Medicproof: Definition
Die Medicproof GmbH ist ein Tochterunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. mit Sitz in Köln. MEDICPROOF koordiniert die Gutachtenerstellung für privat krankenversicherte Personen, die einen Antrag auf Pflegegrad gestellt haben. Sie ist also eine neutrale Schaltstelle.
Medicproof ist für Privatversicherte zuständig, für gesetzlich Krankenversicherte ist der Medizinische Dienst (MD) verantwortlich.
Medicproof: Aufgaben
Die zentrale Aufgabe von Medicproof ist es, Gutachten zur Pflegebedürftigkeit zu erstellen und diese an Ihre Privatversicherung weiterzuleiten. Damit die Unabhängigkeit gegeben ist und der Gutachter Ihre Interessen als Versicherter und nicht etwa die der privaten Pflegeversicherung vertritt, arbeitet Medicproof mit freiberuflichen Gutachtern zusammen.
Diese stehen also in keinem Angestelltenverhältnis und sind zum Beispiel Ärzte oder Pflegefachkräfte. Medicproof agiert damit genauso unabhängig wie die Gutachter der gesetzlichen Krankenversicherungen seit der Reform. Ob gesetzlich oder privat: Die Einstufung in einen Pflegegrad erfolgt nach denselben Kriterien.
Medicproof übernimmt die Begutachtungen für Versicherte von insgesamt 42 privaten Krankenversicherungsunternehmen sowie der Postbeamtenkrankenkasse und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten.(1)
Medicproof-Pflegebegutachtung: Vom Antrag bis zum Pflegegrad
Wir zeigen Ihnen, inwieweit Medicproof bei der Entscheidung über Ihren Pflegegrad mitwirkt. Diese Schritte erwarten Sie vom Antrag bis zum Pflegebescheid:
- Sie stellen einen Antrag auf Pflegegrad oder auf Höherstufung bei Ihrem privaten Versicherungsunternehmen.
- Ihr privates Versicherungsunternehmen beauftragt Medicproof mit einem Pflegegutachten. Daraufhin bestimmt Medicproof einen Gutachter, Sie müssen also nicht selbst nach einem Pflegegutachter suchen. Er setzt sich mit Ihnen in Verbindung, um einen Begutachtungstermin zu vereinbaren. Der Termin findet bei Ihnen zuhause statt.
- Der von Medicproof beauftragte Gutachter führt die Begutachtung durch, in der er sich an definierten Bewertungskriterien orientiert. Hierbei werden Sie nicht körperlich untersucht – geprüft wird der Grad Ihrer Selbstständigkeit.
- Nach dem Begutachtungstermin erstellt er Ihr Pflegegutachten. Es enthält Empfehlungen zum Pflegegrad, aber auch zu notwendigen Hilfsmittel oder Maßnahmen, die Prävention und Rehabilitation betreffen.
- Der Gutachter leitet das Pflegegutachten an Medicproof weiter. Der medizinische Dienst der Privaten schickt es dann an Ihr privates Versicherungsunternehmen.
- Das private Versicherungsunternehmen erstellt Ihren Pflegebescheid, der auf dem Pflegegutachten von Medicproof basiert.
- Spätestens fünf Wochen, nachdem Sie den Antrag gestellt haben, erhalten Sie den Pflegebescheid von Ihrem privaten Versicherungsunternehmen per Post. Der Bescheid informiert Sie darüber, ob und welcher Pflegegrad Ihnen anerkannt wurde. Dem Pflegebescheid sollte auch das Gutachten von Medicproof beiliegen, damit Sie die Entscheidung nachvollziehen können.
Ablauf der Pflegebegutachtung von Medicproof
Der Gutachter von Medicproof kommt für die Pflegebegutachtung zu Ihnen nach Hause. Sollten Sie bereits im Pflegeheim leben, findet sie in der entsprechenden Einrichtung statt. Bei diesem wichtigen Termin müssen Sie nicht allein sein: Ihr gesetzlicher Betreuer oder Ihr Angehöriger, der Sie möglicherweise bereits unterstützt, kann Ihnen zur Seite stehen und Auskunft über den Pflegebedarf geben. Das erwartet Sie am Tag der Begutachtung:
- Der Gutachter nimmt sich etwa eine Stunde Zeit für Sie.
- Er stellt Ihnen Fragen zu Ihrer Selbstständigkeit und Ihrem Hilfebedarf aus sechs verschiedenen Modulen. Diese Module entsprechen den geltenden Begutachtungsrichtlinien nach dem zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II).
- Der Gutachter wirft einen Blick in die pflegerelevanten Zimmer, etwa Schlafzimmer und Badezimmer, um sich ein Bild von Ihrer Wohnsituation zu machen und Vorschläge zur Verbesserung machen zu können. Das kann zum Beispiel bedeuten, dass er Ihrer privaten Pflegeversicherung vorschlägt, die (anteiligen) Kosten für einen Badewannenlift zu übernehmen.
- Anschließend schickt der Gutachter eine Empfehlung über Art und Umfang der Pflegeleistungen an das zuständige Versicherungsunternehmen.
Vorbereitung auf die Begutachtung: Pflegeprotokoll
Wenn Sie wissen, wie eine Pflegebegutachtung abläuft, können Sie sich besser auf den Termin vorbereiten. Machen Sie sich vor allem Ihren eigenen Pflegebedarf bewusst, indem Sie für Medicproof ein Pflegeprotokoll führen. Dazu können Sie die kostenlose Vorlage von pflege.de oder die von Medicproof verwenden. Das Pflegeprotokoll hilft dem Gutachter später auch, eine genauere Idee von Ihrem Pflegeaufwand zu bekommen.
Werden Sie bereits von einem Pflegedienst betreut, sollte dieser Ihnen die Pflegedokumentation zukommen lassen. Planen Sie genug Vorlaufzeit ein, damit die Dokumente zum Begutachtungstermin bei Ihnen sind.
Ganz wichtig: Verhalten Sie sich bei dem Termin so wie immer. Vermeiden Sie falschen Stolz und stellen Sie Ihren Pflegeaufwand nicht als geringer dar. Ebenso wenig sollten Sie sich natürlich unselbstständiger darstellen, als Sie sind.
Medicproof-Pflegegutachten: Bewertungskriterien und Punktevergabe verstehen
Der Gutachter erstellt das Medicproof-Pflegegutachten anhand des sogenannten „Begutachtungsassessments NBA“. Das Begutachtungssystem berücksichtigt sechs Begutachtungsbereiche:
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung
- Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Für die unterschiedlichen Lebensbereiche in den Modulen vergibt der Gutachter jeweils Punkte von null bis drei. Je höher der Hilfebedarf in dem jeweiligen Bereich, desto höher auch die Punktzahl. Am Ende entscheidet die Gesamtpunktzahl über den Pflegegrad.
Hinweise zur Punktevergabe: Das bedeuten die Begriffe
Das Punktesystem definiert Ihren Hilfebedarf bei verschiedenen Tätigkeiten. Wir erklären, was es mit den Begriffen im Pflegegutachten auf sich hat:
- 0 Punkte bedeutet „vorhanden“ oder „unbeeinträchtigt“ – Beispiel: Das Treppensteigen ist „unbeeinträchtigt“ oder die zeitliche Orientierung ist „vorhanden“
- 1 Punkt bedeutet „größtenteils vorhanden/unbeeinträchtigt“
- 2 Punkte bedeuten „in geringem Maße vorhanden / beeinträchtigt“
- 3 Punkte bedeuten „nicht vorhanden“ oder „beeinträchtigt“
Ähnlich wird beim Thema Häufigkeit („nie“, „selten“, „häufig“ und „immer“) oder dem zeitlichen Aufwand bei krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen verfahren („entfällt/selbstständig“, „täglich“, „wöchentlich“, „monatlich“). Wer sich beispielsweise täglich Insulinspritzen setzen lässt, bekommt entsprechend mehr Punkte als der monatliche Arztbesuch, zu dem Sie Ihr pflegender Angehöriger fährt.
Medicproof-Gutachter – Wer ist das?
Die Medicproof GmbH arbeitet mit unabhängigen Ärzten und Pflegefachkräften zusammen, die zu Ihnen nach Hause kommen, um die Begutachtung in Ihrem gewohnten Umfeld durchzuführen. Hier können die Gutachter Ihre Situation am besten einschätzen. Weil die Gutachter freiberuflich sind, sind sie unabhängig und stehen in keinem Angestelltenverhältnis, das sie beeinflussen könnte. Auf diese Weise wird sichergestellt, dass Ihre Pflegebedürftigkeit neutral beurteilt wird.
Häufig gestellte Fragen
Was ist Medicproof?
Medicproof ist die neutrale Begutachtungsstelle für privat Krankenversicherte. Die Organisation arbeitet mit freiberuflichen Pflegegutachtern zusammen um sicherzustellen, dass die Gutachten und Beratungseinsätze neutral und möglichst objektiv erfolgen.
Für wen ist Medicproof zuständig?
Medicproof ist die neutrale Begutachtungsstelle für privat Krankenversicherte. Für gesetzlich Versicherte ist nur der Medizinische Dienst (MD) zuständig.
Was passiert, wenn Medicproof lange keinen Pflegegutachter schickt?
Medicproof hat maximal fünf Wochen Zeit, um einen Termin für ein Gutachten anzubieten. Nach Ablauf dieser Frist stehen dem Antragsteller pauschal 70 Euro pro angefangene Woche zu bis zur Erstellung des Gutachtens.(3)