Pflegekasse und Pflegerecht

Pflegeversicherung, Pflegezusatzversicherung und Krankenversicherung spielen bei der Versorgung von Pflegebedürftigen und Demenzkranken eine große Rolle. Um Leistungen der Kassen, wie beispielsweise Pflegegeld, zu erhalten, müssen Versicherte seit Januar 2017 in einen Pflegegrad eingestuft sein. Dazu prüft ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) die vorhandenen Ressourcen des Betroffenen im Alltag und seinen Betreuungsbedarf. pflege.de erklärt Ihnen die komplexen Sachverhalte rund um die Pflegeversicherung und die Pflegekasse, beschreibt das Pflegerade-System und gibt Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Gesetze und Rechtsgrundlagen in der Pflege.

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Pflegeversicherung, Krankenversicherung und Pflegezusatzversicherung

• Pflegeversicherung

  Die 1995 eingeführte soziale Pflegeversicherung hat das deutsche Sozialversicherungssystem um eine wertvolle neue Säule ergänzt und ist im Elften Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) verankert. Als eine Art Teilkaskoversicherung sichert sie gesetzlich und privat Pflegeversicherte besser gegen die hohen Kosten der Pflege und Betreuung insbesondere im Alter ab. Sie finanziert schwerpunktmäßig reine Pflege- und Betreuungsleistungen von häuslichen Pflegediensten, Tages- oder Nachtpflegeeinrichtungen, ambulant betreuten Wohngruppen, Einrichtungen des Betreuten Wohnens oder Alten- und Pflegeheimen.

• Krankenversicherung

  Ärztlich verordnete häusliche Krankenpflege trägt dagegen die Krankenversicherung vollständig. Sie ist im Fünften Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V) definiert. Die Krankenversicherung trägt grundsätzlich die Kosten für alle medizinisch notwendigen ambulanten und stationären Leistungen bei Krankheit von gesetzlich oder privat Krankenversicherten.

• Pflegezusatzversicherung

  Um sich für das Pflegerisiko noch besser abzusichern, gibt es die Möglichkeit einer privaten Pflegezusatzversicherung. 2013 wurde neben den privaten Pflegezusatzversicherungen eine staatlich subventionierte Zusatzversicherung eingeführt: Der Pflege-Bahr, benannt nach dem damaligen Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr.

Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung

Um Leistungen der gesetzlichen oder privaten Pflegeversicherung zu erhalten, muss seit Januar 2017 einer der fünf Pflegegrade (1, 2, 3, 4 oder 5) vorliegen. Bis 31.12.2016 galten die drei Pflegestufen zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit. Der Grad der Pflegebedürftigkeit ist ausschlaggebend dafür, welche Leistungen die Pflegekasse übernimmt. Zu den Leistungen der Pflegekasse zählen z. B.

• Pflegegeld
• Pflegesachleistungen
• Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen
• Leistungen zur Wohnraumanpassung

Kriterien und Voraussetzungen für einen Pflegegrad

Um Anspruch auf Pflegeleistungen zu haben, müssen Versicherte zunächst einen Antrag auf Pflegegrad bei ihrer zuständigen Pflegekasse stellen. Danach werden sie von Gutachtern des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK; bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) nach dem Begutachtungssystem NBA untersucht. Auf Basis dieses Gutachtens weist die Pflegekasse dem Versicherten einen Pflegegrad zu, sofern er mindestens eine „geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ (entspricht Pflegegrad 1) hat.

Im Vergleich zu dem alten Pflegestufen-System ist nicht mehr der körperliche Unterstützungsbedarf in den Bereichen Körperpflege, Mobilität, Ernährung und Haushaltsführung entscheidend, sondern seit Januar 2017 der Grad der vorhandenen Selbstständigkeit in sechs Aktivitätsbereichen. Erfahren Sie mehr zu den Voraussetzungen für einen Pflegegrad im Beitrag Pflegegrade.

Auch bei Höherstufungen von Leistungsempfängern, in Streitfällen und bei vielen anderen schwierigen Fragen setzen die Pflegekassen die Gutachter des MDK und anderer Organisationen ein.

Widerspruch bei Ablehnung eines Pflegegrads stellen – So geht‘s

Wird ein Antrag auf Pflegeleistungen von der zuständigen Pflegekasse abgelehnt oder bezweifeln Sie als betroffener Antragsteller oder Angehöriger den entschiedenen Pflegegrad, dann können Sie binnen vier Wochen nach Zustellung gegen den schriftlichen Bescheid der Pflegekasse Widerspruch einlegen: Widerspruch bei nicht genehmigtem Pflegegrad. Bis zum 31.12.2016 galt der Widerspruch bei nicht genehmigter Pflegestufe.

Ihren Antrag auf Anhebung des Pflegegrads stellen betroffene Pflegebedürftige oder Sie als Angehörige normalerweise auf Grundlage eines Wiederholungsgutachtens bei der Pflegekasse des Versicherten. Spätestens fünf Wochen nach diesem Antrag muss der Versicherte, der eine höhere Einstufung erreichen will, dann von einem von der Kasse benannten Gutachter begutachtet werden.

Den konkreten Einzelfall Ihres pflegebedürftigen Familienmitglieds sollten Sie als Angehöriger am besten durch eine erfahrene Pflegefachkraft, zum Beispiel die Pflegedienstleitung Ihres ambulanten Pflegedienstes oder eine Fachkraft mit Weiterbildung zur Pflegeberaterin, oder einen Fachanwalt prüfen lassen, ehe Sie mit ihm Widerspruch gegen die Ablehnung einer Pflegestufe / eines Pflegegrads einlegen.

Kurzer Überblick zur Pflegereform 2017: Fünf Pflegegrade haben zum 01.01.2017 die drei Pflegestufen ersetzt

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Zum 01.01.2017 haben im Rahmen des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) fünf Pflegegrade das bisherige System der drei Pflegestufen abgelöst. Eingeführt wurde zudem ein neues Prüfverfahren, das sog. NBA („Neues Begutachtungsassessment“) zur Begutachtung von neuen Antragstellern auf Pflegeleistungen.

Die fünf Pflegegrade (Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5) berücksichtigen gerade Pflegebedürftige und Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz wie Menschen mit Demenz, längerfristig psychisch Erkrankte oder geistig Behinderte stärker und machen auch für sie entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung zugänglich.

Mit dem neuen Prüfverfahren NBA („Neues Begutachtungsassessment“) begutachten Fachleute des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder anderer von den Pflegekassen beauftragten Institutionen alle neuen Antragsteller auf Pflegeleistungen persönlich anhand eines Fragenkatalogs auf den Grad ihrer noch vorhandenen Selbstständigkeit. Entsprechend ihres Gutachtens entscheidet die zuständige Pflegekasse, ob sie ihrem Versicherten einen Pflegegrad zubilligt und jedem Grad entsprechende Pflegeleistungen gewährt oder ob der Antrag abgelehnt wird.

Wichtiger Hinweis

Wer vor Inkrafttreten des PSG II bereits eine anerkannte Pflegestufe („0“, 1, 2, 3) hatte, erhielt von seiner Pflegekasse automatisch einen Pflegegrad zugeteilt. Er musste nicht noch einmal separat nach dem neuen Begutachtungsverfahren NBA beurteilt werden.

Mehr Leistung im Alter: Mit einer Pflegezusatzversicherung sichern Sie sich gegen ungedeckte Kosten ab

Die gesetzliche und die private Pflegeversicherung zahlen als Teilkasko-Versicherung nur einen Teil anfallender Kosten für ambulante, teilstationäre oder stationäre Altenpflege. Die Ausgaben für notwendige Leistungen im Pflegefall gehen jedoch häufig darüber hinaus. Sie können sich deshalb zusätzlich und frühzeitig durch eine staatlich geförderte private Pflegezusatzversicherung z. B. bei Ihrer Pflegekasse oder einer privaten Versicherung gegen dieses finanzielle Risiko absichern. Dabei können Sie zwischen drei Möglichkeiten wählen:

1. Pflegerentenversicherung: Diese Pflegezusatzversicherung ist eine Lebensversicherung, die beim Eintreten der Pflegebedürftigkeit als monatliche Rente abhängig vom jeweiligen Hilfsumfang ausgezahlt wird.
2. Pflegekostenversicherung: Eine Pflegekostenversicherung übernimmt Teile oder den Gesamtumfang der Restpflegekosten, die nicht durch die gesetzliche Pflegeversicherung gedeckt werden.
3. Pflegetagegeldversicherung: Pro Tag nachgewiesener Pflegebedürftigkeit erhält der Versicherte je nach anerkannter Pflegestufe Tagegeld. Für die Zahlung von Pflegetagegeld ist die tatsächliche Nutzung des Geldes für Pflegeleistungen unerheblich, d. h. Sie können das Geld auch zu Ihrem privaten Vergnügen ausgeben.

Pflegerecht: Die wichtigsten Gesetze im Gesundheitswesen

Der Bereich Pflegegesetz & Pflegereform gibt Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Gesetze im Bereich Pflege und Gesundheit und hält Sie mit aktuellen Rechtsprechungen auf dem neuesten Stand.

• Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI)

  Die Pflegeversicherung für alle gesetzlich und privat Versicherte wurde 1995 vom Gesetzgeber beschlossen und deckt heute die reinen Pflege- und Betreuungskosten ab. Der Leistungsumfang je Pflegestufe (bis 31.12.2016) bzw. Pflegegrad (seit 01.01.2017) ist im Pflegeversicherungsgesetz genau definiert. Im Rahmen des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) gab es in der Pflegeversicherung zum 01.01.2017 die bislang größten Veränderungen: Die etwa 1,5 Millionen Demenzkranken in Deutschland erhalten seitdem die gleichen Leistungen ihrer Pflegekassen wie körperlich Pflegebedürftige. Mit dem PSG II wurden zum 01.01.2017 zudem die bisher geltenden drei Pflegestufen durch fünf Pflegegrade abgelöst. Durch das neue  Beurteilungs- und Prüfverfahren NBA („Neues Begutachtungsassessment“) wird der Grad der Selbstständigkeit jedes Antragstellers auf Pflegeleistungen beurteilt, der auch für den Umfang gewährter Pflegeleistungen ausschlaggebend ist.

• Krankenversicherungsgesetz (SGB V)

  Das bereits unter Reichskanzler Otto von Bismarck eingeführte Krankenversicherungsgesetz kommt vollständig für medizinisch notwendige ambulante und stationäre Leistungen für erkrankte Versicherte auf. Heute wird das Krankenversicherungsgesetz auch als Fünftes Buch im Sozialgesetzbuch (SGB V) bezeichnet, nach dem sämtliche Leistungen von niedergelassenen Haus- und Fachärzten sowie Krankenhäusern und Reha-Einrichtungen erfasst und finanziert werden.

• Hospiz- und Palliativgesetz

  Das seit 2016 geltende Hospiz- und Palliativgesetz sorgt dafür, dass mehr Geld für die Begleitung und Betreuung von Sterbenskranken durch geschulte Palliativ-Pflegekräfte insbesondere in Hospizen zur Verfügung steht. Durch Neuregelungen in der Kranken- und Pflegeversicherung werden Medizin, Pflege und Hospizarbeit stärker als bisher miteinander vernetzt. Spürbar mehr Geld erhalten Hospize, deren Tagessätze pro Patient zum Jahresbeginn um mehr als 25 Prozent von bislang 198 Euro auf 255 Euro angehoben worden sind. Zudem tragen die Krankenkassen künftig 95 statt 90 Prozent der zuschussfähigen Kosten von Hospizen. Die restlichen 5 Prozent müssen Hospize häufig mit Unterstützung von ehrenamtlichen Kräften und freiwilligen Spenden stemmen.
  Bei der Palliativpflege von Todkranken durch Spezialisierte Ambulante Palliativpflege (SAPV) in deren Zuhause oder in Hospizen stehen die Schmerzlinderung und die soziale Begleitung von unheilbar Kranken in ihrer letzten Lebensphase im Fokus.

• Präventionsgesetz

  Mit dem seit 24. Juli 2015 geltenden „Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention“ soll die Gesundheitsförderung und Krankheitsvorbeugung (Prävention) gerade in Schulen, Kindertagesstätten oder Betrieben gestärkt werden. Die Leistungen der Krankenkassen zur Früherkennung von Krankheiten werden damit ausgebaut und das Zusammenwirken von Betrieblicher Gesundheitsförderung (BGF) und Arbeitsschutz wird zunehmend verbessert. Wichtigstes Ziel: Für jeden Krankenversicherten sollen ab 2016 rund 7 Euro für Prävention ausgegeben werden.

• Patientenrechtegesetz

  Mit dem Patientenrechtegesetz erhielten Patienten 2013 u. a. das Recht auf umfassende und rechtzeitige Aufklärung vor allen Behandlungen durch ihren Arzt, was auch im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) verankert wurde. Sie müssen nun über alle wesentlichen Umstände der Behandlung wie Diagnose, Folgen, Risiken und Alternativen umfassend und rechtzeitig informiert werden. Was Patientenschutzorganisationen jedoch immer noch kritisieren: Bei Haftungsstreitigkeiten nach Behandlungsfehlern wurden die Patientenrechte kaum gestärkt. Das heißt, dass Patienten ihrem Arzt nach wie vor einen Behandlungsfehler nachweisen müssen, wenn sie auf Schadensersatz klagen wollen. Lediglich bei „groben Fehlern“ müssen die Ärzte, Zahnärzte oder Krankenhäuser Beweise liefern, warum ihrer Ansicht nach kein Behandlungsfehler vorliegt.

Auszug: Urteile zur Pflege- und Krankenversorgung

pflege.de unterstützt Sie als pflegender Angehöriger auch dabei, mehr zu den Rechten von Pflege- und Krankenversicherten zu erfahren, um dieses Wissen auch für Ihre pflege- oder betreuungsbedürftigen Familienmitglieder nutzen können. Damit Sie ein Gespür dafür bekommen, wie Gerichte in strittigen Fällen entscheiden, stellen wir Ihnen einige Grundsatzurteile zu Heimentgelten, Zahlungspflichten von Kindern mittelloser pflegebedürftiger Eltern und Kassenleistungen für besondere Hilfsmittel vor.

• Keine höheren Heimentgelte ohne Bewohnerzustimmung: Senioreneinrichtungen dürfen Heimentgelte nicht einseitig ohne die Zustimmung ihrer Bewohner, ihrer jeweiligen Betreuer oder der Bewohnerbeiräte erhöhen. Mit dieser Grundsatzentscheidung im Falle einer Berliner Seniorenresidenz hat das Landgericht Berlin einer Klage der Verbraucherzentralen und der Verbraucherzentrale Bundesverband (vzbv) gegen den Heimvertrag dieser Einrichtung stattgegeben (Aktenzeichen: 15 0 181/12, Urteil vom 13.11.2012).
• Kinder zahlen für mittellose Eltern im Heim (Elternunterhalt): Auch wenn das Verhältnis zu den Eltern zerrüttet ist, müssen Kinder für den Unterhalt ihrer verarmten pflegebedürftigen Eltern im Heim zahlen. Im konkreten Fall entschied der Bundesgerichtshof (BGH), dass erwachsene Kinder auch ihre psychisch kranken Eltern unterstützen müssen (: XII ZR 148/09). Derartige Erkrankungen seien eine „schicksalhaft bedingte Entwicklung“, die in innerfamiliärer Solidarität getragen werden müsse. Allerdings muss die Unterhaltszahlung für die Kinder zumutbar sein, urteilte der BGH in anderen Entscheidungen. Denn niemand darf durch die finanzielle Unterstützung der Eltern seinen eigenen Lebensstandard übermäßig zurückschrauben müssen oder gar selbst zum Sozialfall werden.
• Kostenübernahme von Elektrorollstuhl mit Mundsteuerung genehmigt: Ermöglichen erst besonders aufwändige, technisch hochmodern ausgestattete Hilfsmittel einem behinderten Menschen ein menschenwürdiges Dasein, müssen Krankenkassen diese genehmigen, auch wenn sie Bedenken gegen den Einsatz hegen. Das hat das Bundesverfassungsgericht in einem Weg weisenden Urteil entschieden (Az. 1 BvR 120/09). Im konkreten Fall hatte eine vollständig gelähmte, an amyothropher Lateralsklerose (ALS) erkrankte Frau erreicht, dass sie nicht nur Anspruch auf einen Elektrorollstuhl hat, sondern ihre Krankenkasse auch die vollen Kosten von Mundsteuerung und zusätzlicher Sonderausstattung dieses Hilfsmittels übernehmen muss.

Bild 1: © weseetheworld / Fotolia.com,  Bild 2: © Ingo Bartussek / Fotolia.com