Pflegekasse und Pflegerecht
Pflegeversicherung, Pflegezusatzversicherung und Krankenversicherung spielen bei der Versorgung von Pflegebedürftigen und Demenzkranken eine große Rolle. Um Leistungen der Kassen, wie beispielsweise Pflegegeld, zu erhalten, müssen Versicherte in eine Pflegestufe bzw. ab 2017 in einen Pflegegrad eingestuft sein. Dazu prüft ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) die Fähigkeiten des Betroffenen im Alltag und seinen Betreuungsbedarf. pflege.de erklärt Ihnen die komplexen Sachverhalte rund um die Pflegeversicherung und die Pflegekasse, beschreibt das Pflegestufen/Pflegerade-System und gibt Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Gesetze und Rechtsgrundlagen in der Pflege.
Pflegeversicherung, Krankenversicherung und Pflegezusatzversicherung
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Pflegeversicherung
Die 1995 eingeführte soziale Pflegeversicherung hat das deutsche Sozialversicherungssystem um eine wertvolle neue Säule ergänzt und ist im Elften Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) verankert. Als eine Art Teilkaskoversicherung sichert sie gesetzlich und privat Pflegeversicherte besser gegen die hohen Kosten der Pflege und Betreuung insbesondere im Alter ab. Sie finanziert schwerpunktmäßig reine Pflege- und Betreuungsleistungen von häuslichen Pflegediensten, Tages- oder Nachtpflegeeinrichtungen, ambulant betreuten Wohngruppen, Einrichtungen des Betreuten Wohnens oder Alten- und Pflegeheimen.
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Krankenversicherung
Ärztlich verordnete häusliche Krankenpflege trägt dagegen die Krankenversicherung vollständig. Sie ist im Fünften Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V) definiert. Die Krankenversicherung trägt grundsätzlich die Kosten für alle medizinisch notwendigen ambulanten und stationären Leistungen bei Krankheit von gesetzlich oder privat Krankenversicherten.
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Pflegezusatzversicherung
Um sich für das Pflegerisiko noch besser abzusichern, gibt es die Möglichkeit einer privaten Pflegezusatzversicherung. 2013 wurde neben den privaten Pflegezusatzversicherungen eine staatlich subventionierte Zusatzversicherung eingeführt: Der Pflege-Bahr, benannt nach dem damaligen Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr.
Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung
Um Leistungen der gesetzlichen oder privaten Pflegeversicherung zu erhalten, muss eine der drei Pflegestufen (1, 2 oder 3) bzw. künftig einer der fünf Pflegegrade (1, 2, 3, 4 oder 5) vorliegen. Der Grad der Pflegebedürftigkeit ist ausschlaggebend dafür, welche Leistungen die Pflegekasse übernimmt. Zu den Leistungen der Pflegekasse zählen z. B.
- Pflegegeld
- Pflegesachleistungen
- Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen
- Leistungen zur Wohnraumanpassung
Kriterien und Voraussetzungen für eine Pflegestufe / einen Pflegegrad
Eine Pflegestufe bzw. einen Pflegegrad erkennen Pflegekassen ihren Versicherten nach deren Antrag auf Pflegestufe bzw. einem Antrag auf Pflegegrad an, wenn sie nach Ansicht von Gutachtern aufgrund körperlicher Erkrankungen zu bestimmten täglichen Mindestzeiten auf fremde Hilfe bei Körperpflege, Ernährung oder Mobilität angewiesen sind und daher auch regelmäßig hauswirtschaftliche Unterstützung brauchen.
Einstufung in eine Pflegestufe / einen Pflegegrad – Wie geht das?
Pflegeversicherte oder Sie als Angehöriger sollten bei Bedarf schnellstmöglich einen Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse stellen, die der Krankenkasse angeschlossen ist.
Im Auftrag der gesetzlichen Pflegekassen besucht daraufhin ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) bzw. andere Organisationen den Versicherten in seinem Zuhause und macht sich ein Bild von seiner Pflegebedürftigkeit. Auf der Grundlage seines Gutachtens entscheidet die Pflegekasse dann, ob die Kriterien und Voraussetzungen für die Anerkennung einer Pflegebedürftigkeit erfüllt sind.
Zur Vorbereitung auf den Termin mit dem Gutachter sollten Sie als pflegende Angehörige mindestens sieben Tage lang ein Pflegetagebuch führen. Darin können Sie den gesamten Zeitaufwand Ihrer täglichen Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung und Bewegung für den Pflegebedürftigen sowie seinen wöchentlichen Bedarf an Hauswirtschaftshilfe dokumentieren.
Auch bei Höherstufungen von Leistungsempfängern, in Streitfällen und bei vielen anderen schwierigen Fragen setzen die Pflegekassen die Gutachter des MDK und anderer Organisationen ein.
Widerspruch bei Ablehnung einer Pflegestufe / eines Pflegegrads stellen – So geht‘s
Wird ein Antrag auf Pflegeleistungen von der zuständigen Pflegekasse abgelehnt oder bezweifeln Sie als betroffener Antragsteller oder Angehöriger die entschiedene Pflegestufe bzw. den entscheidenden Pflegegrad (ab 2017), dann können Sie binnen vier Wochen nach Zustellung gegen den schriftlichen Bescheid der Pflegekasse Widerspruch einlegen:
- Widerspruch bei nicht genehmigter Pflegestufe
- Widerspruch bei nicht genehmigtem Pflegegrad (ab 2017).
Ihren Antrag auf Anhebung der Pflegestufe / des Pflegegrads stellen betroffene Pflegebedürftige oder Sie als Angehörige normalerweise auf Grundlage eines Wiederholungsgutachtens bei der Pflegekasse des Versicherten. Spätestens fünf Wochen nach diesem Antrag muss der Versicherte, der eine höhere Einstufung erreichen will, dann von einem von der Kasse benannten Gutachter begutachtet werden.
Den konkreten Einzelfall Ihres pflegebedürftigen Familienmitglieds sollten Sie als Angehöriger am besten durch eine erfahrene Pflegefachkraft, zum Beispiel die Pflegedienstleitung Ihres ambulanten Pflegedienstes oder eine Fachkraft mit Weiterbildung zur Pflegeberaterin, oder einen Fachanwalt prüfen lassen, ehe Sie mit ihm Widerspruch gegen die Ablehnung einer Pflegestufe / eines Pflegegrads einlegen.
Ausblick für 2017: Fünf Pflegegrade ersetzen die drei Pflegestufen
Ab 2017 werden im Rahmen des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) fünf Pflegegrade das bisherige System der drei Pflegestufen ablösen. Eingeführt wird zudem ein neues Prüfverfahren, das sog. NBA („Neues Begutachtungsassessment“) zur Begutachtung von neuen Antragstellern auf Pflegeleistungen.
Die fünf Pflegegrade (Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5) sollen es ermöglichen, gerade Pflegebedürftige und Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz wie Menschen mit Demenz, längerfristig psychisch Erkrankte oder geistig Behinderte stärker zu berücksichtigen und auch für sie entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung zugänglich zu machen.
Mit dem neuen Prüfverfahren NBA („Neues Begutachtungsassessment“) werden Fachleute des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder anderer von den Pflegekassen beauftragten Institutionen ab 2017 alle neuen Antragsteller auf Pflegeleistungen persönlich anhand eines Fragenkatalogs auf den Grad ihrer noch vorhandenen Selbstständigkeit hin überprüfen. Entsprechend ihres Gutachtens entscheidet dann die zuständige Pflegekasse, ob sie ihrem Versicherten einen Pflegegrad zubilligt und jedem Grad entsprechende Pflegeleistungen gewährt oder ob der Antrag abgelehnt wird.
Wichtiger Hinweis
Wer vor Inkrafttreten des PSG II bereits eine anerkannte Pflegestufe („0“, 1, 2, 3) hat, erhält von seiner Pflegekasse automatisch einen Pflegegrad zugeteilt. Er muss nicht noch einmal separat nach dem neuen Begutachtungsverfahren NBA beurteilt werden.
Mehr Leistung im Alter: Mit einer Pflegezusatzversicherung sichern Sie sich gegen ungedeckte Kosten ab
Die gesetzliche und die private Pflegeversicherung zahlen als Teilkasko-Versicherung nur einen Teil anfallender Kosten für ambulante, teilstationäre oder stationäre Altenpflege. Die Ausgaben für notwendige Leistungen im Pflegefall gehen jedoch häufig darüber hinaus. Sie können sich deshalb zusätzlich und frühzeitig durch eine staatlich geförderte private Pflegezusatzversicherung z. B. bei Ihrer Pflegekasse oder einer privaten Versicherung gegen dieses finanzielle Risiko absichern. Dabei können Sie zwischen drei Möglichkeiten wählen:
- Pflegerentenversicherung: Diese Pflegezusatzversicherung ist eine Lebensversicherung, die beim Eintreten der Pflegebedürftigkeit als monatliche Rente abhängig vom jeweiligen Hilfsumfang ausgezahlt wird.
- Pflegekostenversicherung: Eine Pflegekostenversicherung übernimmt Teile oder den Gesamtumfang der Restpflegekosten, die nicht durch die gesetzliche Pflegeversicherung gedeckt werden.
- Pflegetagegeldversicherung: Pro Tag nachgewiesener Pflegebedürftigkeit erhält der Versicherte je nach anerkannter Pflegestufe Tagegeld. Für die Zahlung von Pflegetagegeld ist die tatsächliche Nutzung des Geldes für Pflegeleistungen unerheblich, d. h. Sie können das Geld auch zu Ihrem privaten Vergnügen ausgeben.
Pflegerecht: Die wichtigsten Gesetze im Gesundheitswesen
Der Bereich Pflegegesetz & Pflegereform gibt Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Gesetze im Bereich Pflege und Gesundheit und hält Sie mit aktuellen Rechtsprechungen auf dem neuesten Stand.
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Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI)
Die Pflegeversicherung für alle gesetzlich und privat Versicherte wurde 1995 vom Gesetzgeber beschlossen und deckt heute die reinen Pflege- und Betreuungskosten ab. Der Leistungsumfang je nach Pflegestufe / Pflegegrad (ab 01.01.2017) ist im Pflegeversicherungsgesetz genau definiert. Einige Ansprüche sind jedoch inzwischen veraltet und berücksichtigen gerade Versicherte mit kognitiven Einschränkungen wie Demenzkranke nicht ausreichend. Im Zuge des 2016 in Kraft getretenen Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) wird es in der Pflegeversicherung ab 2017 die bislang größten Veränderungen geben. Davon profitieren in erster Linie die etwa 1,5 Millionen Demenzkranken in Deutschland, die künftig die gleichen Leistungen ihrer Pflegekassen erhalten wie körperlich Pflegebedürftige. Mit dem PSG II werden ab 2017 zudem die bisher geltenden drei Pflegestufen durch fünf Pflegegrade abgelöst. Durch das neue Beurteilungs- und Prüfverfahren NBA („Neues Begutachtungsassessment“) wird der Grad der Selbstständigkeit jedes Antragstellers auf Pflegeleistungen beurteilt, der auch für den Umfang gewährter Pflegeleistungen ausschlaggebend ist.
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Krankenversicherungsgesetz (SGB V)
Das bereits unter Reichskanzler Otto von Bismarck eingeführte Krankenversicherungsgesetz kommt vollständig für medizinisch notwendige ambulante und stationäre Leistungen für erkrankte Versicherte auf. Heute wird das Krankenversicherungsgesetz auch als Fünftes Buch im Sozialgesetzbuch (SGB V) bezeichnet, nach dem sämtliche Leistungen von niedergelassenen Haus- und Fachärzten sowie Krankenhäusern und Reha-Einrichtungen erfasst und finanziert werden.
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Hospiz- und Palliativgesetz
Das seit 2016 geltende Hospiz- und Palliativgesetz sorgt dafür, dass mehr Geld für die Begleitung und Betreuung von Sterbenskranken durch geschulte Palliativ-Pflegekräfte insbesondere in Hospizen zur Verfügung steht. Durch Neuregelungen in der Kranken- und Pflegeversicherung werden Medizin, Pflege und Hospizarbeit stärker als bisher miteinander vernetzt. Spürbar mehr Geld erhalten Hospize, deren Tagessätze pro Patient zum Jahresbeginn um mehr als 25 Prozent von bislang 198 Euro auf 255 Euro angehoben worden sind. Zudem tragen die Krankenkassen künftig 95 statt 90 Prozent der zuschussfähigen Kosten von Hospizen. Die restlichen 5 Prozent müssen Hospize häufig mit Unterstützung von ehrenamtlichen Kräften und freiwilligen Spenden stemmen.
Bei der Palliativpflege von Todkranken durch Spezialisierte Ambulante Palliativpflege (SAPV) in deren Zuhause oder in Hospizen stehen die Schmerzlinderung und die soziale Begleitung von unheilbar Kranken in ihrer letzten Lebensphase im Fokus. -
Präventionsgesetz
Mit dem seit 24. Juli 2015 geltenden „Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention“ soll die Gesundheitsförderung und Krankheitsvorbeugung (Prävention) gerade in Schulen, Kindertagesstätten oder Betrieben gestärkt werden. Die Leistungen der Krankenkassen zur Früherkennung von Krankheiten werden damit ausgebaut und das Zusammenwirken von Betrieblicher Gesundheitsförderung (BGF) und Arbeitsschutz wird zunehmend verbessert. Wichtigstes Ziel: Für jeden Krankenversicherten sollen ab 2016 rund 7 Euro für Prävention ausgegeben werden.
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Patientenrechtegesetz
Mit dem Patientenrechtegesetz erhielten Patienten 2013 u. a. das Recht auf umfassende und rechtzeitige Aufklärung vor allen Behandlungen durch ihren Arzt, was auch im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) verankert wurde. Sie müssen nun über alle wesentlichen Umstände der Behandlung wie Diagnose, Folgen, Risiken und Alternativen umfassend und rechtzeitig informiert werden. Was Patientenschutzorganisationen jedoch immer noch kritisieren: Bei Haftungsstreitigkeiten nach Behandlungsfehlern wurden die Patientenrechte kaum gestärkt. Das heißt, dass Patienten ihrem Arzt nach wie vor einen Behandlungsfehler nachweisen müssen, wenn sie auf Schadensersatz klagen wollen. Lediglich bei „groben Fehlern“ müssen die Ärzte, Zahnärzte oder Krankenhäuser Beweise liefern, warum ihrer Ansicht nach kein Behandlungsfehler vorliegt.
Auszug: Urteile zur Pflege- und Krankenversorgung
pflege.de unterstützt Sie als pflegender Angehöriger auch dabei, mehr zu den Rechten von Pflege- und Krankenversicherten zu erfahren, um dieses Wissen auch für Ihre pflege- oder betreuungsbedürftigen Familienmitglieder nutzen können. Damit Sie ein Gespür dafür bekommen, wie Gerichte in strittigen Fällen entscheiden, stellen wir Ihnen einige Grundsatzurteile zu Heimentgelten, Zahlungspflichten von Kindern mittelloser pflegebedürftiger Eltern und Kassenleistungen für besondere Hilfsmittel vor.
- Keine höheren Heimentgelte ohne Bewohnerzustimmung: Senioreneinrichtungen dürfen Heimentgelte nicht einseitig ohne die Zustimmung ihrer Bewohner, ihrer jeweiligen Betreuer oder der Bewohnerbeiräte erhöhen. Mit dieser Grundsatzentscheidung im Falle einer Berliner Seniorenresidenz hat das Landgericht Berlin einer Klage der Verbraucherzentralen und der Verbraucherzentrale Bundesverband (vzbv) gegen den Heimvertrag dieser Einrichtung stattgegeben (Aktenzeichen: 15 0 181/12, Urteil vom 13.11.2012).
- Kinder zahlen für mittellose Eltern im Heim: Auch wenn das Verhältnis zu den Eltern zerrüttet ist, müssen Kinder für den Unterhalt ihrer verarmten pflegebedürftigen Eltern im Heim zahlen. Im konkreten Fall entschied der Bundesgerichtshof (BGH), dass erwachsene Kinder auch ihre psychisch kranken Eltern unterstützen müssen (: XII ZR 148/09).Derartige Erkrankungen seien eine „schicksalhaft bedingte Entwicklung“, die in innerfamiliärer Solidarität getragen werden müsse. Allerdings muss die Unterhaltszahlung für die Kinder zumutbar sein, urteilte der BGH in anderen Entscheidungen. Denn niemand darf durch die finanzielle Unterstützung der Eltern seinen eigenen Lebensstandard übermäßig zurückschrauben müssen oder gar selbst zum Sozialfall werden.
- Kostenübernahme von Elektrorollstuhl mit Mundsteuerung genehmigt: Ermöglichen erst besonders aufwändige, technisch hochmodern ausgestattete Hilfsmittel einem behinderten Menschen ein menschenwürdiges Dasein, müssen Krankenkassen diese genehmigen, auch wenn sie Bedenken gegen den Einsatz hegen. Das hat das Bundesverfassungsgericht in einem Weg weisenden Urteil entschieden (Az. 1 BvR 120/09). Im konkreten Fall hatte eine vollständig gelähmte, an amyothropher Lateralsklerose (ALS) erkrankte Frau erreicht, dass sie nicht nur Anspruch auf einen Elektrorollstuhl hat, sondern ihre Krankenkasse auch die vollen Kosten von Mundsteuerung und zusätzlicher Sonderausstattung dieses Hilfsmittels übernehmen muss.
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