Wer zahlt meine Pflege und kommt für die Pflegekosten auf? Eine zentrale Frage, die sich viele Menschen mit anerkanntem Pflegegrad sowie deren Angehörige stellen. Die Antwort darauf ist gar nicht so einfach und hängt sowohl von Ursache und Grad der Pflegebedürftigkeit, dem eigenem Vermögen und der Art der Versorgung ab. Doch was heißt das nun genau im Einzelfall und welche Träger kommen noch für meine Leistungen in Frage? pflege.de erklärt, welcher Kostenträger wann zuständig ist und welche weiteren Finanzierungsquellen Ihnen offenstehen.
Inhaltsverzeichnis
Kostenträger: Definition
Ein Kostenträger übernimmt im Gesundheitssystem Ausgaben, die für die medizinische oder pflegerische Versorgung einer Person notwendig sind. Zu den bekanntesten Trägern zählen die Kranken- und Pflegekassen.
Die relevanten Kostenträger für Pflegebedürftige im Überblick
Gesetzliche und private Pflegekassen (Leistungen nach SGB XI)
Gesetzliche Krankenkassen (Leistungen nach SGB V)
Sozialhilfeträger / Hilfe zur Pflege (Leistungen nach SGB XII)
1. Kostenträger: Pflegekasse (Leistungen nach SGB XI)
Die soziale Pflegeversicherung ist meist der erste Kostenträger, welcher Betroffenen bei einer Pflegebedürftigkeit in den Sinn kommt. Und tatsächlich ist sie auch für die Deckung der geläufigsten Pflegekosten, wie zum Beispiel für einen ambulanten Pflegedienst oder die stationäre Pflege im Altenheim, zuständig. Im Allgemeinen bezahlt die Pflegekasse eher dann, wenn die Selbstständigkeit des Betroffenen eingeschränkt ist, sodass eine dauerhafte Unterstützung im Alltag benötigt wird. Die Gesetzesgrundlagen zur sozialen Pflegeversicherung sind im Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) verankert.
Überblick über die Leistungen aus der Pflegekasse
Die Höhe der Pflegeleistungen richtet sich nach dem festgestellten Pflegegrad (bis zum 31.12.2016: Pflegestufe). Diese Pflegeleistungen können sowohl für die Pflege in der Häuslichkeit als auch für die ambulante und stationäre Pflege in Anspruch genommen werden.
Häusliche Pflege
Ambulante und (teil-)stationäre Pflege
§ 36 Pflegesachleistungen für die Pflege in der Häuslichkeit (zum Beispiel durch einen ambulanten Pflegedienst)
§ 38a Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in ambulant betreuten Wohngruppen
§ 37 Pflegegeld für selbstbeschaffene Pflegehilfen (zum Beispiel durch einen Angehörigen)
§ 39 Verhinderungspflege
§ 38 Kombination von Pflegegeld- und Pflegesachleistungen
§ 43 Vollstationäre Pflege (zum Beispiel im Seniorenheim)
§ 44 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson
§ 43b Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen
§ 44a Pflegezeit und kurzzeitige Arbeitsverhinderung
§ 45 Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
§ 45b Entlastungsbetrag für zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen
Experten-Info
Der Gesetzgeber erkannte, dass dieses Thema sehr kompliziert ist. Deshalb schuf er nicht nur eine Pflicht zur Aufklärung in § 7 SGB XI, sondern auch eine Pflicht zur Beratung in § 7a SGB XI. Beraten darf die Pflegekasse selbst oder sie stellt nach § 7b SGB XI einen Beratungsgutschein für eine qualifizierte Beratungsstelle aus.
Rechts- und Fachanwalt für Sozialrecht & Medizinrecht
2. Kostenträger: Gesetzliche Krankenkassen (Leistungen nach SGB V)
Vielen Menschen ist der Unterschied zwischen der Pflegeversicherung und der Krankenversicherung nicht geläufig, sodass beide Begriffe von Laien oftmals in einem Satz genannt werden. Doch die Krankenkassen übernehmen nur Kosten, die durch eine medizinisch notwendige Behandlung entstehen. Hierzu zählen alle Maßnahmen, die zur Linderung von Beschwerden oder zur Verhütung oder Heilung von Erkrankungen beitragen. Dieser Grundsatz gilt sowohl für privat als auch gesetzlich Versicherte mit der Ausnahme, dass privat Versicherte die Kosten zunächst selbst tragen müssen, bevor sie die Aufwendungen zurückerstattet bekommen. Die folgenden Aufzählungen aus dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sind daher sowohl für gesetzlich als auch privat Krankenversicherte zutreffend.
Überblick über Leistungen aus der Krankenkasse
Behandlungen / Maßnahmen
Sachleistungen
§ 25-26 Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennungsuntersuchungen
§ 40 Medizinische Rehabilitation (zum Beispiel Ergotherapie oder Kur)
3. Kostenträger: Sozialhilfe / Hilfe zur Pflege (Leistungen nach § 61 bis § 66 SGB XII)
Oftmals können die anfallenden Kosten für die Versorgung von Pflegebedürftigen nicht allein durch die Pflegeversicherung oder das eigene Vermögen von Pflegebedürftigen oder deren Angehörigen gedeckt werden. In diesem Fall ermöglicht der Sozialhilfeträger die sogenannte Hilfe zur Pflege. Hierzu muss ein Antrag auf Hilfe zur Pflege gestellt werden. Dieses übernimmt, wenn alle Voraussetzungen erfüllt werden, die weiteren Kosten für die Pflege und Versorgung. Den gesetzlichen Rahmen für die Sozialhilfe bildet das Zwölfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII).
Info
Erfüllen Sie die Voraussetzungen für die Hilfe zur Pflege?
Sie haben einen anerkannten Pflegegrad?
Die Leistungen der Pflegeversicherung decken Ihre Kosten nicht vollständig ab?
Sie können die verbleibenden Kosten nicht aus eigenen Mitteln oder dem Einkommen / Vermögen Ihrer direkten Verwandten decken?
Dann haben Sie in der Regel Anspruch auf Hilfe zur Pflege!
4. Kostenträger: Berufsgenossenschaft (Leistungen nach SGB VII)
Nicht immer ist die soziale Pflegeversicherung (SGB XI) der richtige Ansprechpartner, wenn es um die Übernahme von Pflegekosten geht. Ist die Pflegebedürftigkeit ein Resultat eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit, tritt die Berufsgenossenschaft für die Ausgaben ein. Diese ist der Träger für die gesetzlichen Unfallversicherungen (SGB VII) von Unternehmen.(1)
Info
Wann kommt die Berufsgenossenschaft für meine pflegebedingten Kosten auf?
Pflegebedürftigkeit aufgrund von Berufskrankheit oder Arbeitsunfall
Erhebliche Hilfsbedürftigkeit bei der Verrichtung des täglichen Lebens
Monatliche Höhe des Pflegegeldes richtet sich nach dem Grad der Beeinträchtigung
Die Höhe des Pflegegeldes nach § 44 Abs. 2 SGB VII richtet sich nach dem vorliegenden Gesundheitsschaden und dem dadurch bedingten Unterstützungsbedarf. Hierbei wird nach den Beeinträchtigungen in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität, Verhaltensweise, Kommunikation und hauswirtschaftliche Versorgung beurteilt. Die Unterstützungsleistungen können als Pflegegeld zur Vergütung einer privaten Pflegeperson oder als Sachleistung zur Versorgung durch eine professionelle Pflegekraft in einer ambulanten oder stationären Einrichtung bezogen werden.(1)
Die nachfolgende Tabelle gibt Ihnen einen Überblick über die einzelnen Kategorien zum Beeinträchtigungsgrad und dem dazugehörigen Pflegegeld nach West- und Ostdeutschland:
(Stand: Juni 2020, (2))
Grad der Beeinträchtigung
Monatliches Pflegegeld in Westdeutschland
Monatliches Pflegegeld in Ostdeutschland
Leichtere Beeinträchtigung
387 € bis 617 €
369 € bis 593 €
Mittlere Beeinträchtigung
617 € bis 925 €
593 € bis 890 €
Erhebliche Beeinträchtigung
925 € bis 1.234 €
890 € bis 1.186 €
Schwerste Beeinträchtigung
1.234 € bis 1.542 €
1.186 € bis 1.483 €
Info
Gibt es einen Unterschied zwischen den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung und der Berufsgenossenschaft?
Ein wesentlicher Unterschied zwischen den Leistungen der Pflegeversicherung und der Berufsgenossenschaft besteht in der Entrichtung von Beiträgen zur sozialen Sicherung für private Pflegepersonen. Während in der sozialen Pflegeversicherung Sozialleistungen für diese übernommen werden, kommt die Berufsgenossenschaft lediglich für die Kosten von Pflegebedürftigen auf. Um Sozialleistungen für die Pflege eines Angehörigen zu erhalten, müssen sich Betroffene zusätzlich an die Pflegeversicherung wenden.
Weitere Finanzierungsquellen für Pflegekosten
Private Pflegezusatzversicherung
Da die soziale Pflegeversicherung nur einen Teil der Versorgungskosten abdeckt, empfiehlt es sich eine private Pflegezusatzversicherung abzuschließen. Diese kommt im Falle einer Pflegebedürftigkeit zum Tragen. Je nach Art der Versicherung erfolgt dann entweder eine monatliche Ausschüttung über einen bestimmten Betrag in Abhängigkeit vom Pflegegrad, eine Einmalauszahlung oder die Übernahme der tatsächlichen Kosten, die nicht von der sozialen Pflegeversicherung übernommen werden.
Man unterscheidet zwischen drei Arten von privaten Pflegezusatzversicherungen:
Pflegetagegeldversicherung
Pflegekostenversicherung
Pflegerentenversicherung
Info
Geförderte Pflegetageldversicherung – Pflege-Bahr
Seit Anfang 2013 gibt es auch eine staatliche geförderte Form der Pflegezusatzversicherung: den Pflege-Bahr. Dieser eignet sich insbesondere für bereits erkrankte Personen, da die zu zahlende Prämie nicht am Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers festgemacht wird. Allerdings kann durch den sogenannten Pflege-Bahr die Versorgungslücke zwischen sozialer Pflegeversicherung und den Pflegekosten nur teilweise geschlossen werden, sodass ein Eigenanteil bestehen bleibt.
Elternunterhalt
Bevor der Sozialhilfeträger die Kosten für die Versorgung eines Pflegebedürftigen übernimmt, müssen alle anderen Finanzierungsmöglichkeiten ausgeschöpft sein. Hierzu zählt unter anderem die Unterstützung des Pflegebedürftigen durch seine Kinder. Diese sind dazu verpflichtet, für die Pflegekosten ihrer Eltern aufzukommen, sofern sie über ein Einkommen über dem Mindestselbstbehalt verfügen. Dieser lag bis 2019 für Alleinstehende bei 1.800 Euro und bei Familien bei 3.240 Euro pro Monat. Seit 2020 werden Kinder erst ab einem Jahresbruttoeinkommen ab 100.000 Euro zur Zahlung, dem sogenannten Elternunterhalt, verpflichtet. Dies bedeutet für den größten Teil der ehemals Betroffenen, dass sie nicht mehr zur Zahlung verpflichtet sind.
Experten-Info
Nach der Düsseldorfer Tabelle 2021 ist dem unterhaltspflichtigen Angehörigen der angemessene Eigenbedarf zu belassen. Bei dessen Bemessung sind Zweck und Rechtsgedanken des Gesetzes zur Entlastung unterhaltspflichtiger Angehöriger in der Sozialhilfe und in der Eingliederungshilfe (Angehörigenentlastungsgesetz) vom 10. Dezember 2019 (BGBl I Seite 2135) zu beachten. Danach habe ich als Kind nur noch Unterhalt für meine pflegebedürftigen Eltern zu zahlen, falls meine Summe der Einkünfte ohne meinen Ehegatten 100.000 Euro nicht übersteigt. Wenn man nun berücksichtigt, dass bis 100.000 Euro keine Einkommensteuer gezahlt wird, dann ergibt dies einen Selbstbehalt für den Unterhaltspflichtigen und seinen Ehegatten von fast 9.000 Euro.
Rechts- und Fachanwalt für Sozialrecht & Medizinrecht
Hilfsmittelbeispiele: Welcher Kostenträger ist zuständig?
Grundsätzlich gilt: Für die Kostenübernahme oder Erstattung durch die Krankenkasse muss eine medizinische Notwendigkeit vorliegen, damit der Arzt eine Verordnung für das Hilfsmittel ausstellen kann. Der Versicherte hat dann in der Regel noch eine gesetzliche Zuzahlungspflicht, die sich auf mindestens fünf bis maximal zehn Euro beläuft.
Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für Hilfsmittel wiederum nur, wenn eine Person mit anerkanntem Pflegegrad einen entsprechenden Antrag stellt und das angeforderte Hilfsmittel beispielsweise für mehr Sicherheit und / oder Barrierefreiheit sorgt beziehungsweise die Selbstständigkeit im Alltag dauerhaft erleichtert. In der nachfolgenden Tabelle finden Sie einige Beispiele.
Wichtiger Hinweis
Kostenübernahme wird nach Einzelfall entschieden
Wir machen darauf aufmerksam, dass sich die Erstattungsfrage in manchen Fällen nicht eindeutig klären lässt und die Entscheidung der Kostenübernahme vom jeweiligen Einzelfall abhängt. Lassen Sie sich bei Ihrer Krankenkasse beziehungsweise Pflegekasse über die Zuständigkeiten beraten und verlangen Sie bei einer Ablehnung Ihres Antrages eine schriftliche Begründung.
Bezuschussung der Kosten bzw. Übernahme der Kosten
Bezuschussung der Kosten bzw. Übernahme der Kosten
Experten-Info
Auch bei den Hilfsmitteln kann es sehr schwierig sein, den zuständigen Träger zu ermitteln. Deshalb sieht § 14 SGB IX vor, dass die Träger die Zuständigkeit unter sich regeln. Ein Antrag beim unzuständigen Hilfsmittelträger ist also nicht schlimm.
