Pflegegrad-Bescheid widersprechen: Vorgehen & Ablauf
Ungefähr ein bis zwei Wochen nach der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst oder Medicproof erhalten Sie den Bescheid von der Pflegekasse. In der Regel folgt der Bescheid dem Gutachten und teilt Ihnen einen bestimmten Pflegegrad zu oder lehnt die anerkannte Pflegebedürftigkeit ab.
Wenn Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden sind, können Sie gegen den Bescheid Widerspruch einlegen. Dafür haben Sie ab dem Datum der Zustellung des Bescheids einen Monat Zeit. Schnelles Handeln ist also erforderlich.(2)
Für einen erfolgreichen Widerspruch ist eine gute Begründung erforderlich. Um Ihren Einspruch zu begründen, müssen Sie das erstellte Pflegegutachten kennen. Falls Sie das Gutachten nicht bereits zusammen mit dem Bescheid bekommen haben, sollten Sie es jetzt umgehend anfordern.
Gründe für einen Pflegegrad Widerspruch
Welche Gründe für einen Widerspruch sind zulässig? Mit Ihrem Widerspruch stellen Sie die Behauptung auf, dass die tatsächliche Pflegesituation einen höheren beziehungsweise im Fall einer Ablehnung überhaupt einen Pflegegrad rechtfertigt.
Folgende Gründe können zu einer falschen Einschätzung führen:
- Die pflegebedürftige Person war am Tag der Begutachtung ungewöhnlich fit und selbstständig
- Die Person hat ihren eigenen Bedarf an Unterstützung falsch dargestellt
- Der gesundheitliche Zustand der pflegebedürftigen Person hat sich seit dem Gutachten deutlich verschlechtert
- Es gibt wichtige Aspekte der Pflege, die im Gutachten nicht berücksichtigt wurden
Wie Sie die Begründung schriftlich formulieren, erfahren Sie im Abschnitt zur Begründung des Pflegegrad Widerspruchs.
Formale Gründe: Fehlerhafter Pflegegrad-Bescheid
Neben den inhaltlichen Gründen, die ein Wiederholungsgutachten erforderlich machen, gibt es auch formale Gründe für einen Widerspruch. Diese führen dazu, dass der Bescheid von der Pflegekasse ungültig wird. Sie können dann ohne Begründung einen Widerspruch aus formalen Gründen einreichen.
Folgende formale Gründe rechtfertigen einen sofortigen Widerspruch:
- Der Bescheid erfolgt ohne Begründung und es liegt außerdem kein Gutachten bei.
- Das Schreiben enthält keinen Hinweis auf die Möglichkeit zum Widerspruch (die sogenannte Rechtsbehelfsbelehrung ).
- Der Bescheid wurde weder persönlich unterschrieben noch als „maschinell erstellter Bescheid“ gekennzeichnet.
- Es ist kein Absender vermerkt.
Schritt 1: Widerspruch fristgerecht einreichen
Die Frist für den Widerspruch beträgt einen Monat und gilt ab dem Tag der Zustellung.(2) Um sicher zu gehen, können Sie auch das Datum des Poststempels auf dem Schreiben von der Pflegekasse verwenden. Heben Sie das Schreiben auf jeden Fall auf.
Nach Ablauf der Widerspruchsfrist gilt der Bescheid als „bestandskräftig“. Das heißt, der Pflegegrad kann erst wieder durch einen neuen Antrag und eine darauffolgende erneute Begutachtung geändert werden. Dies ist aber erst nach mindestens sechs Monaten möglich.
Ausnahme: Verschlechtert sich der Gesundheitszustand der pflegebedürftigen Person nach dem Ablauf der Widerspruchsfrist erheblich, zum Beispiel durch einen Schlaganfall, müssen Sie nicht sechs Monate warten. Mit dem Hinweis auf die gesundheitliche Veränderung können Sie sofort einen neuen Antrag stellen.
Schicken Sie deshalb unbedingt fristgerecht einen schriftlichen Widerspruch an die Pflegekasse. Sie müssen darin noch keine ausführliche Begründung liefern. Sie werden als Antwort auf das Widerspruchsschreiben einen Brief von der Pflegekasse erhalten, in dem das weitere Vorgehen geschildert wird.
Widerspruch Pflegegrad Vorlage (PDF)
Der Widerspruch ist an keine bestimmte Form gebunden. Wichtig ist aber, dass der Widerspruch schriftlich erfolgt. Die Begründung können Sie entweder gleich mitschicken oder nachreichen. Wenn Sie die Begründung nachreichen, sollten Sie das aber im Widerspruchsschreiben ankündigen.
Nutzen Sie für den ersten Widerspruch gerne die pflege.de Mustervorlage für den Pflegegrad-Widerspruch. Darin müssen Sie nur einige individuelle Angaben ergänzen, unterschreiben und schon ist der Widerspruch fertig zum Verschicken.
Schritt 2: Begründung für den Pflegegrad-Widerspruch
Die inhaltliche Begründung ist das Kernstück Ihres Widerspruchs. Wenn Sie sinnvoll begründen können, warum Ihnen ein höherer Pflegegrad oder überhaupt ein Pflegegrad zusteht, hat Ihr Widerspruch gute Aussichten auf Erfolg.
Drei Dinge sind dabei von zentraler Bedeutung:
- Das Gutachten vom MD oder von Medicproof
- Mögliche Hilfe von Ärzten, Pflegekräften und Pflegeberatern
- Dokumente, die einen höheren Pflegebedarf belegen
Pflegegrad-Gutachten genau prüfen
Der Bescheid der Pflegekasse stützt sich in der Regel auf das Gutachten vom Medizinischen Dienst oder von Medicproof. Darin wird die Selbstständigkeit der betreffenden Person festgehalten und die Situationen, in denen sie Hilfe benötigt.
Das Gutachten zum Pflegebedarf umfasst Kriterien aus sechs Bereichen, darunter Mobilität, Verhaltensweise und Selbstversorgung. In jedem Bereich werden Punkte für den Bedarf an Unterstützung im Alltag vergeben. Anhand der Gesamtpunktzahl wird dann der Pflegegrad errechnet.
Pflegegrade nach Punkten im Gutachten zum Pflegebedarf:
- Pflegegrad 1: ab 12,5 Punkten
- Pflegegrad 2: ab 27 Punkten
- Pflegegrad 3: ab 47,5 Punkten
- Pflegegrad 4: ab 70 Punkten
- Pflegegrad 5: ab 90 Punkten
Für die Begründung des Widerspruchs sollten Sie das Gutachten genau prüfen. Wo weicht das Gutachten von der tatsächlichen Pflegesituation ab? Was wird im Gutachten nicht angemessen berücksichtigt?
Um zu errechnen, ob die erhofften Änderungen am Gutachten zu einem anderen Pflegegrad führen, können Sie den ausführlichen Ratgeber Pflegegrade heranziehen oder den kostenlosen Pflegegradrechner nutzen.
Hilfe beim Widerspruch: Ärzte, Pflegekräfte und Pflegeberater
Ein Pflegegrad-Gutachten zu interpretieren ist nicht einfach. Gerade einzuschätzen, an welchen Stellen das Gutachten korrekt ist und wo der Pflegebedarf zu niedrig eingeschätzt wurde, ist für Laien eine Herausforderung. Wenn möglich, sollten Sie dabei Dritte hinzuziehen, die damit Erfahrung haben.
Einfachen Zugang zu fachkundiger Unterstützung haben Sie auch, wenn Sie bereits einen ambulanten Pflegedienst nutzen. Denn die professionellen Pflegekräfte kennen die betreffende Person bereits und können auch die einzelnen Punkte im Gutachten meistens gut einschätzen.
Auch die Pflegeberatung nach § 37.3 ist eine gute Anlaufstelle zur Beratung bei einem Widerspruch. Denn Pflegeberater sollten das Widerspruchsverfahren gut kennen und können Sie dabei fachkundig unterstützen.
Besonders aussagekräftig ist ein Gegengutachten von einem unabhängigen Pflegegutachter. Allerdings müssen Sie das Gegengutachten selbst bezahlen. Und das Wiederholungsgutachten durch den MD oder Medicproof bleibt Ihnen in der Regel trotzdem nicht erspart.
Ein Gegengutachten ist nur in Fällen notwendig, wo der Pflegegrad-Bescheid sehr stark von der Pflegesituation abweicht, oder wenn Sie Klage beim Sozialgericht einreichen.
Hilfreiche Dokumente bereitstellen
Alle relevanten medizinischen Dokumente, wie etwa Arztbriefe, Atteste, Krankenhausberichte oder Medikamentenpläne sollten eigentlich schon bei der ersten Begutachtung vollständig bereitliegen und im Gutachten berücksichtigt werden.
Wenn das aber nicht der Fall war oder die Dokumente Ihrer Meinung nach nicht richtig bewertet wurden, können Sie diese nutzen, um Ihren Pflegegrad Widerspruch zu begründen. Ein Beispiel: Im Gutachten wurde die Mobilität als sehr gut bewertet, obwohl eine schwere Arthritis attestiert wurde.
Neben den medizinischen Dokumenten sind aber auch persönliche Notizen zum Pflegeaufwand wichtig. Wenn Sie vor der Erstbegutachtung keine solchen Notizen gemacht haben, sollten Sie jetzt unbedingt damit anfangen.
Erstellen Sie ein sogenanntes „Pflegetagebuch“ und halten Sie darin fest, an welchen Stellen in Ihrem Pflegealltag Unterstützung erforderlich ist. Ein wichtiges Kriterium für die Pflegeversicherung ist die konkrete Hilfe durch Dritte. Erfassen Sie also auch: Welche Pflegeperson erbringt die notwendige Hilfe bei einzelnen Situationen im Pflegealltag?
Pflegegrad Widerspruch: Bearbeitungszeit & Dauer
Normalerweise dauert es nur wenige Tage oder Wochen, bis Sie eine Antwort auf Ihren Widerspruch erhalten. Theoretisch hat die Pflegekasse aber bis zu drei Monate Zeit, um darauf zu reagieren.(5)
Wenn die Pflegekasse beim Widerspruch zu dem Schluss kommt, dass von Anfang an ein höherer Pflegegrad vorgelegen hat, erhalten Sie rückwirkend die höheren Pflegeleistungen. Wenn Die Pflegekasse hingegen feststellt, dass sich die Pflegesituation in der Zwischenzeit verändert hat, gilt das nicht.
Wird die zulässige Bearbeitungsfrist von drei Monaten überschritten, können Sie eine sogenannte Untätigkeitsklage einreichen. Das ist aber nur als letztes Mittel in absoluten Ausnahmefällen erforderlich.
Pflegegrad Wiederholungsbegutachtung: Tipps zur Vorbereitung
In vielen Fällen wird in Folge eines erfolgreichen Widerspruchs eine Pflegegrad Wiederholungsbegutachtung angesetzt. Wie beim ersten Mal auch, vereinbart ein Gutachter vom MD oder von Medicproof einen Termin mit Ihnen.
Das Wiederholungsgutachten verläuft ähnlich wie die erste Pflegebegutachtung. Das heißt, es werden nicht nur die im Widerspruch genannten Punkte neu untersucht, sondern die gesamte Pflegesituation. Das Wiederholungsgutachten ist also unabhängig vom Erstgutachten.
Es kann aber sein, dass der Gutachter besonderen Klärungsbedarf bei den Punkten hat, in denen Sie dem Erstgutachten widersprochen haben. Das hängt von der individuellen Sachlage ab.
Tipps für die Wiederholungsbegutachtung:
- Alle für die Pflege wichtigen Personen sollten teilnehmen
- Nehmen Sie sich ausreichend Zeit für den Termin
- Schildern Sie offen und ehrlich die Pflegesituation
- Halten Sie alle relevanten Dokumente in Kopie bereit
Erwarten Sie aber nicht, dass der Gutachter Ihnen direkt nach dem Termin mitteilt, wie das neue Gutachten ausfallen wird. Das erfahren Sie in der Regel erst in dem neuen Bescheid der Pflegekasse.
Pflegegrad Widerspruch Erfolgsaussichten
Viele Betroffene fragen sich vor einem Widerspruch, ob es überhaupt gute Erfolgsaussichten für einen erfolgreichen Pflegerad-Widerspruch gibt. Dazu lässt sich nur sehr allgemein sagen, dass viele Widersprüche Erfolg haben.
Doch Ihre Pflegegrad Widerspruch Erfolgsaussichten hängen ganz von Ihrer individuellen Situation ab. Sehr gut sind die Erfolgsaussichten, wenn nur wenige Punkte zu einem höheren Pflegegrad fehlen.
Doch auch, wenn die Situation nicht ganz so eindeutig ist: Lassen Sie sich von den bürokratischen Hürden nicht abschrecken. Immerhin ist der Pflegegrad von entscheidender Bedeutung für die Finanzierung Ihrer Pflege und Betreuung.
Und aus ganz unterschiedlichen Gründen passiert es eben manchmal, dass ein Erstgutachten die wirkliche Pflegesituation nicht korrekt erfasst. In diesen Fällen ist der Pflegegrad Widerspruch der richtige Weg, um Ihre Ansprüche durchzusetzen.
Pflegegrad einklagen beim Sozialgericht
Wenn Ihr Widerspruch keinen Erfolg hat, bleibt noch die Möglichkeit, eine Klage beim Sozialgericht einzureichen. Die Klage selbst ist beim Sozialgericht für Sie kostenlos.
In diesen Fällen können Sie Klage beim Sozialgericht einreichen:
- Ein Anwalt hat das Gutachten rechtssicher geprüft und Ihren Anspruch auf Leistungen aus der Pflegekasse festgestellt.
- Das Gutachten enthält Form- und Berechnungsfehler.
- Sie haben ein unabhängiges Gutachten bei einem Pflegesachverständigen beauftragt, das zu einem anderen Ergebnis kommt.
- Die Pflegekasse lehnt Ihren Antrag auch nach der Wiederholungsbegutachtung ab und verweigert Pflegeleistungen.
Auch wenn beim Sozialgericht für Sie keine Gerichtskosten anfallen, sollten Sie mit Kosten für einen Anwalt und einen Pflegesachverständigen rechnen. Die Anwaltskosten müssen Sie nur bezahlen, wenn Sie den Rechtsstreit verlieren.
Eine Klage ist in jedem Fall aufwändiger als der Widerspruch und dauert deutlich länger. Sie sollten diesen Weg deshalb nur in Betracht ziehen, wenn es notwendig ist und Sie gute Aussichten auf Erfolg haben. Am besten beurteilen kann das ein auf Sozialrecht spezialisierter Anwalt, der sich mit Ihrem Fall auseinandersetzt.
Häufig gestellte Fragen
Was kann ich tun wenn ein Pflegegrad abgelehnt wurde?
Sie können schriftlich Widerspruch bei Ihrer Pflegeversicherung einlegen. Dabei müssen Sie begründen, warum das Gutachten zu einem falschen Ergebnis kommt. Oft findet dann ein Wiederholungsgutachten statt. Bleibt auch das erfolglos, besteht noch die Möglichkeit einer Klage beim Sozialgericht.
Wie lege ich Widerspruch gegen einen Pflegegrad ein?
Zuerst müssen Sie innerhalb eines Monats einen schriftlichen Widerspruch verschicken. Die ausführliche Begründung können Sie entweder gleich mitschicken oder später nachreichen. In der Begründung müssen Sie genau belegen, warum die Pflegebedürftigkeit falsch eingeschätzt wurde.
Wie lange habe ich Zeit für einen Pflegegrad-Widerspruch?
Nach der Zustellung des Pflegegrad-Bescheids haben Sie einen Monat Zeit, schriftlich Widerspruch einzulegen. Diese Frist bezieht sich auf eine erste Ankündigung Ihres Widerspruchs. Eine ausführlichere Begründung können Sie nach der Frist nachreichen, wenn Sie das in dem Schreiben ankündigen.
Wie schreibe ich einen Pflegegrad-Widerspruch?
Grundsätzlich benötigt das Widerspruch-Schreiben keine besondere Form. Aber es sollte schriftlich sein und diese Infos enthalten: Ihre Anschrift, Datum und Aktenzeichen des Bescheids, Hinweis auf die noch folgende Begründung, sowie Ihre Unterschrift mit Ort und Datum.
Wie begründe ich einen Pflegegrad-Widerspruch?
Bei der Begründung müssen Sie konkret auf die einzelnen Feststellungen des Pflegegrad-Gutachtens eingehen und zeigen, warum diese nicht der tatsächlichen Situation entsprechen. Auch Atteste von Ärzten oder Schilderungen von Pflegefachkräften und Pflegeberatern können dabei hilfreich sein.
Wer hilft kostenlos beim Pflegegrad-Widerspruch?
Erste Ansprechpartner können behandelnde Ärzte, beteiligte Pflegekräfte oder Pflegeberater sein. Viel Erfahrung mit Widersprüchen haben aber oft auch die regionalen Pflegestützpunkte. Und manche Sozialdienste bieten kostenlose Unterstützung beim Pflegegrad-Widerspruch.
Wie lange dauert die Entscheidung beim Pflegegrad-Widerspruch?
Die Pflegeversicherung hat eine Frist von drei Monaten für die Bearbeitung des Widerspruchs. Dafür muss allerdings auch Ihre Begründung bereits eingegangen sein. Wenn Sie Erfolg haben, können Sie die Ihnen entgangenen Leistungen aber rückwirkend erhalten.
Wie oft kann ich gegen einen Pflegegrad Widerspruch einlegen?
Sie können pro Pflegegrad-Bescheid einmal Widerspruch einlegen. Bleibt der Widerspruch erfolglos, können Sie entweder eine Klage vor dem Sozialgericht einreichen oder sechs Monate warten und dann erneut einen (höheren) Pflegegrad beantragen.
Wie oft ist ein Widerspruch gegen einen Pflegegrad erfolgreich?
Die wichtigste Info ist: Viele Pflegegrad-Widersprüche sind erfolgreich. Letztendlich hängen Ihre persönlichen Erfolgschancen allein von Ihrem Pflegegrad-Bescheid und der tatsächlichen Pflegesituation ab.
Pflegegrad-Widerspruch abgelehnt - was tun?
Wenn Ihr Widerspruch abgelehnt wird, kann nur noch ein Anwalt und eine Klage beim Sozialgericht helfen. Die Alternative ist ein erneuter Antrag nach einer Wartezeit von mindestens sechs Monaten. Dann verfallen allerdings alle Ansprüche, die Sie möglicherweise in der Zwischenzeit gehabt hätten.
Pflegegrad abgelehnt - wann kann ich ihn neu beantragen?
Sie können nach einer Frist von mindestens sechs Monaten erneut einen Antrag auf Pflegegrad oder einen Höherstufungsantrag stellen.
