Soziale Pflegeversicherung
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Was ist die Pflegeversicherung? – Definition
Als fünfte Säule im deutschen Sozialversicherungssystem wurde 1995 die für alle Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, Arbeitslosen und Rentner verpflichtende soziale Pflegeversicherung (Sozialgesetzbuch Elf, SGB XI) eingeführt, um das kostspielige Pflegerisiko der Bevölkerung besser abzusichern als zuvor. Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung deckt die Pflegeversicherung als eine Art Teilkasko-Versicherung nicht alle Leistungskosten ihrer Versicherten ab. Diese Deckungslücke können Versicherte mit privaten Pflegezusatzversicherungen schließen.
Die fünf Säulen der deutschen Sozialversicherung
Im Gegensatz zu anderen Ländern bietet Deutschland seinen Bürgerinnen und Bürgern unabhängig von deren Einkommen, Gesundheit und Alter ein engmaschig geknüpftes soziales Netz mit langer Tradition. Schon im 19. Jahrhundert legte Reichskanzler Otto von Bismarck erste Grundsteine für den Aufbau des deutschen, weltweit vorbildlichen staatlichen Sozialversicherungssystems. Bereits 1883 entstand die Krankenversicherung, 1884 die Unfallversicherung und 1889 eine gesetzliche Rentenversicherung, die zunächst nur Arbeitern zu begrenzten Leistungen verhalfen.
Heute sichert der deutsche Sozialstaat mit fünf Pflichtversicherungen alle abhängig Beschäftigten, Arbeitslosen, Rentner und ihre Familienangehörigen gegen die Lebensrisiken Krankheit, Pflegebedürftigkeit, Arbeitslosigkeit, Altersarmut und Unfälle ab. Zuletzt wurde 1995 die soziale Pflegeversicherung geschaffen, um die aufgrund verbesserter Lebens- und Arbeitsbedingungen sowie des medizinischen Fortschritts immer größere Zahl der Älteren besser gegen das kostenintensive Pflegerisiko insbesondere im Alter abzusichern.
Die sog. „fünf Säulen“ der deutschen Sozialversicherung sind:
- Gesetzliche Krankenversicherung
(Fünftes Sozialgesetzbuch, SGB V; Träger: Gesetzliche und private Krankenkassen) - Soziale Pflegeversicherung
(Elftes Sozialgesetzbuch, SGB XI; Träger: Gesetzliche und private Pflegekassen; angeschlossen an die Krankenkassen) - Gesetzliche Rentenversicherung
(Sechstes Sozialgesetzbuch, SGB VI; Träger: Deutsche Rentenversicherung Bund und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See) - Gesetzliche Arbeitslosenversicherung
(Drittes Sozialgesetzbuch, SGB III; Träger: Bundesagentur für Arbeit) - Gesetzliche Unfallversicherung
(Siebtes Sozialgesetzbuch, SGB VII; Träger: Gewerbliche Berufsgenossenschaften, Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaft und die Versicherungsträger der öffentlichen Hand wie Unfallkassen, Landesunfallkassen, Gemeindeunfallversicherungsverbände).
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Solidarische Finanzierung der Versicherungen:
Während die Beiträge zur gesetzlichen Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung grundsätzlich jeweils zur Hälfte von Arbeitnehmern und Arbeitgebern „solidarisch“ finanziert werden, zahlen die Beiträge zur gesetzlichen Unfallversicherung allein die Unternehmen für ihre Mitarbeitenden je nach beruflichem Unfallrisiko.
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Ausnahme bei Krankenversicherung:
Abweichend vom solidarischen Finanzierungsprinzip fallen für gesetzlich Krankenversicherte je nach ihrer Krankenkasse seit Jahresbeginn seit 2016 Zusatzbeiträge an, die allein die Arbeitnehmer zu tragen haben.
Das Wichtigste in Kürze
- Träger der Pflegeversicherung:
Gesetzliche Pflegekassen, die den gesetzlichen Krankenkassen angeschlossen sind. - Pflichtversicherung:
Für alle Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, Arbeitslose, Rentner und ihre Familienangehörigen, nicht aber Selbstständige, Freiberufler und Beamte besteht die Pflegeversicherungs-Pflicht. Das heißt: Alle müssen sich bis zur Pflichtversicherungsgrenze in der gesetzlichen Pflegeversicherung versichern. - Pflichtversicherungsgrenze:
Aktuell (2019) liegt die Pflichtversicherungsgrenze bei einem regelmäßigen Monatseinkommen von 5.062,50 Euro oder 60.750 Euro Jahreseinkommen (inklusive Urlaubs- und Weihnachtsgeld). Das heißt: Bis zu diesem Lohn oder Gehalt müssen Arbeitnehmer Versicherte gesetzlicher Kranken- und Pflegeversicherungen bleiben. Nur wenn ihr Einkommen ein Jahr über der Pflichtversicherungsgrenze liegt, dürfen sie die gesetzlichen Kassen verlassen und sich privat versichern. - Beitragsfreie Familienversicherung:
Kinder bis zum Alter von 18 Jahren sowie gering verdienende Ehegatten oder Lebenspartner von pflichtversicherten abhängig Beschäftigten können beitragsfrei in der gesetzlichen Pflege- und Krankenversicherung mitversichert werden. Das heißt: Es besteht auch automatisch eine Pflegeversicherung für Kinder.
Gesetzliche Pflegeversicherungen
In der Regel müssen sich alle Berufstätigen, Arbeitslosen und Rentner, deren Einkommen unterhalb der für 2019 geltenden Pflichtversicherungsgrenze von 5.062,50 Euro im Monat oder 60.750 Euro im Jahr (inklusive Urlaubs- und Weihnachtsgeld) liegt, bei einer gesetzlichen Pflegekasse versichern. Die Träger der Pflegeversicherung sind die gesetzlichen Pflegekassen, die der jeweiligen gesetzlichen Krankenkasse der Versicherten angeschlossen sind.
Nur wer über ein Jahr mehr verdient als (2019) 60.750 Euro brutto darf in eine private Pflegeversicherung und in eine private Krankenversicherung wechseln. Die Pflichtversicherungsgrenzen werden für jedes Jahr gesetzlich neu festgelegt.
Der Wechsel von einer gesetzlichen Pflegekasse in eine private Pflegekasse gilt unter Fachleuten als unproblematischer als der Wechsel von einer privaten in eine gesetzliche Krankenkasse. Denn die Aufnahmebedingungen, Versichertenbeiträge und Leistungen von gesetzlichen und privaten Pflegekassen unterscheiden sich nicht voneinander. Näheres zu den Hürden beim Wechsel von der gesetzlichen in eine private Krankenkasse finden Sie unten im Kapitel zu den „Gesetzlichen Krankenkassen“.
Private Pflegeversicherungen
Besserverdienende abhängig Beschäftigte mit einem Jahreseinkommen oberhalb der Pflichtversicherungsgrenze (2019: 60.750 Euro), Selbstständige, Freiberufler und Beamte können einer privaten Pflegeversicherung beitreten. Während sich Arbeitnehmer und Beihilfeberechtigte wie Beamte die Versichertenbeiträge mit ihren Arbeitgebern teilen, müssen Selbstständige und Freiberufler die Beiträge alleine tragen.
Grundsätzlich zahlen privat Pflegeversicherte die gleichen Beiträge für ihre Pflegeversicherung wie gesetzlich Pflegeversicherte. Im Unterschied dazu fallen für privat Krankenversicherte höhere Monatsbeiträge an als für gesetzlich Krankenversicherte, wenn sie nach Einschätzung ihrer privaten Krankenversicherung aufgrund ihres Gesundheitszustands, ihres Alters oder ihres Geschlechts höhere Ausgaben als gesunde Versicherte erwarten lassen.
Private Pflegezusatzversicherungen
Wer seine Pflegekosten im Alter oder bei Krankheit besser finanziell absichern will, kann freiwillig eine private Pflegezusatzversicherung abschließen.
Nur für Pflegetagegeld-Versicherungen gibt es auch Geld vom Staat, den sog. „Pflege-Bahr“, und zwar monatlich 5 Euro, wenn der Versicherte selbst 10 Euro monatlich dafür zahlt. Damit die staatliche Förderung fließt, müssen die Pflegetagegeld-Versicherungen der privaten Versicherungsunternehmen einige Bedingungen erfüllen: Sie dürfen zum Beispiel keinen Versicherten aufgrund einer Gesundheitsprüfung ablehnen und müssen bestimmte Mindestleistungen garantieren.
Außerdem gibt es weitere Arten von privaten Pflegezusatzversicherungen, um sich gegen die hohen Kosten der Pflege im Alter abzusichern:
- Pflegerentenversicherung: Als eine Lebensversicherung wird diese Zusatzversicherung beim Eintreten der Pflegebedürftigkeit als monatliche Rente ausbezahlt und zwar abhängig vom jeweiligen Hilfsumfang.
- Pflegekostenversicherung: Diese Zusatzversicherung übernimmt entweder Teile oder die gesamten Restpflegekosten, die nicht von der Pflegeversicherung gedeckt werden – je nach Wahl.
Leistungen der gesetzlichen und privaten Pflegeversicherung
Die Leistungen für Mitglieder der gesetzlichen oder der privaten Pflegekassen sind nach dem Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) prinzipiell gleich. Die wichtigsten Pflegeleistungen, die Versicherten mit anerkanntem Pflegegrad (bis 31.12.2016: Pflegestufen) zustehen, finden Sie im Folgenden.
- Ambulante Pflege: Pflegegeld bei Versorgung durch Angehörige oder Freunde oder Pflegesachleistungen bei Versorgung durch einen professionellen ambulanten Pflegedienst. Bei Bedarf ist auch eine Kombinationsleistung aus Pflegegeld und Pflegesachleistungen möglich.
- Tages- oder Nachtpflege: Für die stundenweise professionelle Pflege von zu Hause lebenden Pflegebedürftigen in einer Tages- oder Nachtpflege-Einrichtung gewähren die Pflegekassen Pflegesachleistungen zusätzlich zum Pflegegeld für die Pflege durch Angehörige oder zu den Pflegesachleistungen für die Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst.
- Stationäre Pflege: Wer stationäre Pflege in einem Alten- oder Pflegeheim benötigt, erhält von seiner Pflegekasse je nach Pflegegrad spezielle Leistungen.
- Viele weitere Leistungen: Die Pflegeversicherung gewährt unter anderem auch Zuschüsse für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel, zu Pflegehilfsmitteln wie Lagerungsmatratzen, Zuschüsse zum Hausnotruf, zur Gründung einer ambulant betreuten Wohngruppe oder Wohngemeinschaft sowie zur altersgerechten Wohnraumanpassung.
- Überblick Pflegeleistungen: Einen Überblick aller Zuschüsse der Pflegekassen finden Sie im Artikel Pflegeleistungen.
- Antrag auf Pflegeleistungen: Pflegeleistungen seiner Pflegekasse erhält, wer einen anerkannten Pflegegrad hat. Daher müssen Versicherte vorab einen Pflegegrad beantragen, damit sie Anspruch auf Leistungen aus der Versicherung haben. Im Artikel „Beantragen eines Pflegegrads“ erfahren Sie, wo und wie Sie einen Pflegegrad beantragen.
MDK & MEDICPROOF begutachten Versicherte
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder andere geeignete Prüfdienste begutachten jeden persönlich, der bei seiner gesetzlichen Pflegekasse einen Antrag auf Pflegegrad gestellt hat, und empfiehlt einen der fünf Pflegegrade (Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 oder Pflegegrad 5) mit entsprechenden Leistungen für ihn, wenn er alle Voraussetzungen erfüllt. Letztlich entscheidet die Pflegekasse des Betroffenen, ob sie der Empfehlung des MDK folgt, und sodann einen Pflegegrad und die dazugehörigen Leistungen genehmigt.
Gutachter der MEDICPROOF GmbH begutachten im Auftrag der privaten Pflegekassen die bei ihnen versicherten Antragsteller auf Pflegeleistungen. Das Prüf- und Entscheidungsverfahren bis zur Genehmigung eines Pflegegrads und Leistungen ist das gleiche wie bei gesetzlichen Pflegekassen und dem MDK.
Beitragssätze zur Pflegeversicherung
- Pflegeversicherung für Kinder: Kinder sind im Rahmen der „beitragsfreien Familienversicherung“ bei gesetzlichen Pflegekassen automatisch über ihre Eltern mit pflegeversichert.
- Pflegeversicherung für Eltern: Bis 2018 lag der Beitragssatz zur Pflegeversicherung für alle versicherten Eltern von Kindern bei 2,55 Prozent des Bruttoeinkommens. Im Januar 2019 wurde der Beitrag um 0,5 Prozentpunkte auf 3,05 Prozent angehoben.
- Pflegeversicherung für Kinderlose: Der Beitrag zur Pflegeversicherung für Kinderlose lag 2018 bei 2,80 Prozent. Ab Januar 2019 liegt der Beitragssatz für Kinderlose bei 3,3 Prozent des Bruttoeinkommens.
- Pflegeversicherung für Rentner: Bei pflichtversicherten Rentnern behält die Deutsche Rentenversicherung Bund deren Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung ein und überweist sie direkt an deren Versicherungen. Insofern müssen Rentner ihre Beiträge in voller Höhe allein tragen.
- Pflegeversicherung für Beihilfeberechtigte: Zum Beispiel ehemalige Beamte als Pensionäre bezahlten 2018 nur den halben Beitragssatz von 1,275 Prozent. Seit 2019 liegt der Beitragssatz der Pflegeversicherung für Beihilfeberechtigte bei 1,525 Prozent.
Beitragsbemessungsgrenze für gesetzlich Pflegeversicherte: Nur bis zu einem bestimmten Höchstbetrag, der Beitragsbemessungsgrenze, dürfen die prozentualen Versichertenbeiträge zur Pflege- und Krankenversicherung von den gesetzlichen Pflege- und Krankenkassen erhoben werden. Aktuell (2019) liegt die Beitragsbemessungsgrenze bei einem Bruttoeinkommen von 54.450 Euro im Jahr oder 4.537,50 Euro im Monat. Alljährlich wird die Beitragsbemessungsgrenze gesetzlich neu festgelegt.
Gesetzliche Krankenkassen
Angestellte Berufstätige, Arbeitslose und Rentner mit einem Einkommen unterhalb der Pflichtversicherungsgrenze (2019: 60.750 Euro Bruttoeinkommen im Jahr oder 5.062,50 Euro im Monat) müssen in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sein.
Nur wer ein Jahr mehr verdient als (z. B. im Jahr 2019) 60.750 Euro brutto, darf in eine private Krankenversicherung wechseln. Doch dieser Schritt will genau überlegt sein, denn der Wechsel kann auch Nachteile mit sich bringen:
- Eine spätere freiwillige Rückkehr von Besserverdienenden in die gesetzliche Krankenversicherung ist erschwert.
- Private Krankenkassen kalkulieren ihre Versichertenbeiträge nach dem individuellen Gesundheitsrisiko jedes Versicherten aufgrund von ärztlichen Befunden, Gutachten oder einer Gesundheitsprüfung, so dass z. B. chronisch kranke Ältere weit höhere Beiträge zahlen als gesunde Privatversicherte.
- Die bei gesetzlichen Krankenkassen mögliche kostenlose Mitversicherung von Ehegatten oder Kindern eines Arbeitnehmers durch die „beitragsfreie Familienversicherung“ gibt es bei privaten Krankenkassen nicht. Dort müssen alle Familienmitglieder extra versichert werden.
Freiwillige gesetzliche Versicherung für Selbstständige: Für Selbstständige, die sich unter bestimmten Voraussetzungen freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern können, galt z. B. 2016 ein Mindestbeitrag von ca. 306 bis 319 Euro je nach Krankengeldanspruch. Bei Bedürftigkeit konnten die Kassen deren Beitrag auf etwa 204 bis 213 Euro reduzieren. Auch von Selbstständigen dürfen die gesetzlichen Krankenkassen den 2016 eingeführten Zusatzbeitrag erheben. Der Beitragssatz kann von Jahr zu Jahr angepasst werden, daher sollten sich Betroffene bei Ihrer Krankenkasse über den aktuellen Satz informieren.
