Zuzahlung: Definition
Gesetzlich Versicherte müssen zu den meisten ärztlich verordneten Medikamenten, Behandlungen und anderen Leistungen der Kassen eine Zuzahlung leisten. Die Zuzahlung ist eine Art Eigenanteil und soll bewirken, dass Versicherte bewusster und verantwortungsvoller mit den Leistungen umgehen.
Die Untersuchung (Anamnese) und der Befund (Diagnose) sind grundsätzlich zuzahlungsfrei. Außerdem sind Minderjährige von der Zuzahlungspflicht befreit. Allerdings mit einer Ausnahme: Bei Fahrtkosten müssen auch Minderjährige die Zuzahlung leisten.
Die Zuzahlung leisten Sie fast immer da, wo Sie das Rezept einlösen. Sie erhalten dabei eine spezielle Zuzahlungsquittung. Diese Belege sind wichtig für eine mögliche Zuzahlungsbefreiung. (1)
Was ist eine Aufzahlung?
Die meisten haben sich daran gewöhnt, dass sie trotz ärztlicher Verordnung (Rezept) in der Apotheke oder im Sanitätshaus noch etwas bezahlen müssen. Das ist aber nicht immer automatisch eine Zuzahlung. Es kann sich auch um eine Aufzahlung handeln.
Eine Aufzahlung müssen Sie aber nur leisten, wenn Sie sich bewusst für eine Sonderleistung entschieden haben. Also zum Beispiel, wenn die Kasse aufgrund der ärztlichen Verordnung nur einen einfachen Rollator finanziert, Sie aber trotzdem einen teureren Leichtgewicht-Rollator haben möchten.
In so einem Fall müssen Sie die entstehenden Mehrkosten als Aufzahlung tragen. Denn die Kassen finanzieren nur die Kosten für die verordnete Leistung. Die Aufzahlung ersetzt auch keine Zuzahlung, sondern wird unabhängig davon gezahlt.
Höhe der Zuzahlung
Die Zuzahlung ist niemals höher als die tatsächlichen Kosten und liegt bei 10 Prozent der Kosten, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro. Allerdings gibt es von dieser Regel zahlreiche Ausnahmen für unterschiedliche Arten von medizinischen Leistungen. (1)
In den folgenden Abschnitten finden Sie die jeweiligen Zuzahlungsregeln und Besonderheiten für Medikamente, Aufenthalte im Krankenhaus, Hilfsmittel und vieles mehr.
Zuzahlung bei Medikamenten, Arzneimitteln & Verbandmitteln
Bei Medikamenten, Arzneimitteln und Verbandmitteln beträgt die Zuzahlung 10 Prozent der Kosten, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro. Aber niemals mehr als die tatsächlichen Kosten. Es gelten also die Standardregeln.
Die Zuzahlung müssen Sie für die verordnete Menge nur einmal pro Medikament bezahlen. Es spielt also keine Rolle, ob Sie die verordnete Menge in mehreren kleinen Verpackungen oder Teilmengen davon zu unterschiedlichen Zeitpunkten erhalten. (1)
Zuzahlung bei Fahrtkosten (Krankentransport)
Fahrten zu medizinischen Behandlungen gelten in Sonderfällen als Krankentransporte und werden nur dann von der Krankenkasse finanziert. Notwendig ist in der Regel eine Verordnung eines Arztes oder Psychotherapeuten. Mehr dazu erfahren Sie im pflege.de Ratgeber Fahrtkostenerstattung.
Übernimmt die Krankenkasse die Fahrtkosten, müssen Sie eine Zuzahlung in Höhe von 10 Prozent, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro leisten. (3) Die Zuzahlung ist auch bei einem Notfall-Transport durch einen Krankenwagen fällig, wird aber nachträglich von der Kasse eingezogen. (4)
Zuzahlung bei Heilmitteln
Heilmittel sind medizinische Dienstleistungen, die von Ärzten verordnet und von speziell ausgebildeten Therapeutinnen und Therapeuten erbracht werden können.
Heilmittel sind zum Beispiel Maßnahmen der:
- Ergotherapie
- Ernährungstherapie
- Physiotherapie oder Krankengymnastik (auch Massagen)
- Podologie (medizinische Fußpflege)
- Stimmtherapie, Sprachtherapie, Sprechtherapie oder Schlucktherapie
Bei Heilmitteln müssen Sie eine Zuzahlung in Höhe von 10 Prozent der Kosten plus einmalig 10 Euro pro Verordnung (Rezept) leisten. Wenn Sie zum Beispiel 5 Massagen auf einer Verordnung erhalten haben, dann beträgt Ihre Zuzahlung 10 Euro plus 10 Prozent der Gesamtkosten für die 5 Massagen. (1)
Zuzahlung bei Hilfsmitteln
Als Hilfsmittel gelten Dinge, die den Erfolg einer Behandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine bestehende Behinderung im Alltag ausgleichen. Sie werden in der Regel von Ärzten verordnet.
Wenn Sie eine Hilfsmittelverordnung einlösen, müssen Sie pro Hilfsmittel 10 Prozent der Kosten als Zuzahlung selbst tragen. Allerdings mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro und niemals mehr als die tatsächlichen Kosten. (6)
Zuzahlung bei Hörgeräten
Wenn Sie ein Hörgerät verordnet bekommen, müssen Sie pro Hörgerät eine Zuzahlung von 10 Prozent und höchstens 10 Euro leisten. Kosten für die anfängliche Anpassung und spätere Reparaturen trägt ebenfalls die Krankenkasse. (6) Kosten für Batterien müssen Sie allerdings selbst tragen.
Allerdings gibt es Preisobergrenzen bei den Krankenkassen und es wird nur das Modell erstattet, das auch verordnet wurde. Wenn Sie ein teureres Modell wünschen, müssen Sie die Mehrkosten als Aufzahlung leisten.
Zuzahlung bei Brillen
Nur wenn Sie eine sehr starke Sehschwäche haben, kommt die Krankenkasse für die Kosten einer Sehhilfe auf. Und zwar nur für die Brillengläser oder Kontaktlinsen und nicht für das Brillengestell. Auch hier gelten Preisobergrenzen, sodass aufwändige Schliffe nur per Aufzahlung möglich sind.
Für Brillengläser oder Kontaktlinsen zahlen Sie beim Einlösen einer Verordnung 10 Prozent der Kosten, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro. (6)
Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln
Viele Hilfsmittel sind Verbrauchs- oder Einwegprodukte. Dazu gehören zum Beispiel aufsaugende Inkontinenzprodukte oder Artikel für eine Stomaversorgung. Die Zuzahlungsregeln sind hier an eine dauerhafte Versorgung angepasst.
Für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel, die Sie auf eine ärztliche Verordnung erhalten, leisten Sie eine Zuzahlung von 10 Prozent pro Verbrauchseinheit. Dabei ist die Zuzahlung aber auf höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf begrenzt.
Pflege-Hilfsmittel zum Verbrauch sind allerdings zuzahlungsfrei. Mehr dazu im folgenden Abschnitt.
Zuzahlung bei Pflegehilfsmitteln
Pflegehilfsmittel erleichtern die Pflege oder stärken die Selbständigkeit der pflegebedürftigen Person. Dazu gehören zum Beispiel Pflegebetten, aber auch Verbrauchsprodukte wie Desinfektionsmittel oder Einweghandschuhe. Grundvoraussetzung ist immer ein anerkannter Pflegegrad.
Die Höhe der Zuzahlung hängt von der Art des Hilfsmittels ab: (7)
- Technische Pflegehilfsmittel: 10 Prozent der Kosten, höchstens aber 25 Euro.
- Pflegehilfsmittel zum Verbrauch: Sie erhalten eine bedarfsgerechte Versorgung für bis zu 42 Euro pro Monat ganz ohne Zuzahlung.
Zuzahlung im Krankenhaus
Für eine medizinische notwendige Krankenhausbehandlung beträgt die Zuzahlung 10 Euro pro Kalendertag. Die Zuzahlung ist begrenzt auf höchstens 28 Kalendertage pro Jahr. Dabei werden auch Zuzahlungen für einen stationären Aufenthalt in einer Reha-Einrichtung angerechnet. (8)
Nicht medizinisch notwendige Behandlungen, also Behandlungen ohne ärztliche Verordnung, werden grundsätzlich nicht von der Krankenkasse finanziert. Hier tragen Sie die gesamten Kosten selbst.
Zuzahlung bei außerklinischer Intensivpflege
Bei der außerklinischen Intensivpflege hängt die Höhe der Zuzahlung davon ab, ob sie in einem Pflegeheim stattfindet oder zuhause beim Versicherten: (1)
- Für außerklinische Intensivpflege in einem Pflegeheim beträgt die Zuzahlung 10 Euro pro Kalendertag für höchstens 28 Kalendertage pro Jahr.
- Für außerklinische Intensivpflege in eigener Häuslichkeit oder in betreutem Wohnen beträgt die Zuzahlung 10 Prozent der Kosten pro Kalendertag für höchstens 28 Kalendertage pro Jahr. Und außerdem 10 Euro pro Verordnung.
Die außerklinische Intensivpflege meint dabei eine akute ärztlich verordnete Intensivpflege und nicht allgemein die dauerhafte pflegerische Versorgung von schwer pflegebedürftigen Personen.
Zuzahlung bei häuslicher Krankenpflege
Die häusliche Krankenpflege ist nicht dasselbe wie häusliche Pflege. Die häusliche Krankenpflege ist eine ärztlich verordnete Maßnahme im Rahmen einer medizinischen Behandlung. Diese ist zunächst einmal kurzfristig angelegt und unabhängig von einem Pflegegrad.
Für eine ärztliche verordnete häusliche Krankenpflege müssen Sie eine Zuzahlung in Höhe von 10 Prozent der Kosten pro Kalendertag für höchstens 28 Kalendertage pro Jahr leisten. Außerdem 10 Euro pro Verordnung. (1)
Zuzahlung bei einer verordneten Haushaltshilfe
Wenn Sie sich wegen einer Krankheit oder Operation nicht selbst versorgen können, kann die Krankenkasse Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen zeitweise eine Haushaltshilfe finanzieren. In jedem Fall brauchen Sie eine ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit.
Wenn die Krankenkasse Ihnen eine Hilfe für hauswirtschaftliche Tätigkeiten finanziert, müssen Sie eine Zuzahlung in Höhe von 10 Prozent der Kosten pro Kalendertag, aber jeweils mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro leisten. (9)
Zuzahlung bei Reha, Kur oder Vorsorgemaßnahme
Die Zuzahlung für eine verordnete Maßnahme zur Rehabilitation beträgt 10 Euro pro Kalendertag. Eine Begrenzung auf höchstens 28 Kalendertage pro Jahr gilt nur im Fall einer Anschlussrehabilitation, also einer Reha in Folge einer stationären Behandlung. (10)
Auch bei der Verordnung einer ambulanten oder stationären Vorsorgemaßnahme beziehungsweise einer ambulanten oder stationären Kur beträgt die Zuzahlung 10 Euro pro Kalendertag. Eine Begrenzung ist hier aber in keinem Fall vorgesehen. (1)
Zuzahlungsbefreiung
Die jährlichen Zuzahlungen müssen Sie insgesamt nur so lange zahlen, bis Ihre persönliche Belastungsgrenze erreicht ist. Die Belastungsgrenze orientiert sich an Ihrem Einkommen. Wenn sie erreicht ist, können Sie sich von der Zuzahlungspflicht befreien lassen. (11)
Wie Sie Ihre persönliche Belastungsgrenze berechnen, was Sie beim Antrag beachten müssen und welche Dokumente Sie dafür benötigen, erfahren Sie im pflege.de Ratgeber Zuzahlungsbefreiung.
Eingeschränkte Zuzahlungspflicht für Schwangere
Viele Zuzahlungen im direkten Zusammenhang mit einer Schwangerschaft entfallen. Das heißt aber nicht, dass Schwangere grundsätzlich keine Zuzahlungen leisten müssen. Bei davon unabhängigen Behandlungen oder bei Komplikationen bei der Schwangerschaft wird eine Zuzahlung weiter fällig. (12)
Zuzahlungen in der Privaten Krankenversicherung
Wenn Sie privatversichert sind, unterliegen Sie nicht der Zuzahlungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherungen. Es ist aber möglich, dass Ihr Versicherungsvertrag eine Form von Eigenbeteiligung für Medikamente, Hilfsmittel & Co vorsieht.
Prüfen Sie also im Einzelfall den Vertrag Ihrer PKV oder informieren Sie sich bei Ihrer Versicherungsgesellschaft zum Thema Zuzahlung und Eigenanteil.
Häufig gestellte Fragen
Was ist eine Zuzahlung oder Rezeptgebühr?
Die gesetzliche Zuzahlung ist eine Art Eigenanteil an medizinischen Behandlungskosten, Medikamenten und anderen Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Sie wurde früher auch Rezeptgebühr genannt.
Was ist eine Aufzahlung?
Eine Aufzahlung ist der Betrag, den Sie zahlen müssen, wenn Sie bei einem von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommenen Medikament oder einer Leistung freiwillig eine teurere Variante gewählt haben.
Bei was wird eine Zuzahlung fällig?
Eine Zuzahlung wird fällig, wenn gesetzliche Krankenversicherte eine Verordnung (Rezept) zum Beispiel für ein Medikament, Arzneimittel oder eine Behandlung einlösen. Allerdings nicht immer, denn bei zuzahlungsfreien Arzneimitteln oder Gesundheitsleistungen wird keine Zuzahlung fällig.
Sollte ich Zuzahlungsquittungen aufheben?
Besser ist es, denn nur, wenn Sie die Zuzahlungen nachweisen können, besteht die Möglichkeit einer Zuzahlungsbefreiung. Wenn Sie immer bei der gleichen Apotheke zuzahlen, kann man Ihnen dort auch eine Zuzahlungsübersicht ausstellen.
Zuzahlung pro Rezept oder pro Medikament?
Die Zuzahlung gilt pro Medikament und nicht pro Rezept. Und zwar einmalig für die gesamte verordnete Menge.
Zuzahlung im Krankenhaus: Wer muss zahlen?
Eine Zuzahlung im Krankenhaus leisten alle gesetzlich Versicherten ab 18 Jahren, die nicht von der Zuzahlungspflicht befreit sind. Sie beträgt 10 Euro pro Kalendertag für maximal 28 Kalendertage pro Jahr.
Wie hoch ist die Zuzahlung bei Medikamenten?
Die Zuzahlung bei Medikamenten beträgt 10 Prozent der Kosten, aber mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro und niemals mehr als die tatsächlichen Kosten. Die Krankenkassen können einzelne Medikamente von der Zuzahlung befreien.
Wie hoch ist die Zuzahlung bei Physiotherapie?
Die Zuzahlung bei Maßnahmen der Physiotherapie oder Krankengymnastik beträgt 10 Prozent der Kosten plus einmalig 10 Euro pro Verordnung.
Wann ist die Zuzahlung zur Physiotherapie fällig?
Die gesamte Zuzahlung ist am ersten Behandlungstag der Physiotherapie fällig. Sie beträgt 10 Prozent der Kosten plus einmal 10 Euro pro Verordnung.
Wie hoch ist die Zuzahlung bei Ergotherapie?
Die Zuzahlung bei Maßnahmen der Ergotherapie beträgt 10 Prozent der Kosten plus einmalig 10 Euro pro Verordnung.
Wie hoch ist die Zuzahlung bei manueller Therapie?
Die Zuzahlung bei manueller Therapie beträgt 10 Prozent der Kosten plus einmalig 10 Euro pro Verordnung.
Wann ist die Zuzahlung bei Heilmitteln fällig?
Die Zuzahlung bei Heilmitteln ist in der Regel am ersten Behandlungstag fällig.
Wie viel Zuzahlung muss ich pro Jahr bezahlen?
Jede gesetzliche versicherte Person muss Zuzahlungen höchstens bis zur jährlichen persönlichen Belastungsgrenze leisten. Diese orientiert sich vor allem am Haushaltseinkommen. Mehr dazu im Ratgeber Zuzahlungsbefreiung.