Pflegestufe beantragen: Wo und wie stelle ich den Antrag?
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WICHTIGER HINWEIS: Zum 01.01.2017 wurden die drei Pflegestufen durch die fünf neuen Pflegegrade ersetzt. Daher müssen Versicherte seit Januar 2017 einen Antrag auf Pflegegrad stellen, um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten.
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Jedes Jahr stellen Hunderttausende einen Antrag auf Pflegeleistungen – bis zum 31.12.2016 war dazu ein Antrag auf Pflegestufe notwendig, seit 01.01.2017 ist dazu ein Antrag auf Pflegegrad erforderlich. Im Antragsverfahren hat sich vom Prozedere her nicht viel verändert. pflege.de erklärt, wie man bis 31.12.2016 den Antrag auf Pflegestufe bei der Pflegekasse stellen konnte.
Pflegebedürftigkeit ist gesetzlich klar definiert
Der Gesetzgeber hat die Pflegebedürftigkeit eindeutig definiert. Das Maß des Hilfebedarfs ist es, das bis 31.12.106 über die unterschiedlichen Pflegestufen entschieden hat. Zum Vergleich: Seit 01.01.2017 entscheidet der Grad der noch vorhandenen Selbstständigkeit des Antragstellers über den Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5.
Je höher die Pflegestufe (0, 1, 2 oder 3) bis 31.12.2016 war, desto umfassender mussten auch die Hilfen sein, die der Betroffene erhalten hat. Aber ganz zu Anfang steht und stand Ihre Erkenntnis als pflegender Angehöriger: Mein Angehöriger, Bekannter oder Freund braucht Hilfe im Alltag. Jeden Tag oder zumindest sehr häufig.
In 6 Schritten zur Pflegestufe – So stellte man bis 31.12.2016 den Antrag
- Haben Sie bei Ihrem Angehörigen einen erhöhten Hilfebedarf wahrgenommen, so sollten Sie täglich und minutengenau dokumentieren, wobei Ihr Angehöriger Hilfe benötigte. Dabei half das Pflegetagebuch von pflege.de weiter.
- Sie hatten wie heute beim Antrag auf Pflegegrad die Möglichkeit, bei der Pflegekasse/Krankenkasse des Versicherten anzurufen und so Leistungen aus der Pflegeversicherung für ihn zu beantragen.
- Im Anschluss mussten Sie das zugesandte Formular ausfüllen und durch den Antragsteller bzw. seinen Bevollmächtigten unterschreiben lassen.
- Beim Besuch des Gutachters von MDK (bei gesetzlich Versicherten) bzw. MEDICPROOF (bei privat Versicherten) war es früher wie heute sinnvoll, den täglichen Pflegeaufwand zu schildern und den Hilfebedarf des Betroffenen aufzuzeigen.
- Nach spätestens fünf Wochen sollte der Versicherte den Bescheid der Pflegekasse über die Anerkennung oder Ablehnung einer Pflegestufe erhalten. Kam der Entscheid der Kasse nicht innerhalb dieser Frist, erhielt der Versicherte Anspruch auf Ausgleichszahlung von der Pflegekasse.
- Sofern eine zu geringe Pflegestufe oder gar keine Pflegestufe anerkannt wurde, konnte man Widerspruch gegen die Ablehnung einer Pflegestufe einlegen.
Antrag auf Pflegestufe stellen: Wo und wie?
- Anruf bei der Pflegekasse: Es gab die Möglichkeit, bei der Pflegekasse anzurufen, bei der der Pflegebedürftige versichert ist, und telefonisch ein Pflegestufe für den Versicherten zu beantragen. Die Pflegekassen sind die Träger der sozialen Pflegeversicherung und immer bei den Krankenkassen angesiedelt. Ist Ihr Angehöriger also etwa bei der AOK versichert, so konnten Sie bei der zuständigen Geschäftsstelle anrufen und sich mit der Pflegekasse verbinden lassen. Dieses Verfahren gilt auch heutzutage noch für den Antrag auf Pflegegrad.
- Brief an die Pflegekasse: Sie konnten auch selbst einen formlosen Antrag an die Pflegekasse schicken – unterschrieben vom Versicherten bzw. dessen Bevollmächtigten. Die Krankenkassen leiten diese Anträge an die zuständige Pflegekasse weiter.
- Besuch bei einem Pflegestützpunkt: In vielen Städten gibt es Pflegestützpunkte, wo Sie den Antrag auf eine Pflegestufe stellen konnten.
Eine gute Argumentationsgrundlage: Das Pflegetagebuch
Zur richtigen Vorbereitung auf den Antrag auf Pflegestufe konnten Sie bis 31.12.2016 ein Pflegetagebuch nutzen. Darin konnten Sie ganz einfach notieren, was an Pflege und Unterstützungsbedarf nötig geworden ist. So haben Sie nichts Wesentliches vergessen und hatten Schwarz auf Weiß eine Argumentationsgrundlage für das Gespräch mit dem Gutachter von MDK oder MEDICPROOF.
Nachdem Sie den Antrag auf Pflegestufe gestellt haben, sollte sich in der Regel ein Gutachter innerhalb von zwei Wochen für den Termin ankündigen.
Anhand einer Checkliste haben Gutachter von MDK oder MEDICPROOF bis 31.12.2016 den Hilfebedarf geprüft, sprich: Welche Pflegestufe Ihrem Angehörigen zugesprochen welche Leistungen in welcher Höhe er erhalten sollte. Die Höhe der Leistungen wie bspw. Pflegegeld und Pflegesachleistungen gestalteten sich je nach Pflegestufe, heute nach dem Pflegegrad.
Im Anschluss an die Begutachtung leitete der Gutachter das Gesprächsergebnis, das sogenannte Pflegegutachten, an die Pflegekasse zur Genehmigung weiter. Auf Basis dieses Gutachtens entschied die Pflegekasse dann über die zugewiesene Pflegestufe. Dieses Prozedere ist heute bei einem Antrag auf Pflegegrad identisch.
Antrag auf Pflegestufe 0, 1, 2 oder 3?
Das Pflegeversicherungsgesetz nannte bis 31.12.2016 ausdrücklich drei Pflegestufen:
- Pflegestufe 1: Erhebliche Pflegebedürftigkeit
- Pflegestufe 2: Schwerpflegebedürftigkeit
- Pflegestufe 3: Schwerstpflegebedürftigkeit
Hinzu kam noch eine Pflegestufe, die umgangssprachlich mit „Pflegestufe 0“ bezeichnet wurde. Der Weg der Beantragung einer Pflegestufe war immer der gleiche (s. die 6 Schritte). Doch entscheidend war, wie hoch der Hilfebedarf ist.
Angehörige oder Pflegebedürftige mussten nicht selbst festlegen, welche Pflegestufe sie beantragen wollten. Das entschied die Pflegekasse bis 31.12.2016 aufgrund des Gutachtens von MDK oder MEDICPROOF. pflege.de zeigt Ihnen im Folgenden noch einmal einen Überblick über die einzelnen Pflegestufen, die bis 31.12.2016 zur Einstufung von Pflegebedürftigen dienten.
Beantragen von Pflegestufe 0: bei dauerhaft eingeschränkter Alltagskompetenz
Leidet Ihr Angehöriger an einer beginnenden Demenz oder kommt er wegen einer anderen psychischen Erkrankung nicht mehr allein im Alltag zurecht, konnten Sie bis 31.12.2016 die sog. „Pflegestufe 0“ beantragen.
Diese sog. „Pflegestufe 0“ setzte Leistungen für Menschen mit Demenz, aber auch chronisch psychisch Kranke oder geistig Behinderte ohne körperlichen Pflegebedarf fest. Das Pflegeversicherungsgesetz nannte zwar den Begriff „Pflegestufe 0“ nicht ausdrücklich, aber es umschrieb den Personenkreis, der hier gemeint ist. Darunter fielen alle Pflegeversicherte, „die unter dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz leiden und erhöhten Betreuungsbedarf haben“.
Beantragen von Pflegestufe 1: bei erheblicher Pflegebedürftigkeit
Pflegestufe 1 war die erste, ausdrücklich im Gesetz definierte Pflegestufe. Entscheidend dafür war die Zeit, die die Pflegeperson für die Pflege des Pflegebedürftigen benötigt. Allerdings wurden nur jene Minuten gezählt, die für seine sogenannte Grundpflege durchschnittlich pro Tag aufgewendet wurden.
Für die Pflegestufe 1 musste der Antragsteller mindestens einmal täglich für mindestens zwei Verrichtungen aus der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) Hilfe benötigen – und zwar insgesamt für mehr als 45 Minuten.
Wenn das Pflegeversicherungsgesetz von Grundpflege spricht, dann hat es auch dafür eine exakte Definition: Bei der Grundpflege geht es um pflegerische Hilfen aus den drei Bereichen
- Körperpflege: Hilfe beim Waschen, Duschen, Baden, Mundpflege und Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung.
- Ernährung: Hilfe bei der mundgerechten Zubereitung und Nahrungsaufnahme.
- Mobilität: Hilfe beim Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, Umlagern, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen sowie Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung/Pflegeeinrichtung.
Beantragen von Pflegestufe 2: bei schwerer Pflegebedürftigkeit
Die Pflegestufe 2 kam bis 31.12.2016 dann in Betracht, wenn Ihr Angehöriger mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten einen Hilfebedarf bei der Grundpflege von durchschnittlich zwei Stunden hatte. Hinzu kam ein Hilfsbedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung von mindestens einer Stunde im Tagesdurchschnitt.
Beantragen von Pflegestufe 3: bei schwerster Pflegebedürftigkeit
Pflegestufe 3 war bis 31.12.2016 die höchste Pflegestufe, die das Pflegeversicherungsgesetz kannte. Sie war vorgesehen für Menschen, die rund um die Uhr Hilfe bei der Grundpflege brauchen – im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden.
Oft wurde die Pflegestufe 3 als Höherstufung vergeben. Das heißt: Der Pflegebedürftige war bereits vorher in einer niedrigeren Pflegestufe eingruppiert und erhielt dann bei Verschlechterung seines Gesundheitszustandes die Pflegestufe 3.
Wichtiger Hinweis
Eingeschränkte Alltagskompetenz bei Pflegestufe 0, 1, 2 und 3
Menschen, die z. B. an Demenz leiden, erhielten nicht nur zunächst die Pflegestufe 0. Eine dauerhaft eingeschränkte Alltagskompetenz erhöhte auch die Leistungen bei den Pflegestufen 1, 2 oder 3.
Pflegestufe oder nicht? Die Pflegeversicherung muss Ihnen nach maximal fünf Wochen einen Bescheid erteilen
pflege.de-Tipp
Leistungen gibt es rückwirkend
Leistungen werden frühestens vom Monat der Antragstellung an gewährt. Haben Sie die Leistungen zum Monatsende beantragt, erhält der Pflegebedürftige die volle Leistung schon für den Monat, in dem er den Antrag gestellt hat. Das war bis zum 31.12.2016 so und gilt auch weiterhin bei einem Antrag auf Pflegegrad.
Vielleicht haben Sie auch schon mal monatelang auf eine wichtige Nachricht gewartet. Bei der Zuteilung einer Pflegestufe (bis 31.12.2016) oder eines Pflegegrads (seit 01.01.2017) ist das anders. Die Pflegekassen müssen dem Antragsteller die Entscheidung innerhalb von fünf Wochen schriftlich mitteilen. Entscheidend für diese Frist ist der Posteingang des Antrags bei der Pflegekasse. Achten Sie also aufs Datum! Sollte die Pflegekasse länger brauchen, muss Sie dem Versicherten für jede angefangene Woche 70,00 € auszahlen. Das gilt allerdings nicht, wenn er bei einem angemeldeten Begutachtungstermin nicht anwesend war, etwa wegen eines Aufenthalts im Krankenhaus.
Pflegestufe: Erstantrag, Eileinstufung oder Höherstufung?
1. Der Erstantrag auf Pflegestufe
In vielen Fällen kommt eine Pflegebedürftigkeit ganz allmählich: Vielleicht kamen Ihre Eltern, Großeltern oder Bekannte noch ganz gut allein zurecht. Vielleicht fällt ihnen dann die selbstständige Körperpflege immer schwerer, das An- und Ausziehen wird so mühsam, dass sie es alleine nicht mehr schaffen. Vielleicht hat sich auch eine leichte Demenz eingestellt und tägliche Betreuung ist notwendig.
In diesem Fall sollten Sie nicht zu lange warten und bei der Pflegekasse Leistungen beantragen. Bis 31.12.2016 war dazu ein Erstantrag auf Pflegestufe notwendig, seit 01.01.2017 ist der Erstantrag auf Pflegegrad erforderlich.
Der Antrag bei der Pflegekasse muss auf jeden Fall vom Versicherten selbst gestellt werden. Ist dieser dazu nicht in der Lage, kann auch ein schriftlich Bevollmächtigter den Antrag stellen, in manchen Fällen auch ein gesetzlich bestellter Betreuer. Viele Pflegekassen akzeptieren es auch, wenn eine Pflegeperson den Antrag stellt. Aber fragen Sie bitte vorher bei Ihrer Pflegekasse nach! So vermeiden Sie unnötige Verzögerungen.
2. Die Eileinstufung im Krankenhaus
Ihr Angehöriger ist im Krankenhaus und es ist absehbar, dass er künftig nicht mehr allein zurechtkommen wird? Jetzt müssen Sie sofort handeln, solange der Betroffene noch in der Klinik ist. Sprechen Sie mit dem Krankenhaus-Sozialdienst. Dort sitzen die Experten, die den Weg zu einer Eileinstufung auf Pflegestufe (bis 31.12.2016) bzw. Pflegegrad (seit 01.01.2017) sehr viel leichter machen. Mehr als ein kurzes Telefonat zwischen Sozialdienst und MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) bzw. MEDICPROOF ist für eine Eileinstufung nicht notwendig. Danach haben Sie ab sofort das Recht auf Leistungen aus der Pflegeversicherung. Mit einem späteren Besuch beim Betroffenen klärt der MDK dann, ob die Pflegestufe bzw. der Pflegegrad zu Recht vergeben wurde.
Auch wenn der Krankenhaus-Sozialdienst Ihnen einen bestimmten Pflegedienst empfiehlt oder auf eine bestimmte Pflegeeinrichtung hinweist, müssen Sie diesem Rat nicht folgen. Sie haben immer die freie Wahl, welches Unternehmen Sie mit der Pflege beauftragen.
3. Die Höherstufung bei gestiegenem Pflegebedarf
In vielen Fällen wird es nicht bei einer einmaligen Pflegeeinstufung bleiben, weil Ihr Angehöriger im Laufe der Zeit zunehmend mehr Hilfe braucht: Die Demenz verschlimmert sich oder körperliche Einschränkungen führen dazu, dass die tägliche Hilfe mehrmals notwendig ist. Vielleicht ist auch plötzlich nachts Hilfe erforderlich. In all diesen Fällen können Sie eine Höherstufung beantragen.
In 3 Schritten zur Höherstufung
- Achten Sie darauf, ob die Hilfe noch ausreicht. Notieren Sie zusätzlichen Hilfebedarf.
- Hören Sie darauf, wenn Ihr Pflegedienst oder das Personal im Pflegeheim auf einen erhöhten Hilfsbedarf hinweist.
- Schreiben Sie der Pflegekasse und bitten Sie um Höherstufung.
In diesem Fall konnten Sie der Pflegekasse des Versicherten bis 31.12.2016 einen kurzen Brief schreiben: „Hiermit bitte ich um die Einstufung in eine höhere Pflegestufe“. Danach ging postwendend ein „Antrag auf Höherstufung“ bei Ihnen ein. Eventuell kam der MDK-Gutachter auch ein weiteres Mal zu Ihnen und dem Pflegebedürftigen, um die Situation vor Ort zu prüfen. Manchmal beurteilt der MDK auch einfach nach Aktenlage. Seit 01.01.2017 ist ein Antrag auf einen höheren Pflegegrad erforderlich.
Falsche Pflegestufe? So widersprechen Sie der Pflegekasse
Es kam durchaus vor, dass die Pflegeversicherung eine geringere Pflegestufe bewilligt als Sie erwartet hätten und Sie mit diesem Bescheid nicht einverstanden waren. Dabei war es wichtig, sofort zu handeln und als Versicherter, Bevollmächtigter, gesetzlich bestellter Betreuer oder Pflegeperson Widerspruch bei nicht genehmigter Pflegestufe einzulegen. Dafür hatten Sie nach Eingang des Bescheides 28 Tage Zeit. Der Widerspruch konnte – wie der Antrag auch – formlos geschehen, etwa „Hiermit widerspreche ich dem Bescheid vom 15. März 2016“.
Wichtiger Hinweis
Sie haben ein Recht auf Ihr Gutachten!
Die Pflegeversicherung ist kein Geheimdienst! Jeder Antragsteller hat das Recht auf sein Gutachten. Fordern Sie es also an, wenn Sie Widerspruch einlegen. So können Sie bei einer Wiederholungsbegutachtung sachlich und fachlich argumentieren.
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