MDK – Der medizinische Dienst der Krankenversicherung

MDK-Definition: Was ist der MDK?

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Im Auftrag der Kranken- und Pflegekassen prüft der MDK die Pflegebedürftigkeit von Versicherten.

So die MDK-Definition des Bundesministeriums für Gesundheit. Der MDK selbst versteht sich als „modernes Dienstleistungsunternehmen mit bedarfsgerechtem Service. Im Mittelpunkt stehen fachliches Know-how und qualifizierte Beratung zur Aufrechterhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit der Versicherten.“ (Quelle)

Es geht also bei allen MDK-Aufgaben um die gesetzlich Versicherten und ihre pflegenden Angehörigen. Genauer gesagt darum, dass Versicherte alle Leistungen erhalten, die ihnen im Krankheits- oder Pflegefall zustehen.

Ratgeber

Pflegewissen für pflegende Angehörige

Die Kranken- und Pflegeversicherungen sind auf die Experten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) und der MEDICPROOF angewiesen, um ihre Leistungen bedarfsgerecht, angemessen und zielgerichtet zu erfüllen. Schließlich geht es um viel Geld: Jedes Jahr gibt die gesetzliche Krankenversicherung rund 173 Milliarden Euro für ihre gesetzlich Versicherten aus. Hinzu kommen Ausgaben für die soziale Pflegeversicherung in Höhe von jährlich rund 18 Milliarden Euro.

Aufgaben und Zuständigkeit des MDK

Die MDK-Zuständigkeit betrifft vier Bereiche:

1. Begutachtungen für die Krankenversicherungen
2. Beratung in medizinischen Versorgungsfragen
3. Begutachtungen für die Pflegeversicherung
4. Sicherung der Pflegequalität

All diese MDK-Aufgaben sind in § 275 des Sozialgesetzbuches Fünf (SGB V) geregelt. So verfassen Gutachter des MDK etwa Stellungnahmen für die Krankenkassen, wenn es um Fragen zur Arbeitsunfähigkeit geht oder um Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Reha-Leistungen und -Maßnahmen. Außerdem werden die MDK-Gutachter tätig, wenn es um die Feststellung der Pflegebedürftigkeit geht, also auch darum, ob ein Pflegegrad vergeben wird (bis 31.12.2016 entsprechend die Begutachtung für eine Pflegestufe).

Das MDK-Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Vielleicht lernen Sie den MDK in Zusammenhang mit einer Pflegebedürftigkeit kennen. Ob und welcher Pflegegrad ein Pflegebedürftiger erhält, fällt in die MDK-Zuständigkeit. Erst wenn ein MDK-Gutachten vorliegt, wird die zuständige Pflegeversicherung über die Leistung für den gesetzlich Versicherten entscheiden. Nachdem Sie einen einen Antrag auf Pflegegrad (bis 31.12.2016: Antrag auf Pflegestufe) bei der zuständigen Pflegekasse gestellt haben, kommt ein Gutachter des MDK persönlich bei gesetzlich Versicherten zuhause vorbei.

Ratgeber

Pflegegrad beantragen – So geht‘s

So läuft die MDK-Begutachtung ab

Die MDK-Begutachtung ist ein sechsstufiges Verfahren:

1. Der MDK-Gutachter prüft, ob die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit vorliegen.
2. Der MDK-Gutachter prüft den Grad der vorhandenen Selbstständigkeit in den sechs Untersuchungsbereichen gemäß der neuen Begutachtungsrichtlinien durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz.
3. Der MDK-Gutachter empfiehlt einen Pflegegrad.
4. Der MDK-Gutachter schlägt Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation vor.
5. Der MDK-Gutachter gibt Empfehlungen über Art und Umfang von Pflegeleistungen.
6. Der MDK-Gutachter entwirft Hinweise zu einem individuellen Pflegeplan.

§ 18 des Sozialgesetzbuches Elf (SGB XI) ist übrigens eindeutig: „Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter haben den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen.“ Auch eine Begutachtung „nach Aktenlage“ ist möglich, aber nicht immer im Sinne des Versicherten. Andere Begutachtungsverfahren wie die sog. Eileinstufung können sehr hilfreich sein.

Für die MDK-Begutachtung, die direkt beim Versicherten zuhause stattfindet, gibt es einheitliche gesetzliche Grundlagen, die sog. Pflegebegutachtungs-Richtlinien, gern auch einfach „MDK-Begutachtungsrichtlinien“ oder „MDK-Richtlinien“ genannt. Der Gesetzgeber definiert die MDK-Richtlinien allerdings ganz ausführlich als „Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches“. Unter diesem Titel finden sich die Richtlinien im Internet.

Die Begutachtungsrichtlinien des MDK

Vielleicht sind Sie ein wenig entmutigt, wenn Sie vor den MDK-Begutachtungsrichtlinien sitzen, mit denen die Pflegebedürftigkeit festgestellt werden soll. Wenn Sie aber hineinschauen, werden Sie viele Erklärungen finden, die Ihnen bei der Vorbereitung auf den Besuch des Gutachters helfen können. Darin sind die Begutachtungskriterien ausführlich beschrieben und zudem bekommen Sie einen Überblick über die Einstufung der vorhandenen Selbstständigkeit in den Untersuchungsbereichen.

Zugleich kann Ihnen der Pflegegradrechner von pflege.de eine Unterstützung bei der Vorbereitung auf das Gutachten sein. In den Fragen des Pflegegradrechners werden alle Module abgefragt, die für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit relevant sind. Zudem erhalten Sie nach Ausfüllen des Rechners Ihr persönliches Ergebnis kostenlos per E-Mail, in dem Sie sich Notizen für den Besuch des Gutachters machen können. Zum Beispiel: Welche Pflegesituationen erfordern die Unterstützung einer Person? Was fällt Ihnen im Alltag besonders schwer? Dies kann hilfreich sein, um körperliche oder kognitive Einschränkungen beim Gutachter realistisch darzustellen und die Chancen auf Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 oder Pflegegrad 5 zu erhöhen.

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MDK-Begutachtung: Begrifflichkeiten und was sie bedeuten

Laut MDK-Begutachtungsrichtlinien gibt es unterschiedliche Schweregrade zur Einstufung der Pflegegebdürftigen: „selbststäbndig“, „überwiegend selbstständig“, „überwiegend unselbstständig“ und „unselbstständig“. Für jeden Schweregrad sind Punkte definiert, die am Ende der Begutachtung nach unterschiedlicher Gewichtung der Module eine Gesamtpunktzahl ergibt. Diese Gesamtpunktzahl dient zur Orientierung für die Zuweisung oder Ablehnung eines Pflegegrads.

1. „selbstständig“ (0 Punkte): Die Person kann eine Handlung ohne fremde Hilfe ausführen. Hilfsmittel (wie z. B. Treppenlifte) können zur Unterstützung genutzt werden, wichtig ist aber, dass keine zweite Person dazu benötigt wird.
2. „überwiegend selbstständig“ (1 Punkt): Die betroffene Person kann die Aktivität überwiegend selbstständig ausführen. Die Unterstützung durch eine zweite Person ist wenn dann nur in geringem Maße erforderlich.
3. „überwiegend unselbstständig“ (2 Punkte): Die betroffene Person kann eine Handlung nur zu einem geringen Teil selbstständig durchführen und ist ansonsten auf die Unterstützung durch eine Person angewiesen. Der Betroffene kann sich aber an der Aktivität beteiligen.
   
4. „unselbstständig“ (3 Punkte): Wennn eine Person eine Handlung nicht selbstständig ausführen kann, auch nicht teilweise, dann gilt der Schweregrad „unselbstständig“. Die betroffene Person ist in fast allen Aktivitäten auf die Unterstützung einer Person angewiesen.

Je nach Grad der Selbstständigkeit werden Punkte vergeben, die der Gutachter notiert. Daraus ergibt sich die Gesamtpunktzahl, die den Pflegegrad ergibt. Je höher die Punktzahl am Ende der Begutachtung ist, desto schwerwiegender ist der Unterstützungsbedarf und demnach der Pflegegrad.

MDK-Begutachtung: Auf den Zeitpunkt kommt es an

Der MDK-Gutachter wird seinen Hausbesuch bei Ihnen ankündigen. Sie sollten dann darauf achten, dass auch der Zeitpunkt der Begutachtung passt. Wenn Ihr Angehöriger oder Partner etwa morgens noch fit ist, gegen Nachmittag aber zunehmend verwirrter wird, dann sollten Sie den MDK-Gutachter bitten, seine Begutachtung eher am Nachmittag vorzunehmen.

MDK-Begutachtung: Auf den Ort kommt es an

Eine Begutachtung soll die Realität des Pflegebedürftigen zeigen. Wenn Sie wissen, dass der Pflegebedürftige nicht allein aus dem Bett kommt, dann sollten Sie das dem MDK-Gutachter zeigen. Setzen Sie den Pflegebedürftigen also nicht an den Tisch, wenn es um das MDK-Gutachten geht. Dort kann er sich möglicherweise abstützen, um aufzustehen – auf der Toilette ist das vielleicht schon nicht mehr möglich.

MDK-Begutachtung: Mögliche Erschwernisfaktoren für die Pflege

Jeder Mensch ist einzigartig und jede Pflegesituation ist es auch. So sehen das auch die Begutachtungs-Richtlinien des MDK und sprechen von den sog. „Erschwernisfaktoren“. Das sind Faktoren, die die Pflege schwieriger machen, als sie auf den ersten Blick bei der MDK-Begutachtung oft aussehen mag:

• Körpergewicht über 80 kg
• Kontrakturen/Einsteifung großer Gelenke/Fehlstellungen der Extremitäten
• Hochgradige Spastik, z. B. bei Hemiplegien und Paraparesen
• Einschießende unkontrollierte Bewegungen
• Eingeschränkte Belastbarkeit infolge schwerer kardiopulmonaler Dekompensation mit Orthopnoe und ausgeprägter zentraler und peripherer Zyanose sowie peripheren Ödemen
• Erforderlichkeit der mechanischen Harnlösung oder der digitalen Enddarmentleerung
• Schluckstörungen/Störungen der Mundmotorik, Atemstörungen
• Abwehrverhalten/fehlende Kooperation mit Behinderung der Übernahme (z. B. bei geistigen Behinderungen/psychischen Erkrankungen)
• Stark eingeschränkte Sinneswahrnehmung (Hören, Sehen)
• Starke therapieresistente Schmerzen
• Pflegebehindernde räumliche Verhältnisse
• Zeitaufwendiger Hilfsmitteleinsatz (z. B. bei fahrbaren Liftern/Decken-, Wandliftern, Badewannenlift)
• Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, die aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil der Hilfe bei den in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Verrichtungen der Grundpflege sind oder objektiv notwendig im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit diesen Verrichtungen vorgenommen werden müssen.

Die MDK-Prüfung & Richtlinien für die Qualität in der Pflege

Neben der Begutachtung von gesetzlich Versicherten für die Pflegeversicherung ist der MDK auch für die Sicherung der Pflegequalität zuständig. Auf die Frage „Wie gut sind eigentlich unsere Pflegeheime und -dienste?“ wollte die Politik vor einigen Jahren eine Antwort wissen. So wurde mit dem Pflegeweiterentwicklungsgesetz von 2009 beschlossen, Pflegebedürftige und ihre Angehörigen über die Qualität jeder Pflegeeinrichtung in Deutschland zu informieren. Es wurden Kriterienkataloge aufgestellt und die MDK-Gutachter besuchten jedes Pflegeunternehmen in Deutschland. Der Pflege-TÜV war geboren – jedes Pflegeunternehmen erhält nun regelmäßig MDK-Noten für seine erbrachte Pflegequalität. Diese Pflegeheim-Bewertung via MDK steht ganz transparent jedem Verbraucher zur Verfügung.

Die MDK-Noten zur Bewertung von Pflegeheimen und -diensten

Seit Herbst 2009 werden die sog. MDK-Pflegenoten im Internet veröffentlicht. Genau wie Schulnoten von 1 (sehr gut) bis 6 (ungenügend) sollen Sie Ihnen als Verbraucher einen schnellen Überblick über die Qualität von Pflegeheimen und ambulanten Pflegediensten vermitteln.

Das Verfahren dazu ist einfach: MDK-Gutachter gehen regelmäßig (einmal jährlich) zu allen Pflegeheimen und -diensten in ganz Deutschland und überprüfen die Qualität der Pflege und Versorgung. Diese MDK-Bewertung ergibt die MDK-Noten und erteilt somit Auskunft über die Qualität des jeweiligen Pflegeunternehmens.

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Die Grundlage für die MDK-Pflegenoten bilden die Qualitätsprüfungsrichtlinien (QPR), die u. a. vom MDS erarbeitet werden. Diese Richtlinien werden immer wieder aktualisiert und verbessert. Es gibt dazu zwei Qualitätsprüfungsrichtlinien: eine für den stationären und eine für den ambulanten Bereich. Beide sind Grundlage der MDK-Bewertung eines Pflegeunternehmens.

Die QPR stationär prüft 59 Einzelkriterien in den vier Qualitätsbereichen:

1. Pflege und medizinische Versorgung
2. Umgang mit Bewohnern mit Demenz
3. Soziale Betreuung und Alltagsgestaltung
4. Wohnen, Verpflegung, Hauswirtschaft und Hygiene

Die QPR ambulant prüft 37 Einzelkriterien in den drei Qualitätsbereichen:

1. Pflegerische Leistungen
2. Ärztliche verordnete pflegerische Leistungen
3. Dienstleistung und Organisation

In drei Schritten geht’s dann zur MDK-Note:

1. Prüfung der Einzelkriterien
2. Bildung eines Mittelwertes pro Qualitätsbereich
3. Ermittlung der Gesamtnote

Am Ende steht die Veröffentlichung der Gesamtnote des jeweiligen Pflegeunternehmens: einheitlich im Layout, übersichtlich und gut lesbar.

Wenn Sie ganz genau wissen wollen, was sich z. B. hinter einer „1“ verbirgt – können Sie direkt vor Ort einen sog. Transparenzbericht aufrufen. Dort erfahren Sie im Detail, was sich hinter einer MDK-Note verbirgt.

Das System der MDK-Pflegenoten hat allerdings auch seine Tücken: Weil eine Gesamtnote gebildet wird, können Mängel in Einzelbereichen sozusagen verschleiert werden bzw. mit anderen guten Noten kompensiert werden.

Expertenmeinung

Birgit Schwarz-Nenninger

Expertenmeinung einer Pflegeberaterin zu den Pflegenoten

„Meiner Meinung nach sind diese Noten nicht verlässlich und ich halte davon nicht viel. Es gibt ja inzwischen kaum noch Pflegeheime oder -dienste, die eine schlechtere Note als eine 1,0 oder 1,3 haben. Eigentlich sind Dienste mit einer etwas schlechteren Note oftmals die glaubwürdigeren, weil sie nicht auf die Prüfung hinarbeiten. Denn viele andere Pflegeheime und -dienste bereiten sich exakt auf die MDK-Prüfung vor, weil sie im Vorfeld wissen, was geprüft wird. Das ist für mich dann kein verlässliches Ergebnis, wenn die Pflege nur während der Prüfung einwandfrei organisiert ist. Mein Rat lautet daher: Sprechen Sie persönlich mit dem Pflegeheim oder dem ambulanten Dienst und verlassen Sie sich auf Ihren persönlichen Eindruck und Ihr Bauchgefühl!“