SGB V im Alter: Gesetzliche Krankenversicherung

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Pflegerecht SGB v

Welche Leistungen die gesetzliche Krankenversicherung bietet und wem sie wann zustehen, steht im Sozialgesetzbuch (SGB) V. Gut 320 Paragrafen umfasst das Fünfte Buch des SGB und einige davon sind vor allem für ältere Menschen wichtig. pflege.de gibt Ihnen einen verständlichen Überblick und stellt einzelne Paragrafen im Detail vor.

Inhaltsverzeichnis

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Selbstverständlich gilt für Sie – wie für jeden Menschen, der krankenversichert ist – das ganze Sozialgesetzbuch (SGB) V. Aber gerade für ältere Menschen haben sich einige der darin enthaltenen Gesetzesgrundlagen kürzlich geändert. Die Krankenversicherung übernimmt jetzt mehr Leistungen, die im konkreten Fall für Versicherte sehr wichtig sein können.

§ 22a SGB V: Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen

Wenn Sie oder Ihr Angehöriger eine Pflegestufe bzw. einen Pflegegrad (ab 01.01.2017) haben, so haben Sie seit 2015 Anspruch auf Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen. Zu den Leistungen gehört z. B. die Erhebung des Mundgesundheitsstatus, die Aufklärung in Sachen Mundhygiene und Gesundheitsmaßnahmen. Außerdem sollte der Zahnarzt einen Plan zur individuellen Mund- und Prothesenpflege erstellen. Auch die Kosten für die Entfernung von harten Zahnbelägen übernimmt seither die Krankenkasse.

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§ 37 SGB V: Häusliche Krankenpflege

Erkranken Sie oder ein Familienangehöriger und benötigen kurzfristig (und zeitlich begrenzt) Pflege, so müssen Sie nicht unbedingt in eine Klinik oder eine Reha-Einrichtung. Einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege können Versicherte immer dann geltend machen, wenn sich dadurch ein Klinikaufenthalt vermeiden oder verkürzen lässt. Zur häuslichen Krankenpflege gehören:

  1. Grundpflege
  2. Behandlungspflege
  3. Hauswirtschaftliche Versorgung

Die Bedingung für die Kostenübernahme der häuslichen Krankenpflege durch die Krankenkasse ist allerdings, dass der Versicherte nicht pflegebedürftig im Sinne des SGB XI ist. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege ist in der Regel auf vier Wochen begrenzt, kann aber im Einzelfall auch für längere Zeit bewilligt werden.

Tipp

Sollte der Versicherte in einer stationären Pflegeeinrichtung leben und hier – z. B. wegen einer akuten Erkrankung – Bedarf an Behandlungspflege haben, so wird diese Leistung ebenfalls von §37 SGB V und damit der Krankenversicherung abgedeckt. Es muss sich aber um einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege handeln, der auf Dauer, voraussichtlich über sechs Monate, besteht.

 

§ 37b SGB V: Spezialisierte ambulante Palliativversorgung

Zu Hause sterben – das ist der Wunsch vieler schwer- und sterbenskranker Menschen. Es ist aber auch ein Wunsch, der immer öfter in Erfüllung gehen kann, denn Krankenversicherte haben Anspruch auf eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV), wenn sie von einem Arzt schriftlich verordnet wurde.

Die Palliativversorgung nach § 37b SGB V umfasst ärztliche und pflegerische Leistungen, vor allem aber auch eine Schmerztherapie und Symptomkontrolle. Dadurch sollen Sterbende in ihrer vertrauten Umgebung bleiben können, ohne dass sie auf eine gute und umfassende medizinisch-pflegerische Versorgung verzichten müssten.

Info

Anspruch auf eine SAPV

Für Pflegebedürftige, die bereits in einer stationären Einrichtung leben, gilt ebenfalls der Anspruch auf eine SAPV, allerdings beschränkt auf die ärztliche Versorgung. Die pflegerische Versorgung ist ja in einer stationären Einrichtung wie einem Pflegeheim ohnehin bereits sichergestellt.

 

§ 38 SGB V: Haushaltshilfe

Wenn Sie ins Krankenhaus müssen oder ambulant operiert werden und es ziemlich sicher ist, dass Sie hinterher nicht gleich wieder selbstständig Ihren Haushalt führen können, haben– sofern keine weitere Person in Ihrem Haushalt lebt, die Ihnen helfen kann – für vier Wochen Anspruch auf eine Haushaltshilfe. Eine Zuzahlung von fünf bis maximal 10 Euro pro Tag müssen Sie noch selbst aufbringen.

Tipp

Wenn Sie einen Nachbarn oder einen Familienangehörigen haben, der als Haushaltshilfe einspringen kann, sollten Sie mit Ihrer Krankenkasse sprechen. Unter bestimmten Voraussetzungen erstatten einige Krankenkassen den Verdienstausfall, den Ihr Angehöriger oder Nachbar dafür in Kauf nehmen muss.

 

§ 39a SGB V: Stationäre und ambulante Hospizleistungen

Nicht immer ist es möglich, dass Sterbenskranke in der letzten Phase ihres Lebens in ihren eigenen vier Wänden bleiben können. Wenn Sie als pflegender Angehöriger die Pflege zu Hause nicht (mehr) leisten können und auch keine Klinikbehandlung nötig ist, kommt die Krankenkasse (und oft auch die Pflegekasse) des Versicherten für die Kosten der stationären oder teilstationären Versorgung in Hospizen oder auf einer Palliativstation auf. Die Überweisung in ein Hospiz muss aber immer durch einen Arzt veranlasst werden. Eine Voraussetzung für eine Aufnahme in ein Hospiz ist immer, dass der Versicherte an einer schweren, unheilbaren und bereits weit fortgeschrittenen Erkrankung leidet.

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Gefördert werden auch ambulante Hospizdienste, wenn die Versorgung des Versicherten zu Hause erfolgen kann oder er in einer Klinik untergebracht ist. Allerdings übernehmen die (ehrenamtlichen) Mitarbeiter eines ambulanten Hospizdienstes keine pflegerischen Leistungen, sondern leisten eine psychosoziale Betreuung des Todkranken und seiner Familie.

Info

Das Wichtigste in Kürze: Hospiz- und Palliativgesetz

Mit dem Hospiz- und Palliativgesetz, das im Dezember 2015 in Kraft trat, hat sich auch im SGB V einiges geändert. Denn das Hospiz- und Palliativgesetz besteht im Grunde aus einer Reihe von Ergänzungen zum bestehenden SGB V. Das Wichtigste in Kürze:

  • „Zur Krankenhausbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten“ (§ 27 Abs. 1)
  • „Die häusliche Krankenpflege (…) umfasst auch die ambulante Palliativversorgung“ (§ 37 Abs. 2a)
  • „Versicherte haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse zu den Leistungen der Hospiz- und Palliativversorgung“ (§ 39b)
  • „Versicherte sollen über die medizinisch-pflegerische Versorgung und Betreuung in der letzten Lebensphase beraten werden…“ (§ 132g)

 

§ 39b SGB V: Hospiz- und Palliativberatung durch die Krankenkassen

Dieser Paragraf wurde mit dem Hospiz- und Palliativgesetz neu ins SGB V aufgenommen. Sie können sich nun darauf verlassen, dass Ihnen Ihre Krankenkasse eine Übersicht aller regional verfügbaren Beratungs- und Versorgungsangebote gibt und dass Sie Ihnen dabei hilft, diese Beratungsleistung auch in Anspruch zu nehmen. So sollte sie Ihnen bei Bedarf die Kontaktaufnahme erleichtern oder – sofern Sie zustimmen – andere Leistungserbringer und Einrichtungen über die erfolgte Beratung informieren. Diese Beratung ist für Sie als Versicherter kostenlos.

§ 39c SGB V: Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit

Seit dem Januar 2016 haben auch Menschen, die keine Pflegestufe bzw. künftig keinen Pflegegrad haben, Anspruch auf eine vierwöchige Kurzzeitpflege, wenn sie nach einer Klinikbehandlung noch nicht gleich wieder nach Hause können und auch eine ambulante Pflege zunächst nicht ausreichen würde. Die Krankenversicherung übernimmt die Kosten für die reinen pflegerischen Leistungen dieser – auch „Übergangspflege“ genannten – Versorgungsart. Die weiteren Kosten (Verpflegung, Zimmer und ggfs. Investitionskosten) muss der Versicherte selbst finanzieren.

Tipp

Sprechen Sie bereits im Krankenhaus mit den Mitarbeitern des Sozialen Dienstes über eine solche „Übergangspflege“, wenn absehbar ist, dass Sie oder der Versicherte zunächst noch ein „Mehr“ an Pflege brauchen, ehe es wieder nach Hause geht. Ggf. können die vier Wochen auch verlängert werden.

 

§ 40 SGB V: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Dieser Paragraf wendet sich nicht eigens an ältere Menschen, doch er beinhaltet eine wichtige Form der Therapie: die Rehabilitation – und die endet nicht, wenn Sie das Rentenalter schon überschritten haben. Auch ältere Menschen haben einen Anspruch auf Rehabilitation. Der Fachbegriff dafür lautet „geriatrische Rehabilitation“. Versicherte haben Anspruch darauf, sofern folgende Voraussetzungen gegeben sind:

  • mindestens 70 Jahre alt
  • mehrfach erkrankt (mindestens zwei behandlungsbedürftige Erkrankungen)
  • gefährdet durch alterstypische Funktionseinschränkungen
  • angewiesen auf einen besonderen rehabilitativen Handlungsbedarf

Es sind häufig Schlaganfallpatienten, die einer geriatrischen Rehabilitation bedürfen. Aber vielleicht fühlen auch Sie sich angesprochen, weil Sie nach einer Fraktur oder einer Hüftgelenkoperation einfach mehr Hilfe brauchen, um Ihren Alltag wieder bewältigen zu können.

Info

Es gibt zwei Arten der geriatrischen Rehabilitation:

  1. ambulant
  2. stationär

Sprechen Sie mit Ihrem Arzt darüber, ob eine geriatrische Rehabilitation für Sie bzw. Ihren Angehörigen in Frage kommt. Grundsätzlich haben alle Krankenversicherten einen Anspruch darauf, so gut und selbstständig wie möglich leben zu können. Auch bei einer Reha müssen Versicherte eine Zuzahlung leisten. Bei einer ambulanten Reha liegt der Eigenanteil z. B. bei 10 Euro pro Tag.

 

§ 119b SGB V: Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen

Info

Freie Arztauswahl

Pflegebedürftige haben immer die freie Arztwahl, auch wenn sie in einer stationären Einrichtung leben.

2013 einigten sich die kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auf eine „verbesserte kooperative und koordinierte ärztliche und pflegerische Versorgung von Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen“.

Jede Pflegeeinrichtung ist verpflichtet, die haus-, fach- und zahnärztliche Versorgung sicherzustellen. Dazu gehören auch:

  • regelmäßige Besuche der Ärzte
  • geregelte Rufbereitschaft
  • Sicherstellung der Versorgung im Notfall (nachts und am Wochenende).

§132g SGB V: Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase

Mit dem neuen Hospiz- und Palliativgesetz wurde erstmals der Anspruch auf eine gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase aufgenommen. Hier zählen die individuellen Bedürfnisse des Sterbenden:

  • Was ist noch medizinisch notwendig?
  • Welche Notfälle müssen berücksichtigt werden?
  • Welche Maßnahmen sind im konkreten Einzelfall nötig?

Diese – und weitere Fragen – werden bei einer sog. Fallbesprechung erörtert. Teilnehmer sind Hausarzt oder andere Ärzte, aber auch Angehörige und – sofern möglich – der Versicherte selber.

Es geht um eine umfassende medizinische, pflegerische, hospizliche und seelsorgerische Begleitung. Die Kosten für diese Leistung, die die Pflegeeinrichtungen erbringen, werden von den Krankenkassen getragen.

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Erstelldatum: .3.606102|Zuletzt geändert: .2.709102
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