Wer privat versichert ist und einen Antrag auf Pflegegrad stellt, erhält kurze Zeit später die Ankündigung eines Hausbesuchs von einem Pflegebegutachter von MEDICPROOF. Die MEDICPROOF GmbH ist – als Pendant zum Medizinischen Dienst (kurz: MD) – der medizinische Dienst der privaten Krankenversicherungen und für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit von Privatversicherten zuständig. Das Gutachten des MEDICPROOF-Gutachters gilt als Empfehlung für die Entscheidung des zuständigen Versicherungsunternehmens über die Anerkennung eines Pflegegrads. pflege.de stellt die Aufgaben und Zuständigkeiten von MEDICPROOF vor und gibt Tipps zum Ablauf der MEDICPROOF-Begutachtung.
Inhaltsverzeichnis
Info
Aktuelle Corona-Sonderregelungen für den Besuch vom MEDICPROOF
Für die Pflegebegutachtungen durch den MEDICPROOF gelten im Zuge der Corona-Pandemie zeitlich begrenzte Sonderregelungen. In unserem Corona-FAQ halten wir Sie dazu auf dem neuesten Stand.
Definition: MEDICPROOF
Die MEDICPROOF GmbH ist ein Tochterunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. mit Sitz in Köln. MEDICPROOF koordiniert die Gutachtenerstellung für privat krankenversicherte Personen, die einen Antrag auf Pflegegrad gestellt haben. Sie ist also eine neutrale Schaltstelle und das private Pendant zum Medizinischen Dienst (kurz: MD).
MEDICPROOF: Aufgaben
Die zentrale Aufgabe von MEDICPROOF ist die Erstellung von Pflegegutachten im Auftrag der privaten Pflegeversicherungen. Über 70 Mitarbeiter der MEDICPROOF GmbH in der Kölner Zentrale koordinieren die etwa 1.100 freiberuflichen MEDICPROOF-Gutachter, die die persönliche Begutachtung bei den privat Versicherten zuhause vornehmen. Damit ist die MEDICPROOF GmbH eine neutrale Begutachtungsinstanz für privat Versicherte, die ihre Gutachten an die zuständigen Versicherungsunternehmen weiterleiten.
MEDICPROOF übernimmt die Begutachtungen für Versicherte von insgesamt 42 privaten Krankenversicherungsunternehmen sowie der Postbeamtenkasse und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten.(2)
MEDICPROOF-Pflegegutachten
Das MEDICPROOF-Pflegegutachten für privat Versicherte wird genauso wie das MD-Gutachten von gesetzlich Versicherten anhand des sogenannten „Neuen Begutachtungsassessments NBA“ erstellt. Das neue Begutachtungssystem, das mit dem zweiten der Pflegestärkungsgesetze zum 01.01.2017 in Kraft getreten ist, berücksichtigt demzufolge sechs Begutachtungsbereiche:
Mobilität
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Selbstversorgung
Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Anhand dieser Begutachtungsmodule untersucht der MEDICPROOF-Gutachter die noch vorhandene Selbständigkeit des Antragstellers. Auf Basis von Bewertungen in den sechs Bereichen erstellt der MEDICPROOF-Gutachter ein Pflegegutachten. Dieses Pflegegutachten wiederum bildet die Basis für die Entscheidung der Versicherung über die Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrads für den Antragsteller. Das MEDICPROOF-Pflegegutachten ist also das ausschlaggebende Dokument, wenn entschieden werden soll, ob und in welchem Ausmaß eine privat versicherte Person Pflegeleistungen erhält.
Tipp
Verwenden Sie das Pflegeprotokoll von MEDICPROOF
Zur Vorbereitung auf Ihre Pflegebegutachtung ist es sinnvoll, ein Pflegetagebuch zu führen. Darin halten Sie alle für den Pflegeaufwand relevanten Informationen fest. Das hilft letztlich nicht nur Ihnen, sondern auch dem Gutachter dabei, den Grad Ihrer Selbstständigkeit oder den Ihres Angehörigen realistisch zu beurteilen. MEDICPROOF weist darauf hin, dass die Angaben im Protokoll nicht abschließend sind, aber als wichtige Grundlage für das Gespräch mit dem Gutachter dienen.
Zum Pflegetagebuch des MEDICPROOF gelangen Sie hier oder nutzen Sie die ausführliche und kostenlose Vorlage von pflege.de
Bonus
Ihr Pflegetagebuch – zur Dokumentation Ihres persönlichen Pflegebedarfs
Dokumentation leicht gemacht
Gut vorbereitet in die Pflegebegutachtung
Fairen Pflegegrad erhalten
Jetzt kostenlos erhalten
MEDICPROOF-Richtlinien
Was sind die MEDICPROOF- Richtlinien? Wie oben bereits erwähnt wird ein MEDICPROOF-Gutachten auf ein und derselben Begutachtungsrichtlinie erstellt wie ein MD-Gutachten. Die Basis bildet das „Neue Begutachtungsassessment“ (NBA), das im Rahmen des zweiten Pflegestärkungsgesetzes pflegewissenschaftlich und praxisorientiert entwickelt sowie erprobt wurde und am 01.01.2017 in Kraft getreten ist. Die Begutachtungsrichtlinien zum Verfahren der Feststellung von Pflegebedürftigkeit sind für jeden hier einsehbar.
Anhand des komplexen Begutachtungsverfahrens (kurz: NBA) untersuchen Gutachter vom Medizinischen Dienst und MEDICPROOF alle Antragsteller im Hinblick auf deren körperliche, psychische und kognitive Beeinträchtigungen. Erfahren Sie mehr über das aktuelle Begutachtungsverfahren (bekannt als NBA) im Ratgeber zu den Pflegegraden.
Info
Aktualisierung der Richtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
Das mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz zum 1. Januar 2017 eingeführte Begutachtungsinstrument zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit hat sich nach Angaben des GKVSpitzenverbandes und des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS, heute: MDB) bewährt. Daher haben die beiden Organisationen die Begutachtungsrichtlinien gemeinsam mit der Sozialmedizinischen Expertengruppe SEG 2, der Medicproof GmbH, den Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene und unter Einbeziehung der Betroffenenverbände aktualisiert und zum 22. März 2021 veröffentlicht.
Ziel mit der Überarbeitung war es, die Voraussetzungen, die Qualität und die Einheitlichkeit von Pflegebegutachtungen weiter zu verbessern und transparenter für pflegebedürftige Personen und ihre Angehörigen zu machen. So wurden Begriffe konkretisiert und die Abgrenzungen zwischen den einzelnen Bewertungskriterien klarer gemacht. Beispielsweise werden Bereiche „Außerhäusliche Aktivitäten“ und „Haushaltsführung“ nun deutlicher als zuvor dargestellt.(3)
MEDICPROOF-Gutachter – Wer ist das?
Die MEDICPROOF GmbH arbeitet mit unabhängigen Ärzten und Pflegefachkräften zusammen, die die persönliche Begutachtung der privat Versicherten vor Ort durchführen. Die Qualifizierung der MEDICPROOF-Gutachter soll helfen, den Anforderungen an die Begutachtung bestmöglich nachzukommen und dem Antragsteller und seinen Ansprüchen gerecht zu werden. Die Gutachter von MEDICPROOF sind freiberuflich tätig und damit unabhängige Pflegebegutachter für die privaten Versicherungsunternehmen.
Wie sind die Erfahrungen mit MEDICPROOF?
Laut der Versichertenbefragung, die seit 2015 regelmäßig durchgeführt werden, sind die privat Versicherten trotz der Corona-bedingten Umstellung auf digitale Begutachtungen (sehr) zufrieden mit der Arbeit von MEDICPROOF. Die ermittelte Durchschnittsnote für Gesamtzufriedenheit betrug im Jahr 2020 nach Schulnotensystem eine 1,81. Im Vergleich zum Vorjahr, wurden Änderungsgutachten durchschnittlich deutlich besser bewertet. Aber auch für Erstgutachten verzeichnete die MEDICPROOF GmbH einen Anstieg bei der Zufriedenheit der Versicherten.(4) (Stand 2021)
MEDICPROOF bietet Interessierten auf seiner Homepage vertiefende Informationen hierzu.
Dr. Regina Grundler ist Ärztin für Allgemeinmedizin mit Zusatzbezeichnung Sozialmedizin. Nach einigen Jahren in Klinik und Praxis arbeitet sie seit 1998 als Pflegegutachterin und seit 2013 als ärztliche Mitarbeiterin im Supervisionsteam von MEDICPROOF. Sie beschäftigt sich u. a. mit der bundesweiten Schulung der MEDICPROOF-Pflegegutachter und der Sicherung der Gutachtenqualität.
MEDICPROOF begutachtet als „Medizinischer Dienst der Privaten“ privat Versicherte auf den Grad ihrer Pflegebedürftigkeit hin. Das Pendent für gesetzlich Versicherte ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, kurz MDK. pflege.de sprach im Interview mit Dr. Regina Grundler über Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen MEDICPROOF und MDK.
Liebe Frau Grundler, Sie sind seit 1998 als Pflegegutachterin tätig und haben in Ihrem Berufsleben bereits tausende Pflegebegutachtungen durchgeführt. Sie waren früher als Ärztin beim MDK beschäftigt und arbeiten seit 2013 für MEDICPROOF.
Zum Einstieg: Wie viele privat Versicherte gibt es in Deutschland im Vergleich zu gesetzlich Versicherten?
Die Zahl der Privatversicherten in Deutschland ist seit vielen Jahren stabil und liegt bei zehn bis elf Prozent. In Zahlen sind das momentan rund 8,8 Millionen privat Versicherte in Deutschland. Und worauf ich gleich zu Beginn hinweisen möchte: Es gibt keine privaten „Kassen“, sondern es sind private „Versicherungsunternehmen“ (lacht).
Wie viele Begutachtungen nimmt MEDICPROOF pro Monat vor?
Es gibt keine privaten Kassen, sondern es sind private Versicherungsunternehmen.
Dr. Regina Grundler
Im Jahr 2016 hatten wir monatlich durchschnittlich 16.000 bis 17.000 Begutachtungen, die Zahl der Begutachtungen steigt aber stetig an. Im Jahr 2017 haben wir insgesamt knapp 200.000 Aufträge bearbeitet.
Wie viele Gutachter stemmen dieses Auftragsvolumen?
Das sind rund 1.100 Gutachter bei MEDICPROOF.
Und welchen Hintergrund haben MEDICPROOF-Gutachter?
Ärzte und Pflegefachkräfte sind die beiden Professionen, die wir bei MEDICPROOF beschäftigen. Im Prinzip ist die Pflegebegutachtung ideal durch beide zu bewerkstelligen.
Sind die Gutachter bei MEDICPROOF festangestellt oder arbeiten sie freiberuflich?
Das ist ein wesentlicher Unterschied zwischen MEDICPROOF und MDK. Ich habe auch viele Jahre für den MDK gearbeitet, so dass ich den MDK auch ganz gut kenne. Dadurch dass MEDICPROOF-Gutachter freiberufliche Honorarkräfte und nicht festangestellt sind (wie MDK-Gutachter), sind sie flexibler was z. B. das Angebot der Begutachtungszeit angeht. Die Gutachter haben ihren eigentlichen Beruf und arbeiten nebenbei als Pflegegutachter und bieten auch gerne mal abends oder am Samstag eine Begutachtung an. Ich selbst habe auch schon an Feiertagen begutachtet. Das klingt jetzt im ersten Moment ein bisschen bedenklich, aber für die Familien ist das eigentlich ein guter Service, weil sich dann niemand Urlaub nehmen muss.
Zudem sind unsere Gutachter weisungsungebunden. Sie sind nur der Begutachtungs-Richtlinie, ihrem Gewissen und ihrer fachlichen Kompetenz verpflichtet.
Gutachter von MEDICPROOF sind unabhängiger als die des MDK.
Dr. Regina Grundler
Heißt das, dass Ihre Gutachter unabhängiger sind als die Gutachter des MDK?
Ja, das würde ich so sagen.
Wie viele Begutachtungen führt ein MEDICPROOF-Gutachter pro Monat durch? Kann sich das jeder Gutachter neben seinem Hauptjob selbst einteilen und organisieren?
Ja, richtig. Grundsätzlich sagt der Gutachter, was er für uns leisten kann und dann versuchen wir ihn, je nach Region, mit diesen Aufträgen zu versorgen. Unsere Bedingung ist allerdings, dass jeder Gutachter eine gewisse Zahl an Gutachten für uns macht, einfach damit er die Routine behält und eine gute Qualität der Begutachtung gewährleisten kann. Wenn jemand z. B. nur ein Pflegegutachten pro Monat machen möchte, dann sehen wir das sehr kritisch. Es gibt Gutachter, die zehn Gutachten pro Monat machen, andere übernehmen 20 Gutachten pro Monat oder mehr.
Wie sehen die Aufgaben des Pflegegutachters genau aus? Soweit ich informiert bin, werden die freiberuflichen Gutachter von der MEDICPROOF-Zentrale in Köln koordiniert und geschult.
Ganz genau, so ist es. Der Gutachter selbst hat keinen Kontakt zum privaten Versicherungsunternehmen des Antragstellers. Wir in der MEDICPROOF-Zentrale vermitteln zwischen den privaten Versicherungsunternehmen und den Gutachtern, verteilen die Aufträge je nach Region. Das heißt: Das Versicherungsunternehmen schickt den Auftrag an uns, wir prüfen ob die Daten vollständig sind usw., und weisen den Auftrag dann einem Gutachter zu. Der Gutachter hat in der Regel 17 Tage Zeit. In diesen 17 Tagen muss der Gutachter den Kontakt zum Antragsteller aufnehmen, den Termin vereinbaren, den Hausbesuch durchführen, das Gutachten fertigstellen und dieses wieder an uns zurücksenden. Und da schließt sich wieder der Kreis zu seiner doch vielleicht größeren Unabhängigkeit im Vergleich zu einem MDK-Gutachter. Wir in der MEDICPROOF-Zentrale sind immer dazwischen geschaltet, so dass kein MEDICPROOF-Gutachter im direkten Kontakt mit dem Versicherungsunternehmen steht. Der Gutachter bleibt unabhängig und weisungsungebunden.
Ich selber bin früher öfter in Hausbesuchen gewesen, in denen ich darüber aufklären musste, dass ich selbst nicht vom Versicherungsunternehmen komme, sondern dass ich ein völlig unabhängiger neutraler Gutachter bin, der in dem Moment vielleicht sogar gar nicht weiß, von welchem Versicherungsunternehmen der Auftrag zur Begutachtung kommt. Das kann ich in den Daten finden, klar, aber in der Regel ist das für den Gutachter nicht relevant.
Sie haben jetzt schon ein paar mal auf kleine Unterschiede zwischen MDK und MEDICPROOF hingewiesen. Was sind die drei größten Unterschiede zwischen MDK und MEDICPROOF?
MEDICPROOF-Gutachter sind freiberuflich und auf Honorarbasis angestellt, die Gutachter des MDK arbeiten hingegen ausschließlich als Pflegegutachter und sind fest angestellt. Für MEDICPROOF-Gutachter ergibt sich durch die Freiberuflichkeit eine größere zeitliche Flexibilität – sowohl was den Tag und die Uhrzeit der Begutachtung anbelangt als auch die Länge des Begutachtungstermins. MEDICPROOF-Gutachter arbeiten bspw. tagsüber als Assistenzarzt im Krankenhaus oder als Pflegefachkraft in einer Senioreneinrichtung und machen abends noch einen Hausbesuch. Dadurch sind sie ganz anders getaktet und flexibler.
Zudem bietet MEDICPROOF eine sog. pflegefachliche Stellungnahme an, was der MDK in der Form nicht bietet. Das ist ein zusätzlicher Besuch einer Pflegefachkraft, den der Gutachter nach dem Hausbesuch veranlassen kann, wenn er z. B. Defizite wie einen beginnenden Dekubitus beobachtet hat. Für diese Stellungnahme kommt – ohne dass sich der Versicherte weiter darum kümmern muss und ohne weitere Kosten – zwei bis drei Wochen nach Terminabsprache eine Pflegefachkraft, um vor Ort diese Defizite (wie z. B. die Gefahr einer Dekubitusentwicklung) im Detail zu analysieren und Lösungen zu entwickeln. Im Nachgang können wir von MEDICPROOF dann z. B. einen Pflegekurs für den Angehörigen in der Häuslichkeit ermöglichen und anbieten. Das heißt die Pflegefachkraft könnte den Angehörigen mit Pflegewissen schulen, wie man richtig lagert um ein Druckgeschwür künftig zu vermeiden.
Großes Thema ist auch immer der Umgang mit Personen mit Demenz. Der Gutachter bemerkt z. B., dass der Ehepartner dringend Unterstützung benötigt, um mit dem lieb gewordenen Lebenspartner auch in diesem schweren Krankheitsstadium adäquat und liebevoll umzugehen. Dann organisieren wir dafür professionelle Fachkräfte, die diese Schulung und Beratung in der Häuslichkeit vor Ort leisten. Das hat in der Form kein Pendant beim MDK.
MEDICPROOF begutachtet anders als der MDK nicht im Krankenhaus. Sofern für Patienten im Krankenhaus ein Eilantrag auf Pflegegrad gestellt wird, kommen wir nicht in die Klinik zur Begutachtung, sondern entscheiden den Pflegegrad erst einmal nach Aktenlage. Der Eilantrag muss innerhalb von einer Woche erledigt sind, bei uns wird er tagesgleich erledigt. Dieser Antrag kommt per Fax rein und unser Team entscheidet über den voraussichtlichen Pflegegrad. Der ist nur vorläufig, aber dann wissen die Versicherten und ihre Angehörigen schon mal, in welche Richtung es geht. Das hilft den Familien, auch kurzfristig Pflege zu organisieren und man weiß, welche Leistungen man in Anspruch nehmen kann. Einige Wochen später kommt dann der tatsächliche Gutachter zum Hausbesuch oder ins Pflegeheim und stellt den endgültigen Pflegegrad fest. Sollte der letztendlich niedriger sein als die Vorab-Schätzung, hat das keine Konsequenzen und Versicherte müssen nichts zurückzahlen o. ä. Der vorläufige Pflegegrad gilt solange, bis der Gutachter ihn bestätigt, einen höheren oder niedrigeren Pflegegrad ermittelt.
Gibt es Unterschiede zwischen einer Pflegebegutachtung eines Versicherten durch den MDK und durch MEDICPROOF?
Gutachter von MEDICPROOF und MDK arbeiten nach den gleichen Richtlinien. Die Bewertungskriterien sind für alle Gutachter identisch.
Dr. Regina Grundler
Grundsätzliche Unterschiede gibt es nicht, weil die Gutachter von MEDICPROOF und vom MDK nach den gleichen Richtlinien arbeiten und demnach die Bewertungskriterien für alle Gutachter identisch sind. Es gibt identische Vorgaben zur Terminvereinbarung, zu den Fristen, sogar das Gutachtenformular ist fast identisch.
