Pflegestufe beantragen: Wo und wie stelle ich den Antrag?

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WICHTIGER HINWEIS: Zum 01.01.2017 wurden die drei Pflegestufen durch die fünf neuen Pflegegrade ersetzt. Daher müssen Versicherte seit Januar 2017 einen Antrag auf Pflegegrad stellen, um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten.

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Jedes Jahr stellen Hunderttausende einen Antrag auf eine Pflegestufe, um Anspruch auf Pflegeleistungen der Pflegeversicherung zu erhalten. Doch wie beantragt man eine Pflegestufe und wer bekommt welche Pflegestufe zugewiesen? pflege.de erklärt, wie Sie den Antrag auf Pflegestufe bei der Pflegekasse stellen.

Pflegebedürftigkeit ist gesetzlich klar definiert

Der Gesetzgeber hat die Pflegebedürftigkeit eindeutig definiert. Als pflegebedürftig gelten Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Das Maß des Hilfebedarfs ist es, das über die unterschiedlichen Pflegestufen entscheidet. Je höher die Pflegestufe (0, 1, 2 oder 3) ist, desto umfassender müssen die Hilfen sein, die der Betroffene braucht. Aber ganz zu Anfang steht Ihre Erkenntnis als pflegender Angehöriger: Mein Angehöriger, Bekannter oder Freund braucht Hilfe im Alltag. Jeden Tag oder zumindest sehr häufig.

In 6 Schritten zur Pflegestufe

1. Nehmen Sie bei Ihrem Angehörigen einen erhöhten Hilfebedarf wahr, so dokumentieren Sie täglich und minutengenau, wobei Ihr Angehöriger Hilfe braucht. Dabei hilft Ihnen das Pflegetagebuch von pflege.de.
2. Rufen Sie bei der Pflegekasse/Krankenkasse des Versicherten an und beantragen Sie für ihn Leistungen aus der Pflegeversicherung.
3. Füllen Sie das zugesandte Formular aus und lassen Sie es durch den Antragsteller bzw. seinen Bevollmächtigten unterschreiben. Aber: Machen Sie nur die nötigsten Angaben und noch keine Aussagen zur konkreten Pflegesituation!
4. Schildern und zeigen Sie den Hilfebedarf des Betroffenen, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK; bei gesetzlich Versicherten) oder von MEDICPROOF (bei privat Versicherten) zu Besuch ist.
5. Warten Sie nicht länger als maximal fünf Wochen auf die Entscheidung zur Pflegestufe. Andernfalls hat der Versicherte Anspruch auf Ausgleichszahlung von der Pflegekasse.
6. Widersprechen Sie der Pflegestufe, wenn Sie gute Gründe dafür haben.

Antrag auf Pflegestufe stellen: Wo und wie?

• Anruf bei der Pflegekasse: Sie rufen bei der Pflegekasse an, bei der der Pflegebedürftige versichert ist, und beantragen Leistungen für den Versicherten. Die Pflegekassen sind die Träger der sozialen Pflegeversicherung und immer bei den Krankenkassen angesiedelt. Ist Ihr Angehöriger also etwa bei der AOK versichert, rufen Sie bei der zuständigen Geschäftsstelle an und lassen sich mit der Pflegekasse verbinden.
• Brief an die Pflegekasse: Sie können auch selbst einen formlosen Antrag an die Pflegekasse schicken: „Hiermit beantrage ich Leistungen der Pflegeversicherung und bitte um kurzfristige Begutachtung.“ Diesen Brief schicken Sie – unterschrieben vom Versicherten bzw. dessen Bevollmächtigten – an die Krankenkasse des Versicherten. Diese leitet den Brief an die Pflegekasse weiter.
• Besuch bei einem Pflegestützpunkt: In vielen Städten gibt es Pflegestützpunkte, wo Sie den Antrag auf eine Pflegestufe erhalten.

Eine gute Argumentationsgrundlage: Das Pflegetagebuch

Zur richtigen Vorbereitung auf den Antrag auf Pflegestufe können Sie ein Pflegetagebuch nutzen. Darin notieren Sie ganz einfach, was an Pflege und Unterstützungsbedarf nötig geworden ist. So vergessen Sie nichts Wesentliches und haben Schwarz auf Weiß eine Argumentationsgrundlage für das Gespräch mit dem Gutachter des MDK. Nach Ihrem Anruf sollte ein Gutachter innerhalb von zwei Wochen zu Ihrem pflegebedürftigen Freund, Bekannten oder Angehörigen zu Besuch kommen.

Anhand einer Checkliste wird der Gutachter prüfen, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und wie hoch sie ist, sprich: Welche Pflegestufe Ihrem Angehörigen zugesprochen wird und welche Leistungen in welcher Höhe er erhält. Die Höhe der Leistungen wie bspw. Pflegegeld und Pflegesachleistungen variieren je nach Pflegestufe.

Im Anschluss an die Begutachtung leitet der Gutachter das Gesprächsergebnis, das sogenannte Pflegegutachten, an die Pflegekasse zur Genehmigung weiter. Auf Basis dieses Gutachtens entscheidet die Pflegekasse dann über die zugewiesene Pflegestufe.

Antrag auf Pflegestufe 0, 1, 2 oder 3?

Das Pflegeversicherungsgesetz nennt ausdrücklich drei Pflegestufen:

• Pflegestufe 1: Erhebliche Pflegebedürftigkeit
• Pflegestufe 2: Schwerpflegebedürftigkeit
• Pflegestufe 3: Schwerstpflegebedürftigkeit

Hinzu kommt noch eine Pflegestufe, die umgangssprachlich mit „Pflegestufe 0“ bezeichnet wird. Der Weg der Beantragung einer Pflegestufe ist immer der gleiche (s. die 6 Schritte). Doch entscheidend ist, wie hoch der Hilfebedarf ist.

Sie müssen nicht selbst festlegen, welche Pflegestufe Sie für sich, Ihre Angehörigen oder Freunde beantragen wollen. Das entscheidet die Pflegekasse aufgrund des Gutachtens vom MDK oder der Medicproof. pflege.de zeigt Ihnen im Folgenden einen Überblick über die einzelnen Stufen. So haben Sie Anhaltspunkte, welche Stufe in Ihrem konkreten Fall in Frage kommt, und können evtl. sogar einer möglicherweise zu niedrigen Einstufung widersprechen.

Beantragen von Pflegestufe 0: bei dauerhaft eingeschränkter Alltagskompetenz

Leidet Ihr Angehöriger an einer beginnenden Demenz oder kommt er wegen einer anderen psychischen Erkrankung nicht mehr allein im Alltag zurecht, können Sie die sog. „Pflegestufe 0“ beantragen.

Diese sog. „Pflegestufe 0“ setzt Leistungen für Menschen mit Demenz, aber auch chronisch psychisch Kranke oder geistig Behinderte ohne körperlichen Pflegebedarf fest. Das Pflegeversicherungsgesetz nennt zwar den Begriff „Pflegestufe 0“ nicht ausdrücklich, aber es umschreibt den Personenkreis, der hier gemeint ist. Darunter fallen alle Pflegeversicherten, „die unter dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz leiden und erhöhten Betreuungsbedarf haben“.

Auch hier ist ein Anruf bei der Pflegekasse der erste Schritt. Der Gutachter wird prüfen, ob die Pflegestufe 0 für Ihren Angehörigen in Frage kommt.

Beantragen von Pflegestufe 1: bei erheblicher Pflegebedürftigkeit

Pflegestufe 1 ist die erste, ausdrücklich im Gesetz definierte Pflegestufe. Entscheidend ist die Zeit, die die Pflegeperson für die Pflege des Pflegebedürftigen benötigt. Allerdings werden nur jene Minuten gezählt, die für seine sogenannte Grundpflege durchschnittlich pro Tag gebraucht werden.

Für die Pflegestufe 1 muss der Antragsteller mindestens einmal täglich für mindestens zwei Verrichtungen aus der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) Hilfe benötigen – und zwar insgesamt mehr als 45 Minuten.

 

Beantragen von Pflegestufe 2: bei schwerer Pflegebedürftigkeit

Die Pflegestufe 2 kommt dann in Betracht, wenn Ihr Angehöriger mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten einen Hilfebedarf bei der Grundpflege von durchschnittlich zwei Stunden hat. Hinzu kommt ein Hilfsbedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung von mindestens einer Stunde im Tagesdurchschnitt.

Auch für diese Pflegestufe müssen Sie einen Antrag bei der Pflegekasse stellen: entweder als Erstantrag oder als Höherstufungsantrag, wenn schon die Pflegestufe 0 oder 1 genehmigt wurde.

Beantragen von Pflegestufe 3: bei schwerster Pflegebedürftigkeit

Pflegestufe 3 ist die höchste Stufe, die das Pflegeversicherungsgesetz kennt. Sie ist vorgesehen für Menschen, die rund um die Uhr Hilfe bei der Grundpflege brauchen – im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden.

Oft wird die Pflegestufe 3 als Höherstufung vergeben. Das heißt: Der Pflegebedürftige war bereits vorher in einer niedrigeren Pflegestufe eingruppiert.

 

Pflegestufe oder nicht? Die Pflegeversicherung muss Ihnen nach maximal fünf Wochen einen Bescheid erteilen

Vielleicht haben Sie auch schon mal monatelang auf eine wichtige Nachricht gewartet. Bei der Pflegestufen-Zuteilung ist das anders. Die Pflegekassen müssen dem Antragsteller die Entscheidung innerhalb von fünf Wochen schriftlich mitteilen. Entscheidend für diese Frist ist der Posteingang des Antrags bei der Pflegekasse. Achten Sie also aufs Datum! Sollte die Pflegekasse länger brauchen, muss Sie dem Versicherten für jede angefangene Woche 70,00 € auszahlen. Das gilt allerdings nicht, wenn er bei einem angemeldeten Begutachtungstermin nicht anwesend war, etwa wegen eines Aufenthalts im Krankenhaus.

 

 

Pflegestufe: Erstantrag, Eileinstufung oder Höherstufung?

1.       Der Erstantrag

In vielen Fällen kommt eine Pflegebedürftigkeit ganz allmählich: Vielleicht kamen Ihre Eltern, Großeltern oder Bekannte bislang noch ganz gut allein zurecht. Doch allmählich fällt ihnen die selbstständige Körperpflege immer schwerer, das An- und Ausziehen wird so mühsam, dass sie es alleine nicht mehr schaffen. Vielleicht hat sich auch eine leichte Demenz eingestellt und tägliche Betreuung ist notwendig.

In diesem Fall sollten Sie nicht zu lange warten und bei der Pflegekasse Leistungen beantragen.

2.       Die Eileinstufung im Krankenhaus

Ihr Angehöriger ist im Krankenhaus und es ist absehbar, dass er künftig nicht mehr allein zurechtkommen wird? Jetzt müssen Sie sofort handeln, solange der Betroffene noch in der Klinik ist. Sprechen Sie mit dem Krankenhaus-Sozialdienst. Dort sitzen die Experten, die den Weg zu einer Pflegestufe sehr viel leichter machen. Mehr als ein kurzes Telefonat zwischen Sozialdienst und MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) ist für eine Eileinstufung nicht notwendig. Danach haben Sie ab sofort das Recht auf Leistungen aus der Pflegeversicherung. Mit einem späteren Besuch beim Betroffenen klärt der MDK dann, ob die Pflegestufe zu Recht vergeben wurde.

3.       Die Höherstufung bei gestiegenem Pflegebedarf

In vielen Fällen wird es nicht bei einer einmaligen Pflegeeinstufung bleiben, weil Ihr Angehöriger im Laufe der Zeit zunehmend mehr Hilfe braucht: Die Demenz verschlimmert sich oder körperliche Einschränkungen führen dazu, dass die tägliche Hilfe mehrmals notwendig ist. Vielleicht ist auch plötzlich nachts Hilfe erforderlich. In all diesen Fällen können Sie eine Höherstufung beantragen.

In 3 Schritten zur Höherstufung

1. Achten Sie darauf, ob die Hilfe noch ausreicht. Notieren Sie zusätzlichen Hilfebedarf.
2. Hören Sie darauf, wenn Ihr Pflegedienst oder das Personal im Pflegeheim auf einen erhöhten Hilfsbedarf hinweist.
3. Schreiben Sie der Pflegekasse und bitten Sie um Höherstufung.

Falsche Pflegestufe? So widersprechen Sie der Pflegekasse

Es kommt durchaus vor, dass die Pflegeversicherung eine geringere Pflegestufe bewilligt als Sie erwartet hätten und Sie mit diesem Bescheid nicht einverstanden sind. Handeln Sie sofort, legen Sie (Versicherter, Bevollmächtigter, gesetzlich bestellter Betreuer oder Pflegeperson) Widerspruch bei nicht genehmigter Pflegestufe ein. Dafür haben Sie nach Eingang des Bescheides 28 Tage Zeit. Der Widerspruch kann – wie der Antrag auch – formlos geschehen, etwa „Hiermit widerspreche ich dem Bescheid vom 15. März 2016“.

 

 

 

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