Pflegebedürftigkeit: Definition nach SGB XI
Eine Person ist pflegedürftig, wenn sie aufgrund körperlicher, geistiger oder seelischer Beeinträchtigungen dauerhaft Unterstützung im Alltag benötigt. Diese Pflegebedürftigkeit kann durch Krankheit, Behinderung oder altersbedingten Einschränkungen verursacht sein. (2)
In Deutschland ist der Pflegebedürftigkeitsbegriff in den Paragrafen 14 und 15 des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) verankert. Er legt fest, wann ein Mensch per Gesetz als pflegebedürftig gilt und wie dies beurteilt wird.
Ursachen für Pflegebedürftigkeit
Pflegebedürftigkeit kann unterschiedliche Ursachen haben. Menschen können zum Beispiel durch die Auswirkungen chronischer Erkrankungen pflegebedürftig werden, aber auch durch schwere Krebserkrankungen, körperliche Einschränkungen oder geistige Behinderungen.
Auch mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für körperliche und geistige Beeinträchtigungen, die zu Pflegebedürftigkeit führen können. Darüber hinaus können altersbedingte Krankheiten wie Demenz, Parkinson, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Gelenkprobleme die Selbstständigkeit einschränken.
Für die Einstufung nach Paragraf 15 SGB XI werden allerdings nicht die Ursachen, sondern die Auswirkungen der jeweiligen Ausgangslage überprüft.
Pflegebedürftigkeit ist keine Frage des Alters
Viele Menschen denken bei Pflegebedürftigkeit nur an ältere Personen. Doch pflegebedürftig können wir alle und jederzeit werden, Pflegebedürftigkeit ist an kein Alter gebunden. Besonders pflegebedürftige Kinder und Jugendliche stehen im Schatten der sogenannten Altenpflege. Dass die Kinderpflege zuhause mehr Beachtung braucht, zeigt auch die pflege.de-Studie 2023.
Nicht alle Pflegebedürftigen erhalten einen Pflegegrad
Menschen können durchaus Hilfe und Unterstützung benötigen, ohne dass ihnen ihre Pflegekasse einen der fünf Pflegegrade zuspricht. Das ist der Fall, wenn Versicherte nur ganz wenig Hilfe benötigen, weil sie noch weitestgehend selbstständig handeln können.
Bei ihrer Entscheidung, ob eine Pflegebedürftigkeit nach SGB XI vorliegt, orientiert sich die Pflegekasse an der Einschätzung von Gutachtern:
- des Medizinischen Dienstes (MD, bei gesetzlich Versicherten) oder
- von Sachverständigen der Firma Medicproof (bei privat Versicherten)
Anhand bestimmter Kriterien und Bewertungssysteme beurteilen diese Experten im persönlichen Gespräch mit Versicherten, ob und inwieweit sie pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes sind. Dabei wird die Selbstständigkeit und Fähigkeit einer Person zur Bewältigung von alltäglichen Aktivitäten untersucht. Je nach Schweregrad der Beeinträchtigungen werden Pflegegrade vergeben, die den Umfang der benötigten Pflegeleistungen bestimmen.
Leistungen und Hilfe bei Pflegebedürftigkeit ohne Pflegegrad
Nach einer Krankenhausbehandlung, zum Beispiel aufgrund eines Unfalls, kann es vorkommen, dass eine erkrankte Person für eine bestimmte Zeit professionelle Pflege benötigt. In so einem Fall trägt die Pflegekasse die Pflegekosten nicht, weil die Pflege weniger als sechs Monate in Anspruch nimmt.
Es gibt aber unterschiedliche Leistungen, die Betroffenen zustehen, auch wenn Sie nur übergangsweise Hilfe in der Pflege oder im Haushalt benötigen: (3)
- Häusliche Krankenpflege: Wenn kein Angehöriger die Pflege übernehmen kann, besteht pro Krankheitsfall Anspruch auf bis zu vier Wochen häusliche Krankenpflege über die Krankenkasse. Versicherte zahlen höchstens zehn Prozent der Kosten selbst. Die Leistungen umfassen Behandlungspflege, Grundpflege und hauswirtschaftliche Unterstützung.
- Kurzzeitpflege ohne Pflegegrad in einer Pflegeeinrichtung: Reicht häusliche Pflege nicht aus, zahlt die Krankenkasse einen vorübergehenden Aufenthalt in einer Pflegeeinrichtung (maximal für acht Wochen im Jahr), sofern keine Pflegeperson im Haushalt lebt.
- Haushaltshilfe: Pro Krankheitsfall können Betroffene für bis zu vier Wochen eine Haushaltshilfe beantragen – sie müssen sich an deren Kosten aber beteiligen. Die Haushaltshilfe übernimmt Aufgaben wie Einkaufen, Putzen und Kochen.
- Übergangspflege in einem Krankenhaus: Nach der Behandlung können Betroffene bis zu zehn Tage weiter im Krankenhaus versorgt werden, wenn eine Anschlussversorgung (zum Beispiel zuhause, Kurzzeitpflege oder Reha) nicht möglich ist. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten.
Feststellung der Pflegebedürftigkeit
Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist ein wichtiger Schritt, um die angemessene Versorgung und Unterstützung für pflegebedürftige Menschen sicherzustellen.
In der Regel führt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MD) oder entsprechende Gutachter von Medicproof diese Feststellung durch: Dabei bewerten sie verschiedene Kriterien und Aspekte wie die Selbstständigkeit, körperliche und geistige Fähigkeiten sowie die Beeinträchtigung bei alltäglichen Aktivitäten.
Die Gutachter verwenden hierfür ein standardisiertes Begutachtungsverfahren, um den Grad der Pflegebedürftigkeit zu bestimmen. Anhand des festgestellten Pflegegrades werden dann Leistungen der Pflegeversicherung zugeordnet, die eine bedarfsgerechte Pflege und Unterstützung ermöglichen sollen.
Mehr Informationen zur Antragstellung sowie über den Ablauf und die Vorbereitung auf den Besuch des Gutachters bekommen Sie in unseren „Informationen zur Pflegebegutachtung“, die Sie hier kostenlos herunterladen können:
In fünf Schritten zur Anerkennung der Pflegebedürftigkeit
Der Antrag auf einen Pflegegrad beziehungsweise auf Pflegeleistungen kann für sich selbst, einen pflegebedürftigen Angehörigen, Bekannten oder Freund bei der jeweiligen Pflegekasse gestellt werden. Worauf man dabei achten sollte und wie es danach Schritt für Schritt weitergeht, lesen Sie im Detail in unserem Ratgeber „Pflegegrad beantragen: Erstantrag, Höherstufung und Eilantrag„.
Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei Erwachsenen
Im Rahmen eines sogenannten Begutachtungsassessments lässt die Pflegekasse ein Pflegegutachten durch den Medizinischen Dienst, andere unabhängige Gutachter oder bei knappschaftlich Versicherten durch den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) erstellen.
Auf Grundlage des Gutachtens ermittelt die Pflegekasse anschließend den Pflegegrad.
Zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit verwenden die Gutachter ein Begutachtungsinstrument. Das orientiert sich zum Beispiel daran, was der Pflegebedürftige im Alltag noch allein bewältigen kann oder wo er Hilfe benötigt. Das Begutachtungsinstrument erfasst die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person in sechs relevanten Bereichen des täglichen Lebens, auch Module genannt: (6)
- Mobilität: Körperliche Beweglichkeit, Fortbewegen innerhalb der Wohnung, des Wohnbereichs oder Treppensteigen
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Verstehen und Sprechen, Orientierung zu Ort und Zeit, Sachverhalte begreifen, Risiken erkennen, andere Menschen im Gespräch verstehen
- Verhaltensweise und psychische Problemlagen: Zum Beispiel Unruhe in der Nacht, Abwehr pflegerischer Maßnahmen, Ängste und Aggressionen, die für den Betroffenen selbst und andere belastend sind
- Selbstversorgung: Zum Beispiel selbstständiges Waschen und Anziehen, Essen und Trinken, selbstständige Benutzung der Toilette
- Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen: Zum Beispiel die Fähigkeit, Medikamente selbst einnehmen zu können, Blutzuckermessungen selbst durchzuführen und deuten zu können; gut mit einer Prothese oder einem Rollator zurechtzukommen; selbstständige Arztbesuche
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Zum Beispiel den Tagesablauf selbstständig gestalten zu können; mit anderen Menschen in direkten Kontakt zu treten oder Gesprächskreise ohne fremde Hilfe aufsuchen zu können
Pro Kriterium vergeben die Gutachter Punkte, die am Ende gewichtet und addiert werden. Daraus ergibt sich eine Gesamtpunktzahl, die über den Pflegegrad entscheidet. Je höher die Anzahl der bei der Begutachtung ermittelten Punkte ist, desto größer ist der Unterstützungsbedarf und damit der Pflegegrad.
Wie viele Punkte für welchen Pflegegrad erforderlich sind, können Sie im Detail in unserem Übersichtsartikel zu den fünf Pflegegraden nachlesen.
Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei Kindern und Jugendlichen
Besonders geschulte Gutachter mit einer Qualifikation zum Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger beziehungsweise zum Kinderarzt stellen die Pflegebedürftigkeit bei Kindern fest. Dafür vergleichen sie die Selbständigkeit und Fähigkeiten der betroffenen Kinder mit denen von Gleichaltrigen.
Weil Kinder unter 18 Monaten auch ohne Pflegebedürftigkeit noch grundsätzlich unselbständig sind, würden sie keine oder nur geringe Pflegegrade erreichen. In der Betrachtung bezieht der Gutachter deshalb die zwei Module „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ und „Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“ mit ein. Darüber hinaus stellt er fest, ob das Kind Probleme bei der Nahrungsaufnahme hat, das einen intensiven Hilfebedarf erforderlich macht. (7)
Leistungen bei anerkanntem Pflegegrad
Hat die Pflegekasse einen Pflegegrad zugeteilt, so haben Betroffene Ansprüche auf verschiedene Leistungen:
- Pflegegeld, ab Pflegegrad 2
- Pflegesachleistungen, ab Pflegegrad 2
- Pflegehilfsmittel zum Verbrauch
- Betreuungs- und Entlastungsleistungen
- Zuschuss zum Hausnotruf
- Zuschuss zur Wohnraumanpassung
- Tages- und Nachtpflege, ab Pflegegrad 2
- Kurzzeitpflege, Beteiligung ab Pflegegrad 2
- Verhinderungspflege, Beteiligung ab Pflegegrad 2
- Vollstationäre Pflege, Beteiligung ab Pflegegrad 2
- Wohngruppenzuschuss
Wenn sie die Voraussetzungen für die Leistungen der Pflegeversicherung nicht erfüllen oder sie den zu leistenden Eigenanteil nicht erbringen können, können Betroffene gegebenenfalls Hilfe zur Pflege in Anspruch nehmen.
Einen Überblick über die einzelnen Pflegegrade und die sich daraus ergebenden Leistungen und Ansprüche geben die Beiträge unserer Themenwelt Pflegegrade.
Hilfe bei Pflegebedürftigkeit
Nachdem Sie einen Antrag auf einen Pflegegrad gestellt haben, können Sie sich in einer Pflegeberatung nach Paragraf 7a SGB XI zur Pflegebedürftigkeit beraten lassen.
Zusätzlich haben Sie die Möglichkeit, an Pflegeschulungen teilzunehmen, um sich für die häusliche Pflege fit zu machen.
Vorsorge vor Pflegebedürftigkeit
Wenn sie durch einen Unfall, eine schwere Krankheit oder gegebenenfalls auch im fortgeschrittenen Alter nicht mehr in der Lage sind, für sich selbst wichtige Entscheidungen zu treffen, wird für viele Menschen eine Vorsorgevollmacht oder Betreuungsvollmacht wichtig.
Mit diesen Vollmachten beauftragen sie eine oder mehrere Personen, in ihrem Namen Entscheidungen zu treffen, wenn sie diese zum Beispiel aufgrund einer stärkeren Pflegebedürftigkeit nicht mehr treffen können.
Pflegebedürftigkeitsbegriff im Wandel
Bis 2016 wurden pflegebedürftige Personen in eine von drei Pflegestufen eingeteilt. Nach diesem Bewertungssystem wurden Pflegebedürftige nur im Hinblick auf ihre krankheits- oder altersbedingten körperlichen Einschränkungen begutachtet, kognitive und seelische Einschränkungen aufgrund von psychischen Erkrankungen wie Demenz, Depression etc. oder geistigen Behinderungen wurden bei der Begutachtung nicht berücksichtigt.
Pflegereform 2017 und der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff
Der Pflegebedürftigkeitsbegriff und die Begutachtungsmethode wurde mit den Pflegestärkungsgesetzen (PSG) I und II schrittweise bis 2017 vollkommen neu geregelt.
Im Rahmen der PSG wurde das „Neue Begutachtungsassessment“ („NBA“) eingeführt. Das NBA ist in sechs Bereiche – auch Module genannt – unterteilt, die nach einem Punktesystem bewertet werden. Anders als im alten Pflegestufen-System werden nicht mehr ausschließlich die körperlichen Beeinträchtigungen ermittelt, sondern zusätzlich auch die verbliebenen Fähigkeiten zur Selbstständigkeit in allen wichtigen Bereichen des täglichen Lebens.
Auch Menschen mit Demenz, psychisch Beeinträchtigte und Menschen mit Behinderung, deren Selbstständigkeit krankheitsbedingt eingeschränkt ist, haben nun gute Chancen darauf, einen Pflegegrad zugewiesen zu bekommen und damit auch volle Pflegeleistungen zu erhalten.
Häufig gestellte Fragen
Was bedeutet Pflegebedürftigkeit?
Als pflegebedürftig gelten Menschen, wenn sie pflegerische und betreuerische Hilfe benötigen: aufgrund von körperlichen, kognitiven, psychischen Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingten Belastungen.
Wo ist Pflegebedürftigkeit definiert?
Der Begriff der Pflegebedürftigkeit ist in den Paragrafen 14 und 15 im Elften Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) definiert.
Was bedeutet Pflegebedürftigkeit nach SGB XI?
Laut Sozialgesetzbuch (SGB) gelten Menschen als pflegebedürftig, wenn sie gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Also wenn sie die Herausforderungen nicht selbständig kompensieren können und deshalb im Rahmen einer Begutachtung einen Pflegegrad ausgewiesen bekommen. Nach dem SGB sind die Pflegeleistungen an die Dauer der Pflegbedürftigkeit gekoppelt: Die Hilfe muss für voraussichtlich mindestens sechs Monate benötigt werden.
Wie viele Menschen sind pflegebedürftig?
In Deutschland sind etwa fünf Millionen Menschen pflegebedürftig.(1)
Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt?
Die Pflegekasse entscheidet auf Grundlage eines Gutachtens, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und in welcher Schwere. Bei gesetzlich Versicherten erstellt dieses Gutachten ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD), bei privat Versicherten ein Sachverständiger der Firma Medicproof. In einem persönlichen Gespräch beurteilen diese Experten anhand von Begutachtungskriterien, ob und inwieweit eine Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes vorliegt.
Welche Ursachen gibt es für eine Pflegebedürftigkeit?
Pflegebedürftigkeit hat verschiedene Ursachen. Zum Beispiel können Menschen durch die Auswirkungen chronischer Krankheiten pflegebedürftig werden, aber auch durch körperliche Einschränkungen oder geistige Behinderungen.
