibt sie so nur im Sozialrecht. Um sie anzuwenden, braucht es keine besondere Begründung. Der Anwalt muss also nicht etwa anführen, warum der Antragsteller den Widerspruch innerhalb der Frist versäumt hat – das spielt keine Rolle. Es reicht die Vermutung aus, dass eine Ablehnung, die beispielsweise vor 12 Monaten gültig geworden ist, falsch war. Dann ist die Pflegekasse dazu verpflichtet, den Fall des Betroffenen wiederaufzunehmen und noch einmal neu zu prüfen.

Was kann ein Anhaltspunkt dafür sein, dass ein Bescheid der Pflegekasse falsch war und eine erneute Prüfung und rückwirkende Zahlungen möglich sind?

Wenn etwa bei einer Begutachtung nicht alles geprüft wurde, was für eine Entscheidung über einen Pflegegrad relevant ist. Es kommt häufig vor, dass Antragsteller aus Scham ihre Bedürftigkeit nicht vollständig offenlegen – bei Männern sind diese Hemmungen übrigens deutlich ausgeprägter. Wenn also ein Betroffener zum Anwalt für Sozialrecht kommt und erzählt, dass er bei einer schon weiter zurückliegenden Begutachtung durch den MDK oder MEDICPROOF seine Inkontinenz nicht erwähnt hat, dann ist das daraus resultierend Gutachten wahrscheinlich falsch. Dann gilt es nachzuweisen, dass schon damals eine Inkontinenz vorlag – etwa durch die Bestätigung eines Arztes. Dann muss dieser Fall neu geprüft werden, auch wenn die Begutachtung schon 12 Monate zurückliegt. Und ggf. muss die Pflegekasse für diesen Zeitraum auch nachzahlen. Unter Berufung auf diese Norm können wir Anwälte sehr häufig erfolgreich eine erneute Prüfung und Nachzahlungen veranlassen – bei Pflegegraden, bei Rentenverfahren oder bei Schwerbehinderungen. Also immer dann, wenn die Antragsteller die Monatsfrist zum Einlegen der Rechtsmittel versäumt haben.

Ok, Sie als Anwalt legen dann für den Betroffenen Widerspruch gegen die Ablehnung eines Pflegegrads ein. Wie geht es danach weiter?

Nachdem der Anwalt Widerspruch eingelegt hat, fordert er die gesamte Pflegeakte des Mandanten von der Pflegekasse an – also das, was der Mitarbeiter der Pflegekasse als Grundlage für seine Entscheidung vorliegen hatte. Dann prüft er, ob diese Informationen mit dem tatsächlichen Pflegebedarf übereinstimmen. Wenn er Fehler findet, fasst er diese in einem Schreiben an die Pflegekasse zusammen und begründet damit den Widerspruch. Der MDK / MEDICPROOF bewertet dann den Pflegefall unter Berücksichtigung der neuen Informationen noch einmal neu. Ergebnis kann die Anerkennung eines Pflegegrades sein. In den meisten Fällen erhält der Antragsteller jedoch den sog. Widerspruchsbescheid, also die Ablehnung des Widerspruchs. Diese erneute Ablehnung kann man dann innerhalb eines Monats mit einer Klage vor dem zuständigen Sozialgericht anfechten.

Rund die Hälfte der abgelehnten Pflegegradanträge landet schließlich vor Gericht.
Michael Klatt

In wie vielen Fällen ist ein Widerspruch erfolgreich und wie viele Antragsteller ziehen vor Gericht?

Ich würde sagen, in etwa einem Viertel der Fälle erhalten die Antragsteller nach einem Widerspruch doch noch einen Pflegegrad. Bei einem weiteren Viertel der Fälle entscheiden sich die Betroffenen nach einer Ablehnung des Widerspruchs zu warten, bis sich ihre Hilfsbedürftigkeit bzw. Pflegebedürftigkeit verstärkt und sich ihre Chancen auf einen Pflegegrad verbessern. Dann stellen sie erneut einen Antrag auf einen Pflegegerad. Und rund die Hälfte der Fälle geht ins Klageverfahren.

Welche Aufgaben kommen auf die Pflegebedürftigen bzw. deren Angehörige zu, wenn Sie einen Anwalt einschalten und es eventuell zur Klage kommt?

Wenn Betroffene oder Angehörige einen Anwalt einschalten, geben sie das Verfahren in dessen Hände – und werden damit häufig sehr entlastet. Sie können den Fokus dann wieder auf die Pflege legen. Natürlich haben die Anwälte einige Rückfragen, aber das lässt sich meist telefonisch oder per Mail klären.

Wie lange kann ein Verfahren dauern, wenn ein Pflegegrad-Antragsteller Widerspruch gegen die Ablehnung einlegt?

Die Pflegekasse ist verpflichtet, innerhalb von drei Monaten über den Widerspruch zu entscheiden. Genehmigt die Pflegekasse den Pflegegrad nach dem Widerspruch, ist der Zeitraum also sehr überschaubar. Wenn es allerdings zu einem Verfahren kommt, ist die Dauer stark vom jeweiligen Sozialgericht abhängig. Die Pflegebedürftigen und Angehörigen sollten sich jedoch auf eine Dauer von mindestens 12 Monaten einstellen, im Durchschnitt sind es ca. 18 Monate.

Die Verfahren vor einem Sozialgericht sind gerichtskostenfrei, der Antragseller muss nur seinen Anwalt bezahlen. Bei erfolgreichem Verfahren werden ihm aber auch diese Kosten von der Pflegekasse erstattet.
Michael Klatt

Mit welchen Kosten muss ein Betroffener rechnen, der sich entscheidet, mit Hilfe eines Anwalts gegen die Ablehnung eines Pflegegrads anzugehen?

Bei den Widersprüchen gibt es sog. Rahmengebühren für den Anwalt, die bei rund 400 Euro brutto liegen. Bei umfassenden Verfahren kann das aber auch mehr werden. Diese Anwaltskosten werden von einer Rechtsschutzversicherung in der Regel noch nicht übernommen. Kommt es zu einem Klageverfahren, übernimmt die Rechtsschutzversicherung jedoch die Kosten. Doch auf für Menschen, die keine solche Versicherung haben, bleiben die Kosten überschaubar: Die Verfahren vor dem Sozialgericht sind gerichtskostenfrei. Die Behörden vertreten sich dabei selbst, haben also keine Anwälte. Ein Kläger muss nur die eigenen Anwaltskosten übernehmen. Wenn ein Verfahren für den Kläger erfolgreich lief und er seine Ansprüche durchsetzen konnte, muss die zuständige Pflegekasse auch die Anwaltskosten nach § 63 SGB X tragen.

In wie vielen Fällen legen Sie erfolgreich Widerspruch ein, so dass die Betroffenen doch noch einen Pflegegrad erhalten?

Die Erfolgsquote ist sehr gut. Ich möchte mich nicht aus dem Fenster lehnen und von 100 Prozent sprechen, meine Anwaltskanzlei ist jedoch in weit über 50 Prozent der Fälle erfolgreich.

Wir gucken aber auch genau hin, ob die einzelnen Fälle gute Erfolgssausichten haben oder nicht. Häufig ist es tatsächlich so, dass für die Bewilligung eines Pflegegrades oder Höherstufung nur wenig fehlte, aber dennoch ein Ablehnungsbescheid eingegangen ist. Dann ist das eine gute Grundlage, um dagegen anzugehen – und schließlich den Pflegegrad zu erhalten.

Vielen Dank für die interessanten Einblicke und das Gespräch!

Erstelldatum: .7.807102|Zuletzt geändert: .82.509102
Bildquelle© bernardbodo / Fotolia.com
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