Wer zahlt meine Pflege und kommt für die Pflegekosten auf? Eine zentrale Frage, die sich viele Menschen mit anerkanntem Pflegegrad sowie deren Angehörige stellen. Die Antwort darauf ist gar nicht so einfach und hängt sowohl von Ursache und Grad der Pflegebedürftigkeit, dem eigenem Vermögen und der Art der Versorgung ab. Im Allgemeinen lässt sich sagen, dass die Pflegekasse nur für Personen mit anerkanntem Pflegegrad aufkommt und zahlt, wenn die Leistung dem Betroffenen dabei hilft, seinen Alltag zu bewältigen. Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt hingegen Kosten für medizinisch notwendige Behandlungen, die dazu beitragen, Krankheiten zu verhindern oder Beschwerden zu lindern. Doch was heißt das nun genau im Einzelfall und welche Träger kommen noch für meine Leistungen in Frage? pflege.de erklärt, welcher Kostenträger wann zuständig ist und welche weiteren Finanzierungsquellen Ihnen offenstehen.
Inhaltsverzeichnis
Die relevanten Kostenträger für Pflegebedürftige im Überblick
Gesetzliche und private Pflegekassen (Leistungen nach SGB XI)
Ein Kostenträger übernimmt im Gesundheitssystem Ausgaben, die für die medizinische oder pflegerische Versorgung einer Person notwendig sind. Zu den bekanntesten Trägern zählen die Kranken- und Pflegekassen.
1. Kostenträger Pflegekasse (Leistungen nach SGB XI)
Die soziale Pflegeversicherung ist meist der erste Kostenträger, welcher Betroffenen bei einer Pflegebedürftigkeit in den Sinn kommt. Und tatsächlich ist sie auch für die Deckung der geläufigsten Pflegekosten, wie z. B. für einen ambulanten Pflegedienst oder die stationäre Pflege im Altenheim, zuständig. Im Allgemeinen bezahlt die Pflegekasse eher dann, wenn die Selbstständigkeit des Betroffenen eingeschränkt ist, sodass eine dauerhafte Unterstützung im Alltag benötigt wird.
Die Höhe der Pflegeleistungen richtet sich nach dem festgestellten Pflegegrad. Diese Pflegeleistungen können sowohl für die Pflege in der Häuslichkeit als auch für die ambulante und stationäre Pflege in Anspruch genommen werden.
Überblick über die Leistungen aus der Pflegekasse
Häusliche Pflege
Ambulante und (teil-)stationäre Pflege
§ 36 Pflegesachleistungen für die Pflege in der Häuslichkeit (z. B. durch einen ambulanten Pflegedienst)
§ 38a Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in ambulant betreuten Wohngruppen
§ 37 Pflegegeld für selbstbeschaffene Pflegehilfen (z. B. durch einen Angehörigen)
§ 39 Verhinderungspflege
§ 38 Kombination von Pflegegeld- und Pflegesachleistungen
§ 44 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson
§ 43b Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen
§ 44a Pflegezeit und kurzzeitige Arbeitsverhinderung
§ 45 Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
§ 45b Entlastungsbetrag für zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen
2. Kostenträger Gesetzliche Krankenkassen (Leistungen nach SGB V)
Vielen Menschen ist der Unterschied zwischen der Pflegeversicherung und der Krankenversicherung nicht geläufig, sodass beide Begriffe von Laien oftmals in einem Satz genannt werden. Doch die Krankenkassen übernehmen nur Kosten, die durch eine medizinisch notwendige Behandlung entstehen. Hierzu zählen alle Maßnahmen, die zur Linderung von Beschwerden oder zur Verhütung bzw. Heilung von Erkrankungen beitragen. Dieser Grundsatz gilt sowohl für privat als auch gesetzlich Versicherte mit der Ausnahme, dass privat Versicherte die Kosten zunächst selbst tragen müssen, bevor sie die Aufwendungen zurückerstattet bekommen. Die folgenden Aufzählungen aus dem SGB V sind daher sowohl für gesetzlich als auch privat Krankenversicherte zutreffend.
Überblick über Leistungen aus der Krankenkasse
Behandlungen / Maßnahmen
Sachleistungen
§ 25-26 Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennungsuntersuchungen
§ 40 medizinische Rehabilitation (z. B. Ergotherapie oder Kur)
Info
Wer zahlt bei der Wundversorgung in der Häuslichkeit?
Müssen bei Ihnen oder Ihrem Angehörigen Wunden wie z. B. ein Dekubitus versorgt, Spritzen gegeben oder Medikamente verabreicht werden, stellt der Arzt ein Rezept zur medizinischen Behandlungspflege aus. Diese Tätigkeiten können dann von einem qualifizierten ambulanten Pflegedienst übernommen und von Ihrer Krankenkasse vergütet werden. Zur medizinischen Behandlungspflege zählen auch die Messung des Blutzuckers und Blutdrucks sowie das Wickeln von Beinen, welches z. B. zur Vorbeugung von Thrombosen vorgenommen wird. Das Budget der Sachleistung aus der Pflegeversicherung wird dadurch nicht berührt. In stationären Einrichtungen werden diese Leistungen wiederum nach § 43 Abs. 2 Satz 1 SGB XI auch von der Pflegeversicherung und nicht von der Krankenkasse finanziert.
3. Kostenträger Sozialhilfeträger / Hilfe zur Pflege (Leistungen nach § 61 bis § 66 SGB XII)
Oftmals können die anfallenden Kosten für die Versorgung von Pflegebedürftigen nicht allein durch die Pflegeversicherung oder das eigene Vermögen von Pflegebedürftigen oder deren Angehörigen gedeckt werden. In diesem Fall ermöglicht der Sozialhilfeträger die sogenannte Hilfe zur Pflege. Hierzu muss ein Antrag auf Sozialhilfe beim Fachamt für Grundsicherung und Soziales gestellt werden. Dieses übernimmt, wenn alle Voraussetzungen erfüllt werden, die weiteren Kosten für die Pflege und Versorgung.
Erfüllen Sie die Voraussetzungen für die Hilfe zur Pflege?
Sie haben einen anerkannten Pflegegrad?
Die Leistungen der Pflegeversicherung decken Ihre Kosten nicht vollständig ab?
Sie können die verbleibenden Kosten nicht aus eigenen Mitteln oder dem Einkommen / Vermögen Ihrer direkten Verwandten decken?
Dann haben Sie Anspruch auf Hilfe zur Pflege!
4. Kostenträger Berufsgenossenschaft (Leistungen nach § SGB VII)
Nicht immer ist die soziale Pflegeversicherung der richtige Ansprechpartner, wenn es um die Übernahme von Pflegekosten geht. Ist die Pflegebedürftigkeit ein Resultat eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit, tritt die Berufsgenossenschaft für die Ausgaben ein. Diese ist der Träger für die gesetzlichen Unfallversicherungen von Unternehmen.
Wann kommt die Berufsgenossenschaft für meine pflegebedingten Kosten auf?
Pflegebedürftigkeit aufgrund von Berufskrankheit oder Arbeitsunfall
Erhebliche Hilfsbedürftigkeit bei der Verrichtung des täglichen Lebens
Die Höhe der Unterstützungsleistung richtet sich hierbei nach den Beeinträchtigungen in den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Kommunikation. Diese Leistungen können als Pflegegeld zur Vergütung einer privaten Pflegeperson oder als Sachleistung zur Versorgung durch eine professionelle Pflegekraft in einer ambulanten bzw. stationären Einrichtung bezogen werden.
Monatliche Höhe des Pflegegeldes nach dem Grad der Beeinträchtigung
Grad der Beeinträchtigung
Monatliches Pflegegeld in Westdeutschland
Monatliches Pflegegeld in Ostdeutschland
Leichtere Beeinträchtigung
362 Euro bis 578 Euro
341 Euro bis 548 Euro
Mittlere Beeinträchtigung
578 Euro bis 867 Euro
548 Euro bis 821 Euro
Erhebliche Beeinträchtigung
867 Euro bis 1.156 Euro
821 Euro bis 1.095 Euro
Schwerste Beeinträchtigung
1.445 Euro
1.369 Euro
Info
Gibt es einen Unterschied zwischen den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung und der Berufsgenossenschaft?
Ein wesentlicher Unterschied zwischen den Leistungen der Pflegeversicherung und der Berufsgenossenschaft besteht in der Entrichtung von Beiträgen zur sozialen Sicherung für private Pflegepersonen. Während in der sozialen Pflegeversicherung Sozialleistungen für diese übernommen werden, kommt die Berufsgenossenschaft lediglich für die Kosten von Pflegebedürftigen auf. Um Sozialleistungen für die Pflege eines Angehörigen zu erhalten, müssen sich Betroffene zusätzlich an die Pflegeversicherung wenden.
Weitere Finanzierungsquellen für Pflegekosten
Private Pflegezusatzversicherung
Da die soziale Pflegeversicherung nur einen Teil der Versorgungskosten abdeckt, empfiehlt es sich eine private Pflegezusatzversicherung abzuschließen. Diese kommt im Falle einer Pflegebedürftigkeit zum Tragen. Je nach Art der Versicherung erfolgt dann entweder eine monatliche Ausschüttung über einen bestimmten Betrag in Abhängigkeit vom Pflegegrad, eine Einmalauszahlung oder die Übernahme der tatsächlichen Kosten, die nicht von der sozialen Pflegeversicherung übernommen werden.
Man unterscheidet zwischen drei Arten von privaten Pflegezusatzversicherungen:
1. Pflegetagegeldversicherung
2. Pflegekostenversicherung
3. Pflegerentenversicherung
Info
Geförderte Pflegetageldversicherung – Pflege-Bahr
Seit Anfang 2013 gibt es auch eine staatliche geförderte Form der Pflegezusatzversicherung: den Pflege-Bahr. Dieser eignet sich insbesondere für bereits erkrankte Personen, da die zu zahlende Prämie nicht am Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers festgemacht wird. Allerdings kann durch den sog. Pflege-Bahr die Versorgungslücke zwischen sozialer Pflegeversicherung und den Pflegekosten nur teilweise geschlossen werden, sodass ein Eigenanteil bestehen bleibt.
Elternunterhalt
Bevor der Sozialhilfeträger die Kosten für die Versorgung eines Pflegebedürftigen übernimmt, müssen alle anderen Finanzierungsmöglichkeiten ausgeschöpft sein. Hierzu zählt unter anderem die Unterstützung des Pflegebedürftigen durch seine Kinder. Diese sind dazu verpflichtet, für die Pflegekosten ihrer Eltern aufzukommen, sofern sie über ein Einkommen über dem Mindestselbstbehalt verfügen. Dieser lag bis 2019 für Alleinstehende bei 1.800 Euro und bei Familien bei 3.240 Euro pro Monat. Seit 2020 werden Kinder erst ab einem Jahrebruttoeinkommen ab 100.000 Euro zur Zahlung verprflichtet. Dies bedeutet für den größten Teil der ehemals Betroffenen, dass sie nicht mehr zur Zahlung verpflichtet sind.
Hilfsmittelbeispiele: Welcher Kostenträger ist zuständig?
Grundsätzlich gilt: Für die Kostenübernahme bzw. Erstattung durch die Krankenkasse muss eine medizinische Notwendigkeit vorliegen, damit der Arzt eine Verordnung für das Hilfsmittel ausstellen kann. Der Versicherte hat dann in der Regel noch eine gesetzliche Zuzahlungspflicht, die sich auf mindestens 5 bis maximal 10 Euro beläuft.
Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für Hilfsmittel wiederum nur, wenn eine Person mit anerkanntem Pflegegrad einen entsprechenden Antrag stellt und das angeforderte Hilfsmittel bspw. für mehr Sicherheit und / oder Barrierefreiheit sorgt bzw. die Selbstständigkeit im Alltag dauerhaft erleichtert. In der folgenden Tabelle finden Sie einige Beispiele:
Bezuschussung der Kosten bzw. Übernahme der Kosten
Bezuschussung der Kosten bzw. Übernahme der Kosten
Info
Wichtiger Hinweis
Wir machen darauf aufmerksam, dass sich die Erstattungsfrage in manchen Fällen nicht eindeutig klären lässt und die Entscheidung der Kostenübernahme vom jeweiligen Einzelfall abhängt. Lassen Sie sich bei Ihrer Kranken- bzw. Pflegekasse über die Zuständigkeiten beraten und verlangen Sie bei einer Ablehnung Ihres Antrages eine schriftliche Begründung.
