MDK-Definition: Was ist der MDK?
Die Abkürzung MDK steht für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Im Auftrag der Kranken- und Pflegekassen prüft der MDK die Pflegebedürftigkeit von Versicherten. Häufig wird das Kürzel „MDK“ mit „Medizinischer Dienst der Krankenkassen“ übersetzt. Das ist allerdings falsch, denn MDK bedeutet korrekt „Medizinischer Dienst der Krankenversicherung“. Krankenkassen wiederum sind die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung. Insofern gehören „Kassen“ und „Versicherung“ zusammen, meinen aber nicht dasselbe.
Der MDK selbst versteht sich als modernes Dienstleistungsunternehmen mit bedarfsgerechtem Service. Im Mittelpunkt stehen fachliches Know-how und qualifizierte Beratung zur Aufrechterhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit der Versicherten. Im Mittelpunkt aller MDK-Aufgaben stehen demnach die gesetzlich Versicherten sowie auch ihre pflegenden Angehörigen. Noch genauer gesagt geht es in erster Linie darum, dass Versicherte alle Leistungen erhalten, die ihnen im Krankheits- oder Pflegefall zustehen.
Aufgaben und Zuständigkeit des MDK
Die MDK-Zuständigkeit betrifft vier Bereiche:
- Begutachtungen für die Krankenversicherungen
- Beratung in medizinischen Versorgungsfragen
- Begutachtungen für die Pflegeversicherung
- Sicherung der Pflegequalität
All diese Aufgaben sind in § 275 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) geregelt. So verfassen Gutachter vom Medizinischen Dienst etwa Stellungnahmen für die Krankenkassen, wenn es um Fragen zur Arbeitsunfähigkeit geht oder um Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Reha-Leistungen und -Maßnahmen. Außerdem werden die Gutachter tätig, wenn es um die Feststellung der Pflegebedürftigkeit geht, also auch darum, ob ein Pflegegrad vergeben wird.
Das MDK-Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
Vielleicht lernen Sie den MDK in Zusammenhang mit einer Pflegebedürftigkeit kennen. Ob und welcher Pflegegrad ein Pflegebedürftiger erhält, fällt in die MDK-Zuständigkeit. Dies galt bereits im vorherigen Pflegestufen-System, welches zum 01.01.2017 durch die neuen Pflegegrade abgelöst wurde. Erst wenn ein Pflegegutachten zum versicherten Antragsteller vorliegt, wird die zuständige Pflegekasse über den entsprechenden Leistungsanspruch entscheiden. Nachdem Sie einen Antrag auf Pflegegrad (bis zum 31.12.2016: Antrag auf Pflegestufe) bei der zuständigen Pflegekasse gestellt haben, prüft ein Gutachter die Pflegesituation beim gesetzlich Versicherten zuhause.
So läuft die MDK-Begutachtung ab
Für die MDK-Begutachtung, die direkt beim Versicherten zuhause stattfindet, gibt es einheitliche gesetzliche Grundlagen, die sogenannten Pflegebegutachtungs-Richtlinien (auch „MDK-Begutachtungsrichtlinien“ oder „MDK-Richtlinien“). Der Gesetzgeber definiert diese Richtlinien ganz ausführlich als „Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches“ (Stand: 2017, s. Quelle 2).
Die Pflegebegutachtung verläuft nach einem sechsstufigen Verfahren:
- Der Gutachter prüft, ob die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit vorliegen.
- Der Gutachter prüft den Grad der vorhandenen Selbstständigkeit in sechs Modulen gemäß der geltenden Begutachtungsrichtlinien nach dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II).
- Der Gutachter empfiehlt einen Pflegegrad.
- Der Gutachter schlägt geeignete Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation vor.
- Der Gutachter gibt Empfehlungen über Art und Umfang von Pflegeleistungen.
- Der Gutachter entwirft Hinweise zu einem individuellen Pflegeplan (u. a. auch, ob der Einsatz bestimmter Hilfsmittel den Pflegealltag erleichtern würden).
§ 18 des Sozialgesetzbuches Elf (SGB XI) ist übrigens eindeutig: „Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter haben den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen.“ Auch eine Begutachtung „nach Aktenlage“ ist möglich, aber nicht immer im Sinne des Versicherten. Andere Begutachtungsverfahren wie die sog. Eileinstufung können sehr hilfreich sein.
Die Begutachtungsrichtlinien des MDK
Vielleicht sind Sie ein wenig entmutigt, wenn Sie vor den MDK-Begutachtungsrichtlinien sitzen, mit denen die Pflegebedürftigkeit festgestellt werden soll. Wenn Sie aber hineinschauen, werden Sie viele Erklärungen finden, die Ihnen bei der Vorbereitung auf den Besuch des Gutachters helfen können. Darin sind die Begutachtungskriterien ausführlich beschrieben und zudem bekommen Sie einen Überblick über die Einstufung der vorhandenen Selbstständigkeit in den Untersuchungsbereichen.
Zugleich kann Ihnen der Pflegegradrechner von pflege.de eine Unterstützung bei der Vorbereitung auf das Gutachten sein. In den Fragen des Pflegegradrechners werden alle Module abgefragt, die für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit relevant sind. Zudem erhalten Sie nach Ausfüllen des Rechners Ihr persönliches Ergebnis kostenlos per E-Mail, in dem Sie sich Notizen für den Besuch des Gutachters machen können. Zum Beispiel: Welche Pflegesituationen erfordern die Unterstützung einer Person? Was fällt Ihnen im Alltag besonders schwer? Dies kann hilfreich sein, um körperliche oder kognitive Einschränkungen beim Gutachter realistisch darzustellen und die Chancen auf Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 oder Pflegegrad 5 zu erhöhen.
MDK-Begutachtung: Begrifflichkeiten und was sie bedeuten
Laut MDK-Begutachtungsrichtlinien gibt es unterschiedliche Schweregrade zur Einstufung der Pflegegebedürftigen: „selbstständig“, „überwiegend selbstständig“, „überwiegend unselbstständig“ und „unselbstständig“. Für jeden Schweregrad sind Punkte definiert, die am Ende der Begutachtung nach unterschiedlicher Gewichtung der Module eine Gesamtpunktzahl ergeben. Diese Gesamtpunktzahl dient zur Orientierung für die Zuweisung oder Ablehnung eines Pflegegrads.
- „selbstständig“ (0 Punkte): Die Person kann eine Handlung ohne fremde Hilfe ausführen. Hilfsmittel (wie z. B. ein Rollator) können zur Unterstützung im Alltag genutzt werden. Wichtig ist aber, dass keine zweite Person dazu benötigt wird.
- „überwiegend selbstständig“ (1 Punkt): Die betroffene Person kann die Aktivität wie z. B. die tägliche Körperpflege überwiegend selbstständig ausführen. Die Unterstützung durch eine zweite Person ist wenn dann nur in geringem Maße erforderlich. Ein Beispiel ist hier die Unterstützung beim Einstieg in die Badewanne.
- „überwiegend unselbstständig“ (2 Punkte): Die betroffene Person kann eine Handlung nur noch zu einem geringen Teil selbstständig durchführen und ist ansonsten auf die Unterstützung durch eine weitere Person angewiesen. Der Betroffene kann sich aber an der Aktivität beteiligen.
- „unselbstständig“ (3 Punkte): Wenn die betroffene Person eine Handlung nicht mehr selbstständig ausführen kann, auch nicht teilweise, dann gilt der Schweregrad „unselbstständig“. Die betroffene Person ist in fast allen Aktivitäten auf die Unterstützung einer weiteren Person angewiesen. Dies kann beispielsweise im Falle einer Bettlägerigkeit zutreffen.
Je nach Grad der Selbstständigkeit werden Punkte vergeben, die der Gutachter notiert. Daraus ergibt sich die Gesamtpunktzahl, die den Pflegegrad ergibt. Je höher die Punktzahl am Ende der Begutachtung ist, desto schwerwiegender ist der Unterstützungsbedarf und demnach der Pflegegrad.
MDK-Begutachtung: Punkte und Bewertungen in der Übersicht
Neues Punktesystem bei den Pflegegraden, © pflege.de
MDK-Begutachtung: Auf den Zeitpunkt kommt es an
Der Gutachter wird seinen Hausbesuch bei Ihnen ankündigen. Sie sollten dann darauf achten, dass auch der Zeitpunkt der Begutachtung passt. Wenn Ihr Angehöriger oder Partner etwa morgens noch fit ist, gegen Nachmittag aber zunehmend in einer schlechteren Verfassung ist, dann sollten Sie den Gutachter bitten, seine Begutachtung eher am Nachmittag vorzunehmen.
MDK-Begutachtung: Auf den Ort kommt es an
Eine Begutachtung soll die Realität des Pflegebedürftigen zeigen. Wenn Sie wissen, dass der Pflegebedürftige nicht allein aus dem Bett kommt, dann sollten Sie das dem Gutachter zeigen. Setzen Sie den Pflegebedürftigen also nicht an den Tisch, wenn es um das Pflegegutachten geht. Dort kann er sich möglicherweise abstützen, um aufzustehen – auf der Toilette ist das vielleicht schon nicht mehr möglich.
MDK-Begutachtung: Mögliche Erschwernisfaktoren für die Pflege
Jeder Mensch ist einzigartig und jede Pflegesituation ist es auch. So sehen das auch die Begutachtungs-Richtlinien des MDK und sprechen von sogenannten „Erschwernisfaktoren“. Das sind Faktoren, die die Pflege schwieriger machen, als sie auf den ersten Blick bei der Begutachtung oft aussehen mag:
- Körpergewicht über 80 kg
- Kontrakturen/Einsteifung großer Gelenke/Fehlstellungen der Extremitäten
- Hochgradige Spastik (zum Beispiel bei Hemiplegien und Paraparesen)
- Einschießende unkontrollierte Bewegungen
- Eingeschränkte Belastbarkeit infolge schwerer kardiopulmonaler Dekompensation mit Orthopnoe und ausgeprägter zentraler und peripherer Zyanose sowie peripheren Ödemen
- Erforderlichkeit der mechanischen Harnlösung oder der digitalen Enddarmentleerung
- Schluckstörungen/Störungen der Mundmotorik, Atemstörungen
- Abwehrverhalten/fehlende Kooperation mit Behinderung der Übernahme (zum Beispiel bei geistigen Behinderungen/psychischen Erkrankungen)
- Stark eingeschränkte Sinneswahrnehmung (Hören, Sehen)
- Starke therapieresistente Schmerzen
- Pflegebehindernde räumliche Verhältnisse
- Zeitaufwendiger Hilfsmitteleinsatz (zum Beispiel bei der Nutzung eines Badewannenlifts)
- Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, die aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil der Hilfe bei den in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Verrichtungen der Grundpflege sind oder objektiv notwendig im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit diesen Verrichtungen vorgenommen werden müssen.
Die MDK-Prüfung & Richtlinien für die Qualität in der Pflege
Neben der Begutachtung von gesetzlich Versicherten für die Pflegeversicherung ist der Medizinische Dienst auch für die Sicherung der Pflegequalität zuständig. Auf die Frage „Wie gut sind eigentlich unsere Pflegeheime und -dienste?“ möchte die Politik eine regelmäßige und zuverlässige Antwort bekommen. Aus diesem Grund wurde mit dem Pflegeweiterentwicklungsgesetz von 2009 beschlossen, Pflegebedürftige und ihre Angehörigen über die Qualität jeder Pflegeeinrichtung in Deutschland zu informieren. Hierfür wurden spezielle Kriterienkataloge aufgestellt, mit denen die Gutachter jedes Pflegeunternehmen in Deutschland besuchten. Jedes Pflegeunternehmen erhielt von nun an regelmäßig Noten für seine erbrachte Pflegequalität.
Seit November 2019 hat ein neues Verfahren zur Qualitätsprüfung den vorherigen Kriterienkatalog abgelöst.
Die MDK-Noten zur Bewertung von Pflegeheimen und -diensten
Seit Herbst 2009 werden die Pflegenoten für deutschlandweite Pflegeunternehmen im Internet veröffentlicht. Genau wie Schulnoten von 1 (sehr gut) bis 6 (ungenügend) sollen Sie Ihnen als Verbraucher einen schnellen Überblick über die Qualität von Pflegeheimen und ambulanten Pflegediensten vermitteln.
Das Verfahren dazu ist einfach: Gutachter führen einmal jährlich eine Qualitätsprüfung in allen deutschen Pflegeheimen und -diensten durch.
Die Grundlage für die Qualitätsbewertung in Noten bilden die sogenannten Qualitätsprüfungsrichtlinien (QPR). Diese Richtlinien werden kontinuierlich aktualisiert und optimiert. Es gibt dazu zwei Qualitätsprüfungsrichtlinien: eine für den stationären und eine für den ambulanten Bereich. Beide sind Grundlage der Qualitätsbewertung eines Pflegeunternehmens.
Die QPR stationär prüft 59 Einzelkriterien in den vier Qualitätsbereichen:
- Pflege und medizinische Versorgung
- Umgang mit Bewohnern mit Demenz
- Soziale Betreuung und Alltagsgestaltung
- Wohnen, Verpflegung, Hauswirtschaft und Hygiene
Die QPR ambulant prüft 37 Einzelkriterien in den drei Qualitätsbereichen:
- Pflegerische Leistungen
- Ärztliche verordnete pflegerische Leistungen
- Dienstleistung und Organisation
In drei Schritten geht’s dann zur Notenbewertung:
- Prüfung der Einzelkriterien
- Bildung eines Mittelwertes pro Qualitätsbereich
- Ermittlung der Gesamtnote
Am Ende steht die Veröffentlichung der Gesamtnote des jeweiligen Pflegeunternehmens: einheitlich im Layout, übersichtlich und gut lesbar.
Wenn Sie ganz genau wissen wollen, was sich beispielsweise hinter der Bewertung einer bestimmten Pflegeeinrichtung mit der Note 1 verbirgt, können Sie direkt vor Ort einen sogenannten Transparenzbericht anfordern. Dort können Sie im Detail nachlesen, was sich hinter der Bewertung verbirgt. Das System der Pflegenoten hat allerdings auch seine Tücken: Weil eine Gesamtnote gebildet wird, können Mängel in Einzelbereichen sozusagen verschleiert werden beziehungsweise mit anderen guten Noten ausgeglichen werden.
„Meiner Meinung nach sind diese Noten nicht verlässlich und ich halte davon nicht viel. Es gibt ja inzwischen kaum noch Pflegeheime oder -dienste, die eine schlechtere Note als eine 1,0 oder 1,3 haben. Eigentlich sind Dienste mit einer etwas schlechteren Note oftmals die glaubwürdigeren, weil sie nicht auf die Prüfung hinarbeiten. Denn viele andere Pflegeheime und -dienste bereiten sich exakt auf die MDK-Prüfung vor, weil sie im Vorfeld wissen, was geprüft wird. Das ist für mich dann kein verlässliches Ergebnis, wenn die Pflege nur während der Prüfung einwandfrei organisiert ist. Mein Rat lautet daher: Sprechen Sie persönlich mit dem Pflegeheim oder dem ambulanten Dienst und verlassen Sie sich auf Ihren persönlichen Eindruck und Ihr Bauchgefühl!“
