MDK – Der medizinische Dienst der Krankenversicherung

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MDK der medizinische Dienst der Krankenversicherung

Wenn Sie sich mit der Altenpflege, Pflegegraden und Pflegeleistungen beschäftigen, womöglich im Zusammenhang mit einem Pflegefall in der eigenen Familie oder Nachbarschaft, taucht früher oder später das Kürzel „MDK“ auf. Tatsächlich ist der MDK nie weit, wenn es um die Pflege geht – zumindest bei allen gesetzlich Versicherten. Für privat Versicherte ist MEDICPROOF, der medizinischen Dienst der Privaten, zuständig. Die Abkürzung „MDK“ steht für „Medizinischer Dienst der Krankenversicherung“. Dahinter stehen ausgewiesene Experten des Gesundheitswesens, deren tägliche Arbeit für Sie als Mitglied der Kranken- und Pflegeversicherung sehr wichtig ist. pflege.de informiert über den MDK und seine Zuständigkeiten.

Inhaltsverzeichnis

MDK-Definition: Was ist der MDK?

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Im Auftrag der Kranken- und Pflegekassen prüft der MDK die Pflegebedürftigkeit von Versicherten.

So die MDK-Definition des Bundesministeriums für Gesundheit. Der MDK selbst versteht sich als „modernes Dienstleistungsunternehmen mit bedarfsgerechtem Service. Im Mittelpunkt stehen fachliches Know-how und qualifizierte Beratung zur Aufrechterhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit der Versicherten.“ (Quelle)

Info

MDK – die richtige „Übersetzung“

Häufig wird das Kürzel „MDK“ mit „Medizinischer Dienst der Krankenkassen“ übersetzt. Das ist falsch, denn MDK bedeutet korrekt „Medizinischer Dienst der Krankenversicherung“. Krankenkassen wiederum sind die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung. Insofern gehören „Kassen“ und „Versicherung“ zusammen, sind aber nicht dasselbe.

Es geht also bei allen MDK-Aufgaben um die gesetzlich Versicherten und ihre pflegenden Angehörigen. Genauer gesagt darum, dass Versicherte alle Leistungen erhalten, die ihnen im Krankheits- oder Pflegefall zustehen.

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Die Kranken- und Pflegeversicherungen sind auf die Experten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) und der MEDICPROOF angewiesen, um ihre Leistungen bedarfsgerecht, angemessen und zielgerichtet zu erfüllen. Schließlich geht es um viel Geld: Jedes Jahr gibt die gesetzliche Krankenversicherung rund 173 Milliarden Euro für ihre gesetzlich Versicherten aus. Hinzu kommen Ausgaben für die soziale Pflegeversicherung in Höhe von jährlich rund 18 Milliarden Euro.

Aufgaben und Zuständigkeit des MDK

Die MDK-Zuständigkeit betrifft vier Bereiche:

  1. Begutachtungen für die Krankenversicherungen
  2. Beratung in medizinischen Versorgungsfragen
  3. Begutachtungen für die Pflegeversicherung
  4. Sicherung der Pflegequalität

All diese MDK-Aufgaben sind in § 275 des Sozialgesetzbuches Fünf (SGB V) geregelt. So verfassen Gutachter des MDK etwa Stellungnahmen für die Krankenkassen, wenn es um Fragen zur Arbeitsunfähigkeit geht oder um Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Reha-Leistungen und -Maßnahmen. Außerdem werden die MDK-Gutachter tätig, wenn es um die Feststellung der Pflegebedürftigkeit geht, also auch darum, ob ein Pflegegrad vergeben wird (bis 31.12.2016 entsprechend die Begutachtung für eine Pflegestufe).

 

Info

MDS + GKV = die Experten der Kranken- und Pflegekassen

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hat sozusagen einen Chef: Den Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS). Auch hier arbeiten Experten, die u.a. die Arbeit des MDK in den Bundesländern koordinieren. So gehört es auch zu den Aufgaben des MDS, verbindliche Richtlinien für den Einsatz des MDK, u.a. die Begutachtungs-Richtlinien, zu erarbeiten. Das macht der MDS aber nicht allein, sondern in Zusammenarbeit mit dem GKV-Spitzenverband. Der wiederum ist die zentrale Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in Deutschland.

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Das MDK-Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Vielleicht lernen Sie den MDK in Zusammenhang mit einer Pflegebedürftigkeit kennen. Ob und welcher Pflegegrad ein Pflegebedürftiger erhält, fällt in die MDK-Zuständigkeit. Erst wenn ein MDK-Gutachten vorliegt, wird die zuständige Pflegeversicherung über die Leistung für den gesetzlich Versicherten entscheiden. Nachdem Sie einen einen Antrag auf Pflegegrad (bis 31.12.2016: Antrag auf Pflegestufe) bei der zuständigen Pflegekasse gestellt haben, kommt ein Gutachter des MDK persönlich bei gesetzlich Versicherten zuhause vorbei.

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So läuft die MDK-Begutachtung ab

Die MDK-Begutachtung ist ein sechsstufiges Verfahren:

  1. Der MDK-Gutachter prüft, ob die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit vorliegen.
  2. Der MDK-Gutachter prüft den Grad der vorhandenen Selbstständigkeit in den sechs Untersuchungsbereichen gemäß der neuen Begutachtungsrichtlinien durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz.
  3. Der MDK-Gutachter empfiehlt einen Pflegegrad.
  4. Der MDK-Gutachter schlägt Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation vor.
  5. Der MDK-Gutachter gibt Empfehlungen über Art und Umfang von Pflegeleistungen.
  6. Der MDK-Gutachter entwirft Hinweise zu einem individuellen Pflegeplan.
Info

Gutachten ist eine Empfehlung für die Pflegekasse

Das MDK-Gutachten ist noch nicht die endgültige Entscheidung über einen Pflegegrad. Es ist eine Empfehlung, die der MDK-Gutachter an die zuständige Pflegekasse weiterreicht. Sie haben als gesetzlich Versicherter das Recht darauf, mit dem Bescheid von der Pflegekasse auch Ihr MDK-Gutachten zu erhalten. Das ist wichtig für einen eventuellen Widerspruch bei Ablehnung eines Pflegegrads.

§ 18 des Sozialgesetzbuches Elf (SGB XI) ist übrigens eindeutig: „Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter haben den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen.“ Auch eine Begutachtung „nach Aktenlage“ ist möglich, aber nicht immer im Sinne des Versicherten. Andere Begutachtungsverfahren wie die sog. Eileinstufung können sehr hilfreich sein.

Tipp

Schauen Sie sich die MDK-Begutachtungsrichtlinien einmal an

Auf der offiziellen Homepage des MDS finden Sie alle Richtlinien, Leitfäden und weiteren Dokumente – je nach Anlass der Begutachtung. Schauen Sie doch einfach mal rein – Sie werden sehen: So geheimnisvoll ist der Kriterienkatalog gar nicht, nach dem der MDK-Gutachter arbeitet.

Für die MDK-Begutachtung, die direkt beim Versicherten zuhause stattfindet, gibt es einheitliche gesetzliche Grundlagen, die sog. Pflegebegutachtungs-Richtlinien, gern auch einfach „MDK-Begutachtungsrichtlinien“ oder „MDK-Richtlinien“ genannt. Der Gesetzgeber definiert die MDK-Richtlinien allerdings ganz ausführlich als „Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches“. Unter diesem Titel finden sich die Richtlinien im Internet.

Die Begutachtungsrichtlinien des MDK

Vielleicht sind Sie ein wenig entmutigt, wenn Sie vor den MDK-Begutachtungsrichtlinien sitzen, mit denen die Pflegebedürftigkeit festgestellt werden soll. Wenn Sie aber hineinschauen, werden Sie viele Erklärungen finden, die Ihnen bei der Vorbereitung auf den Besuch des Gutachters helfen können. Darin sind die Begutachtungskriterien ausführlich beschrieben und zudem bekommen Sie einen Überblick über die Einstufung der vorhandenen Selbstständigkeit in den Untersuchungsbereichen.

Zugleich kann Ihnen der Pflegegradrechner von pflege.de eine Unterstützung bei der Vorbereitung auf das Gutachten sein. In den Fragen des Pflegegradrechners werden alle Module abgefragt, die für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit relevant sind. Zudem erhalten Sie nach Ausfüllen des Rechners Ihr persönliches Ergebnis kostenlos per E-Mail, in dem Sie sich Notizen für den Besuch des Gutachters machen können. Zum Beispiel: Welche Pflegesituationen erfordern die Unterstützung einer Person? Was fällt Ihnen im Alltag besonders schwer? Dies kann hilfreich sein, um körperliche oder kognitive Einschränkungen beim Gutachter realistisch darzustellen und die Chancen auf Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 oder Pflegegrad 5 zu erhöhen.

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MDK-Begutachtung: Begrifflichkeiten und was sie bedeuten

Laut MDK-Begutachtungsrichtlinien gibt es unterschiedliche Schweregrade zur Einstufung der Pflegegebdürftigen: „selbststäbndig“, „überwiegend selbstständig“, „überwiegend unselbstständig“ und „unselbstständig“. Für jeden Schweregrad sind Punkte definiert, die am Ende der Begutachtung nach unterschiedlicher Gewichtung der Module eine Gesamtpunktzahl ergibt. Diese Gesamtpunktzahl dient zur Orientierung für die Zuweisung oder Ablehnung eines Pflegegrads.

  1. „selbstständig“ (0 Punkte): Die Person kann eine Handlung ohne fremde Hilfe ausführen. Hilfsmittel (wie z. B. Treppenlifte) können zur Unterstützung genutzt werden, wichtig ist aber, dass keine zweite Person dazu benötigt wird.
  2. „überwiegend selbstständig“ (1 Punkt): Die betroffene Person kann die Aktivität überwiegend selbstständig ausführen. Die Unterstützung durch eine zweite Person ist wenn dann nur in geringem Maße erforderlich.
  3. „überwiegend unselbstständig“ (2 Punkte): Die betroffene Person kann eine Handlung nur zu einem geringen Teil selbstständig durchführen und ist ansonsten auf die Unterstützung durch eine Person angewiesen. Der Betroffene kann sich aber an der Aktivität beteiligen.
  4. „unselbstständig“ (3 Punkte): Wennn eine Person eine Handlung nicht selbstständig ausführen kann, auch nicht teilweise, dann gilt der Schweregrad „unselbstständig“. Die betroffene Person ist in fast allen Aktivitäten auf die Unterstützung einer Person angewiesen.

Je nach Grad der Selbstständigkeit werden Punkte vergeben, die der Gutachter notiert. Daraus ergibt sich die Gesamtpunktzahl, die den Pflegegrad ergibt. Je höher die Punktzahl am Ende der Begutachtung ist, desto schwerwiegender ist der Unterstützungsbedarf und demnach der Pflegegrad.

 

Info

Hinweise zur Bewertungsskala für Modul 2, 3 und 5

Für die Beurteilung der Module 2, 3 und 5 stehen andere Schweregrade als „selbstständig“, „überwiegend selbstständig“, „überwiegend unselbstständig“ und „unselbstständig“ zur Auswahl:

  • Modul 2 berücksichtigt die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten und wird mit den Schweregraden „vorhanden/unbeeinträchtigt“ (0 Punkte), „größtenteils vorhanden“ (1 Punkt), „in geringem Maße vorhanden“ (2 Punkte) und „nicht vorhanden“ (3 Punkte) bewertet.
  • Modul 3 dokumentiert Verhaltensweisen und psychische Problemlagen. Dabei werden je nach Unterstützungsbedarf Punkte vergeben: „nie oder selten“ (0 Punkte), „selten“ (1 Punkt), „häufig“ (2 Punkte) und „täglich“ (3 Punkte).
  • Modul 5 umfasst den Umgang krankheits- und therapiebedingter Anforderungen. Dabei gelten Bewertungskriterien von „entfällt/selbstständig“ (0 Punkte), „täglich“ (1 Punkt), „wöchentlich“ (2 Punkte) oder „monatlich“ (3 Punkte).

MDK-Begutachtung: Auf den Zeitpunkt kommt es an

Der MDK-Gutachter wird seinen Hausbesuch bei Ihnen ankündigen. Sie sollten dann darauf achten, dass auch der Zeitpunkt der Begutachtung passt. Wenn Ihr Angehöriger oder Partner etwa morgens noch fit ist, gegen Nachmittag aber zunehmend verwirrter wird, dann sollten Sie den MDK-Gutachter bitten, seine Begutachtung eher am Nachmittag vorzunehmen.

Info

MDK-Begutachtung: Ihre Chance, die Realität darzustellen

Wenn der MDK-Gutachter zu Ihnen kommt, dann zeigen Sie ihm die Realität. Wenn sich der Pflegebedürftige ansonsten nicht wäscht, dann sollten Sie ihn auch nicht für den Tag der Begutachtung „präsentabel“ herrichten. Beschönigen Sie die Situation nicht, sondern zeigen Sie alles so, wie es ist. Auch wenn Ihnen das schwerfällt und Sie sich vielleicht sogar dafür schämen. Bedenken Sie: Wie soll Ihnen der MDK-Gutachter glauben, dass der Pflegebedürftige sich nicht mehr allein wäscht, wenn er akkurat gewaschen und perfekt gekleidet vor ihm sitzt?

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MDK-Begutachtung: Auf den Ort kommt es an

Eine Begutachtung soll die Realität des Pflegebedürftigen zeigen. Wenn Sie wissen, dass der Pflegebedürftige nicht allein aus dem Bett kommt, dann sollten Sie das dem MDK-Gutachter zeigen. Setzen Sie den Pflegebedürftigen also nicht an den Tisch, wenn es um das MDK-Gutachten geht. Dort kann er sich möglicherweise abstützen, um aufzustehen – auf der Toilette ist das vielleicht schon nicht mehr möglich.

 

Tipp

Lassen Sie den Pflegebedürftigen essen oder trinken

Eine MDK-Begutachtung ist kein Kaffeebesuch und es geht auch nicht darum, dass der Pflegebedürftige sich akkurat präsentiert. Es geht um seinen Bedarf an Hilfe. Wenn Sie wissen, dass der Pflegebedürftige nicht mehr allein essen oder trinken kann, dann zeigen Sie dem MDK-Gutachter diese Situation.

MDK-Begutachtung: Mögliche Erschwernisfaktoren für die Pflege

Jeder Mensch ist einzigartig und jede Pflegesituation ist es auch. So sehen das auch die Begutachtungs-Richtlinien des MDK und sprechen von den sog. „Erschwernisfaktoren“. Das sind Faktoren, die die Pflege schwieriger machen, als sie auf den ersten Blick bei der MDK-Begutachtung oft aussehen mag:

  • Körpergewicht über 80 kg
  • Kontrakturen/Einsteifung großer Gelenke/Fehlstellungen der Extremitäten
  • Hochgradige Spastik, z. B. bei Hemiplegien und Paraparesen
  • Einschießende unkontrollierte Bewegungen
  • Eingeschränkte Belastbarkeit infolge schwerer kardiopulmonaler Dekompensation mit Orthopnoe und ausgeprägter zentraler und peripherer Zyanose sowie peripheren Ödemen
  • Erforderlichkeit der mechanischen Harnlösung oder der digitalen Enddarmentleerung
  • Schluckstörungen/Störungen der Mundmotorik, Atemstörungen
  • Abwehrverhalten/fehlende Kooperation mit Behinderung der Übernahme (z. B. bei geistigen Behinderungen/psychischen Erkrankungen)
  • Stark eingeschränkte Sinneswahrnehmung (Hören, Sehen)
  • Starke therapieresistente Schmerzen
  • Pflegebehindernde räumliche Verhältnisse
  • Zeitaufwendiger Hilfsmitteleinsatz (z. B. bei fahrbaren Liftern/Decken-, Wandliftern, Badewannenlift)
  • Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, die aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil der Hilfe bei den in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Verrichtungen der Grundpflege sind oder objektiv notwendig im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit diesen Verrichtungen vorgenommen werden müssen.
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Erschwernisfaktoren

Erschwernisfaktoren sind dafür verantwortlich, dass die Hilfe, die Sie dem Pflegebedürftigen zukommen lassen, zeitaufwendiger und komplizierter ist. Das muss der MDK-Gutachter wissen und in seinem Gutachten berücksichtigen.

 

Die MDK-Prüfung & Richtlinien für die Qualität in der Pflege

Neben der Begutachtung von gesetzlich Versicherten für die Pflegeversicherung ist der MDK auch für die Sicherung der Pflegequalität zuständig. Auf die Frage „Wie gut sind eigentlich unsere Pflegeheime und -dienste?“ wollte die Politik vor einigen Jahren eine Antwort wissen. So wurde mit dem Pflegeweiterentwicklungsgesetz von 2009 beschlossen, Pflegebedürftige und ihre Angehörigen über die Qualität jeder Pflegeeinrichtung in Deutschland zu informieren. Es wurden Kriterienkataloge aufgestellt und die MDK-Gutachter besuchten jedes Pflegeunternehmen in Deutschland. Der Pflege-TÜV war geboren – jedes Pflegeunternehmen erhält nun regelmäßig MDK-Noten für seine erbrachte Pflegequalität. Diese Pflegeheim-Bewertung via MDK steht ganz transparent jedem Verbraucher zur Verfügung.

Info

Aus Pflegestufen wurden Pflegegrade

Bis zum 31.12.2016 galt übrigens ein anderes Begutachtungssystem. Bis dahin wurde der Zeitaufwand in Minuten untersucht, den Angehörige oder Pflegekräfte aufwenden müssen, um körperliche Defizite der betroffenen Person auszugleichen und Unterstützung zu leisten. Die Einstufung der Pflegebedürftigkeit erfolgte bis 31.12.2016 in drei Pflegestufen. Diese drei Pflegestufen wurden zum 01.01.2017 komplett durch fünf neue Pflegegrade ersetzt.

Geändert hat sich im Rahmen der größten Pflegereform auch die Art der Untersuchung: Während bis Ende 2016 ausschließlich körperliche Einschränkungen begutachtet wurden, berücksichtigt das neue System seit Januar 2017 auch kognitive und geistige Einschränkungen. Das kommt vor allem den vielen Betroffenen mit Demenz zugute, da sie seit Januar 2017 endlich die gleichen Leistungen erhalten wie rein körperlich Pflegebedürfige.

 

Die MDK-Noten zur Bewertung von Pflegeheimen und -diensten

Seit Herbst 2009 werden die sog. MDK-Pflegenoten im Internet veröffentlicht. Genau wie Schulnoten von 1 (sehr gut) bis 6 (ungenügend) sollen Sie Ihnen als Verbraucher einen schnellen Überblick über die Qualität von Pflegeheimen und ambulanten Pflegediensten vermitteln.

Das Verfahren dazu ist einfach: MDK-Gutachter gehen regelmäßig (einmal jährlich) zu allen Pflegeheimen und -diensten in ganz Deutschland und überprüfen die Qualität der Pflege und Versorgung. Diese MDK-Bewertung ergibt die MDK-Noten und erteilt somit Auskunft über die Qualität des jeweiligen Pflegeunternehmens.

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Die Grundlage für die MDK-Pflegenoten bilden die Qualitätsprüfungsrichtlinien (QPR), die u. a. vom MDS erarbeitet werden. Diese Richtlinien werden immer wieder aktualisiert und verbessert. Es gibt dazu zwei Qualitätsprüfungsrichtlinien: eine für den stationären und eine für den ambulanten Bereich. Beide sind Grundlage der MDK-Bewertung eines Pflegeunternehmens.

Die QPR stationär prüft 59 Einzelkriterien in den vier Qualitätsbereichen:

  1. Pflege und medizinische Versorgung
  2. Umgang mit Bewohnern mit Demenz
  3. Soziale Betreuung und Alltagsgestaltung
  4. Wohnen, Verpflegung, Hauswirtschaft und Hygiene

Die QPR ambulant prüft 37 Einzelkriterien in den drei Qualitätsbereichen:

  1. Pflegerische Leistungen
  2. Ärztliche verordnete pflegerische Leistungen
  3. Dienstleistung und Organisation

In drei Schritten geht’s dann zur MDK-Note:

  1. Prüfung der Einzelkriterien
  2. Bildung eines Mittelwertes pro Qualitätsbereich
  3. Ermittlung der Gesamtnote

Am Ende steht die Veröffentlichung der Gesamtnote des jeweiligen Pflegeunternehmens: einheitlich im Layout, übersichtlich und gut lesbar.

Wenn Sie ganz genau wissen wollen, was sich z. B. hinter einer „1“ verbirgt – können Sie direkt vor Ort einen sog. Transparenzbericht aufrufen. Dort erfahren Sie im Detail, was sich hinter einer MDK-Note verbirgt.

Das System der MDK-Pflegenoten hat allerdings auch seine Tücken: Weil eine Gesamtnote gebildet wird, können Mängel in Einzelbereichen sozusagen verschleiert werden bzw. mit anderen guten Noten kompensiert werden.

Expertenmeinung
Birgit Schwarz-Nenninger
Birgit Schwarz-Nenninger
Expertenmeinung einer Pflegeberaterin zu den Pflegenoten

„Meiner Meinung nach sind diese Noten nicht verlässlich und ich halte davon nicht viel. Es gibt ja inzwischen kaum noch Pflegeheime oder -dienste, die eine schlechtere Note als eine 1,0 oder 1,3 haben. Eigentlich sind Dienste mit einer etwas schlechteren Note oftmals die glaubwürdigeren, weil sie nicht auf die Prüfung hinarbeiten. Denn viele andere Pflegeheime und -dienste bereiten sich exakt auf die MDK-Prüfung vor, weil sie im Vorfeld wissen, was geprüft wird. Das ist für mich dann kein verlässliches Ergebnis, wenn die Pflege nur während der Prüfung einwandfrei organisiert ist. Mein Rat lautet daher: Sprechen Sie persönlich mit dem Pflegeheim oder dem ambulanten Dienst und verlassen Sie sich auf Ihren persönlichen Eindruck und Ihr Bauchgefühl!“

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100 Tage neue MDK-Pflegebegutachtung – 10 Erkenntnisse

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Kathrin Falkenhahn
 
Kathrin Falkenhahn
Geronto-Therapeutin
Katrin Falkenhahn ist zertifizierte Geronto-Therapeutin und erfahrene Pflegeberaterin bei pflege.de. Sie kam als Jugendliche durch ein persönliches Schlüsselerlebnis ihrer Großmutter zur Pflege: Danach hat sie neben der Pflege innerhalb ihrer eigenen Familie Oecotrophologie studiert und eine Fortbildung zur Geronto-Therapeutin gemacht. Seit über 10 Jahren ist sie Pflegeberaterin mit Leib und Seele und hilft bei pflege.de Familien dabei, die bestmögliche Pflege für ihre Angehörigen zu organisieren. Themen, die ihr besonders am Herzen liegen, sind die stationäre Pflege sowie die finanziellen und politischen Entscheidungen für Betroffene.

Im April 2017 gab der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) und MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen) eine Pressekonferenz, um nach den ersten drei Monaten eine kurze Zwischenbilanz zu geben, was sich seit dem Systemwechsel durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz in Sachen Pflegebegutachtung verändert hat. pflege.de war zur Pressekonferenz in Berlin auch eingeladen und für Sie vor Ort. Katrin Falkenhahn, erfahrene Pflegeberaterin von pflege.de, war live dabei und hat die wichtigsten Fragen unserer Leser beantwortet und ihre Erfahrungen für Sie zusammengefasst.

1. Wie viele Pflegebedürftige haben seit Januar 2017 aufgrund des neuen Systems erstmals Zugang zu Leistungen aus der Pflegeversicherung?

Der MDK hat nach eigenen Angaben im ersten Quartal 2017 insgesamt 222.178 Begutachtungen nach dem neuen Begutachtungssystem durchgeführt. Davon waren 128.996 Begutachtungen von Versicherten, die erstmals Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten und nach dem alten System bzw. nach dem alten Pflegebedürftigkeitsbegriff (noch) nicht als „pflegebedürftig“ per Gesetz galten.

Was ich dabei spannend fand: 83,7 Prozent der Begutachtungen waren laut Aussagen von MDK und MDS für die Antragsteller „erfolgreich“ und bekamen demzufolge einen Pflegegrad von ihrer Pflegekasse anerkannt.

2. Wie viele neue Anträge auf Pflegebegutachtung wurden seit Januar 2017 im Vergleich zu den Vorjahren gestellt?

Wie erwartet stieg die Anzahl der Anträge auf Pflegebegutachtung schon zum Jahresende 2016 um rund 20 Prozent im Vergleich zum Quartal 4 in 2015 an. Damit hatten MDK, Pflegekassen und Gesetzgeber schon gerechnet. Zum Januar 2017 wurden dann aber noch mehr Anträge auf Pflegebegutachtung gestellt: Es gab gut 30 Prozent mehr Anträge im Vergleich zu den Vorjahren.

3. Kommt der MDK mit den vielen Neuanfragen und dem erhöhten Arbeitsaufkommen klar? Wie lange müssen Antragsteller auf den Bescheid von der Pflegekasse durchschnittlich warten?

Pflegekassen und MDK waren laut ihrer Medienvertreter auf das erhöhte Antragsaufkommen strukturell und personell vorbereitet und haben schon im Jahr 2016 rund 330 neue Gutachter eingestellt. Dennoch müssten Familien sehr lange auf die Begutachtung und den Bescheid der Pflegekassen warten. Wer heute einen Antrag auf Pflegebegutachtung stellt, muss laut MDK und MDS mit einer Bearbeitungszeit bis zu acht Wochen rechnen.

Aus meiner Berufspraxis und den Gesprächen mit Familien weiß ich aber, dass es auch deutlich länger dauern kann. Ich hatte einmal eine pflegende Angehörige am Telefon, die bereits seit mehr als 10 Wochen auf die Ankündigung eines Gutachters gewartet hat. Für Familien ist das eine enorme Belastung und ein finanzielles Risiko. Die Pflegekasse sichert zwar zu, bei erfolgreicher Genehmigung eines Pflegegrads alle Leistungen zum Datum der Antragstellung rückwirkend zu gewähren, dennoch müssten die Familien z. T. in immense Vorleistungen gehen ohne die Gewissheit, das Geld jemals zurückzubekommen.

4. Gibt es Sonderfälle, wenn es wirklich schnell gehen muss?

Ja, die gibt es zum Glück. Für Sonderfälle gilt aktuell eine Ein-Wochen-Frist. An sie sind MDK und Pflegekasse gebunden, wenn nach einem Krankenhausaufenthalt oder einer Reha die langfristige Pflege organisiert werden muss. Diese Frist könne der MDK nach eigenen Angaben zu 96 Prozent der Fälle einhalten.

Reiner Kasperbauer vom MDK Bayern versprach aber, spätestens zu 2018 die 25-Tage-Frist vom Datum der Antragstellung bis zum Bescheid der Pflegekasse wieder einhalten zu können. Diese Frist ist in § 18 Abs. 3b SGB XI definiert, aktuell aber bis 31.12.2017 außer Kraft gesetzt.

Der häufigste Pflegegrad? Das ist mit rund 54.200 Pflegebedürftigen der Pflegegrad 2.
MDK & MDS

5. Welcher Pflegegrad wurde bisher am häufigsten vergeben?

Am häufigsten erhielten Antragsteller laut MDK und MDS den Pflegegrad 2 (rund 54.200 Pflegebedürftige). Pflegegrad 1 wurde bisher rund 43.400 mal zugewiesen vor Pflegegrad 3 (rund 22.350 Pflegebedürftige), Pflegegrad 4 (rund 7.000 Pflegebedürftige) und Pflegegrad 5 (2.100 Pflegebedürftige).

Auf die Frage nach den durchschnittlich erreichten Punktwerten in den Begutachtungsverfahren erklärten die Vertreter des MDK und MDS, dass dieser Wert im ersten Quartal bei 37,2 gewichteten Punkten lag. Das heißt: im guten Mittelfeld der Punktspanne für Pflegegrad 2 (zwischen 27 und unter 47,5 Punkten).

6. Wie läuft die Pflegebegutachtung im Vergleich zum „Minutensystem“ von früher ab? Fragen Gutachter wirklich jede Frage des Fragenkatalogs zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit ab? Das sind ja rund 80 Fragen.

Nein, Gutachter fragen nicht jede einzelne Frage im Detail ab. Sie könnten durch eine neu entwickelte Software innerhalb kürzester Zeit viele Aktivitätsbereiche des Antragstellers untersuchen und erfassen. Was der MDK aber mehrmals betonte: Die Gutachter des MDK müssten nicht jedes einzelne Kriterium des Begutachtungssystems abfragen, es helfe auch schon, wenn Angehörige die Pflegesituation schildern und die Gutachter dabei die wichtigsten Punkte erfassen würden oder der Antragsteller selbst aufsteht und bspw. ins Badezimmer geht. Gutachter könnten bereits durch Gespräche und Beobachtungen Ressourcen bewerten ohne jeden einzelnen Punkt separat abzufragen.

Das ist mit Sicherheit eine hilfreiche Info für viele Antragsteller. In vielen persönlichen Gesprächen mit pflegenden Angehörigen und Antragstellern selbst habe ich schon mehrmals Unmut verspürt, dass sie sich nicht richtig ernst gefühlt genommen hätten. Die gesetzlich definierten Begutachtungsrichtlinien geben einen Fragenkatalog von rund 80 Fragen vor und viele Antragsteller erwarten bei der Begutachtung die detaillierte Abfrage aller Bereiche. Das kann jedoch kein Gutachter leisten.

7. Gibt es ein Messinstrument oder eine Software, die der MDK nutzt, um während der Begutachtung Punkte usw. einzutragen?

Ja, laut Angaben der Pressesprecher hat der MDK bereits im Jahr 2015 angefangen, um ein neues System zur Erfassung der vorhandenen Ressourcen zu entwickeln. Das würde intern gut angenommen werden und würde laut Gutachter die Arbeit erleichtern.

Die durchschnittliche Dauer einer Pflegebegutachtung liegt meiner Erfahrung nach bei rund 50 bis 60 Minuten.
Kathrin Falkenhahn

8. Wie lange dauert eine Begutachtung nach den neuen Richtlinien ungefähr?

Dafür gibt es keinen Richtwert und die Dauer der Begutachtung hängt auch immer vom Antragsteller ab. Manchmal dauert die Anamnese zu Beginn des Gutachtens schon sehr lange, bei anderen geht es sehr schnell.
Grundsätzlich würde ich nach meinen Erfahrungen und den vielen Gesprächen mit Familien sagen, dass eine durchschnittliche Dauer der Begutachtung bei rund 50 bis 60 Minuten liegt. Im März 2017 habe ich jedoch auch eine Rückmeldung einer Angehörigen bekommen, dass der MDK gerade einmal 15 Minuten zur Begutachtung vor Ort war. Die fühlte sich dann natürlich nicht wirklich ernst genommen und nicht fair begutachtet.

9. Wie können sich Familien bestmöglich auf den Besuch des MDK-Gutachters vorbereiten?

Früher war für die Entscheidung über eine Pflegestufe der Zeitaufwand in Minuten für den Unterstützungsbedarf ausschlaggebend, daher war die Dokumentation des Pflegeaufwands in Minuten in einem Pflegetagebuch absolut wichtig.

Heute stehen mit dem System der Pflegegrade die vorhandenen Ressourcen des Antragstellers im Fokus, daher macht ein Pflegetagebuch keinen Sinn mehr. Vielmehr sollten sich Angehörige und Antragsteller überlegen, was z. B. Bereiche sind, in denen der Antragsteller noch gut alleine zurechtkommt und in welchen Bereichen er auf Hilfe angewiesen ist. Dazu ist auch der kostenlose Pflegegradrechner von pflege.de eine große Hilfe, um sich schon vor dem Besuch des Gutachters einen Überblick über den voraussichtlichen Unterstützungsbedarf zu machen.

Zudem erleichtert es die Arbeit des Gutachters, wenn sämtliche Arztbriefe, Pflegedokumentationen und Medikamentenlisten vorbereitet werden und zum Tag der Begutachtung vorliegen.

10. Was war Dein persönlicher Eindruck der Pressekonferenz von MDK und MDS zur neuen Pflegebegutachtung?

Ich hätte mir gewünscht, dass MDK und MDS bei der Pressekonferenz mehr die Vor- und Nachteile des PSG II herausgestellt hätten.
Kathrin Falkenhahn

Die Veranstaltung war sehr nüchtern und sachlich strukturiert. Bei der Präsentation der Zahlen haben sich MDK und MDS einzig auf die positiven Ergebnisse beschränkt. In der anschließenden Fragerunde wollte eine Dame wollte den sog. Pflegenotstand diskutiert wissen, was aber von den beteiligten Vertretern von MDK und MDS strikt abgelehnt wurde.

Daher würde ich mir wünschen und hoffe, dass sich in einer nächsten Konferenz (vielleicht in sechs Monaten) die Vor- und Nachteile des PSG II für den Versicherten besser erkennen und beschreiben lassen. Zudem wäre es ja gerade spannend, auch das Feedback von den Versicherten, pflegenden Angehörigen und professionellen Pflegekräften in den Einrichtungen sowie in der ambulanten Pflege zu hören, die tagtäglich in der Praxis mit dem PSG II konfrontiert sind und damit arbeiten.

Erstelldatum: .82.407102|Zuletzt geändert: .82.509102
Bildquelle© Peter Maszlen / Fotolia.com
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