Themenwelt Pflegestufen

Die Anerkennung einer der drei Pflegestufen sicherte Versicherten bis 31.12.2016 die Leistungen ihrer Pflegeversicherung und der dazugehörigen Pflegekasse zu. Seit 01.01.2017 gelten fünf Pflegegrade zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit von Versicherten. Die drei Pflegestufen waren im Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) definiert.

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Der große Pflegestufen-Überblick

WICHTIGER HINWEIS: Zum 01.01.2017 wurden die drei Pflegestufen durch die fünf neuen Pflegegrade ersetzt. Erfahren Sie mehr im Artikel zu den Pflegegrad!

Je nach Pflegestufe hatten Pflegebedürftige unterschiedlich hohe Ansprüche, so dass der Prozess zur Einstufung in eine Pflegestufe entscheidend für den durch die Kasse finanzierten Umfang der Pflege und Betreuung war. Welche Leistungen die drei Pflegestufen enthielten und wie auch Menschen ohne Pflegestufe, z. B. bei Demenz, von der Pflegekasse unterstützt wurden, erklärt pflege.de im folgenden Rückblick. Alle Infos zu den Pflegestufen auf einen Blick.

Inhaltsverzeichnis

Definition: Was ist eine Pflegestufe?

Eine Pflegestufe beschreibt den individuell anerkannten Pflege- und Hilfsbedarf eines Menschen, den die Pflegeversicherung mit bestimmten Leistungen erfüllt.

Damit gesetzlich und privat Versicherte Leistungen ihrer Pflegekasse erhielten, mussten sie bis 31.12.2016 dafür eine Pflegestufe beantragen. Anschließend ließ die Pflegekasse von Gutachtern des MDK oder MEDICPROOF vor Ort prüfen, ob er oder sie aufgrund körperlicher Erkrankungen zu bestimmten täglichen Mindestzeiten auf fremde Hilfe bei Körperpflege, Ernährung oder Mobilität angewiesen ist und daher auch regelmäßige hauswirtschaftliche Unterstützung benötigt. War der Betroffene tatsächlich viel auf fremde Hilfe angewiesen, entschied die tägliche Dauer der Hilfen über seine Einstufung in Pflegestufe 1, Pflegestufe 2 oder Pflegestufe 3.

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Versicherte mit nachgewiesener dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz wie Personen mit Demenz, die körperlich aber noch recht gesund waren und keine Pflegestufe zugewiesen bekamen, erhielten ebenfalls bestimmte Leistungen von ihrer Pflegekasse im Rahmen der Pflegestufe bei Demenz, die umgangssprachlich als „Pflegestufe 0“ bezeichnet wurde.

Wie z. B. Personen mit Demenz erreichen konnten, dass ihnen ihre Pflegekasse die „Pflegestufe 0“ anerkannte, lesen Sie im Absatz „Sonderfall: Dauerhaft eingeschränkte Alltagskompetenz“ (s. u.)

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Pflegestufen-Übersicht: Welche Pflegestufen gibt es?

Das Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) nannte ausdrücklich nur drei Pflegestufen, nämlich:

  1. Pflegestufe 1: „Erhebliche Pflegebedürftigkeit“
  2. Pflegestufe 2: „Schwerpflegebedürftigkeit“
  3. Pflegestufe 3: „Schwerstpflegebedürftigkeit“

Sonderfall: „Dauerhaft erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz“

Personen mit Demenz, psychisch kranke und geistig behinderte Pflegeversicherte wurden lange Zeit nicht als pflegebedürftig anerkannt, da sie meist keine körperlichen Einschränkungen aufwiesen. Demzufolge hatten sie lange keinen Anspruch auf Pflegeleistungen. Wenn Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK; bei gesetzlich Versicherten) oder der MEDICPROOF GmbH (bei privat Versicherten) jedoch eine „erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz“ feststellten, erhalten Versicherte bis 31.12.2016 die sog. „Pflegestufe 0“.

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Hatte z. B. Ihr demenzkrankes Familienmitglied in Folge seiner Erkrankung einen erheblichen Bedarf an Betreuung und Beaufsichtigung, so erhielt er zudem mehr Betreuungs- und Entlastungsleistungen. Die sog. „Pflegestufe 0“ nannte das Pflegeversicherungsgesetz aber nicht ausdrücklich.

Kriterien und Voraussetzungen für Pflegestufen: Pflegestufeneinteilung im Überblick

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, mussten Versicherte oder Sie als Angehörige bis 31.12.2016 zunächst einen Antrag auf Pflegestufe (heute: Antrag auf Pflegegrad) bei der gesetzlichen oder privaten Pflegekasse stellen, die der Krankenkasse angeschlossen ist.

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Voraussetzung für die sog. „Pflegestufe 0“

Um als erheblich eingeschränkt alltagskompetent oder erheblich betreuungs- und beaufsichtigungsbedürftig anerkannt zu werden („Pflegestufe 0“) mussten sich demenzkranke, längerfristig psychisch kranke und geistig behinderte Versicherte zunächst persönlich begutachten lassen. Anhand von 13 Prüfkriterien schätzte ein Gutachter dann im Auftrag der zuständigen Pflegekasse ein, ob zumindest eine dauerhaft erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt. Wenn ja, genehmigte die Pflegekasse in der Regel die sog. „Pflegestufe 0“ und die entsprechenden Betreuungs- und Pflegeleistungen.

Voraussetzung für Pflegestufe 1

Wer Pflegestufe 1 und die entsprechenden Leistungen als „erheblich Pflegebedürftiger“ beanspruchen wollte, musste nach dem Pflegestufen-System täglich im Wochendurchschnitt mindestens 90 Minuten auf fremde Hilfe angewiesen sein. Davon mussten mindestens 45 Minuten auf Hilfen bei Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) entfallen, die übrige Zeit auf regelmäßige hauswirtschaftliche Unterstützung.

Voraussetzungen für Pflegestufe 2

Wer Pflegestufe 2 und die dazu gehörigen Leistungen als „Schwerpflegebedürftiger“ genehmigt bekommen wollte, musste nach dem alten Pflegestufen-System (bis 31.12.2016) täglich im Wochendurchschnitt mindestens drei Stunden auf fremde Hilfe angewiesen sein. Mindestens zwei Stunden für Hilfen bei der Körperpflege, der Ernährung und der Bewegung (Mobilität) und die restliche Zeit für regelmäßige hauswirtschaftliche Hilfen musste er benötigen.

Voraussetzung für Pflegestufe 3

Wer Pflegestufe 3 und damit die hohen Leistungen als „Schwerstpflegebedürftiger“ in Anspruch nehmen wollte, musste täglich im Wochendurchschnitt mindestens fünf Stunden auf fremde Hilfe angewiesen sein. Davon mussten mindestens vier Stunden auf Hilfen bei Körperpflege, Ernährung und Mobilität entfallen. Auch regelmäßige hauswirtschaftliche Unterstützung musste nach dem alten Pflegestufen-System bis 31.12.2016 für Pflegestufe 3 nötig sein.

Voraussetzung für Pflegestufe 3 mit Härtefall

Um als Härtefall mit Pflegestufe 3 anerkannt zu werden, musste ein Schwerstpflegebedürftiger täglich im Wochendurchschnitt mindestens sechs Stunden auf Hilfe bei seiner Körperpflege, seiner Ernährung und Bewegung (Mobilität) angewiesen sein, davon mindestens dreimal in der Nacht.

Bei Schwerstpflegebedürftigen in Pflegeheimen war auch die auf Dauer notwendige medizinische Behandlungspflege (Verbandswechsel, Vorbeugung von Druckgeschwüren, Medikamentengabe, Setzen von Spritzen etc.) ein Kriterium für die Gutachter, um sie als „Härtefall mit Pflegestufe 3“ anzuerkennen.

Pflegestufen-Zeiten: Pflegeaufwand entscheidet über die Pflegestufeneinteilung

Damit der Gutachter von MDK oder MEDICPROOF bei seinem Besuch einen realistischen Eindruck davon bekommt, wie hoch der Pflegeaufwand des Versicherten ist und welche Pflegestufe demzufolge gerechtfertigt ist, hat er sich nach dem alten Begutachtungssystem (bis 31.12.2016) über den Zeitaufwand für die unterschiedlichen Tätigkeiten informiert. Der Zeitaufwand (in Minuten) war letzten Endes ausschlaggebend dafür, in welche Pflegestufe der Antragsteller eingestuft wurde.

Ein Beispiel: Je mehr Zeit die Unterstützung für die tägliche Körperhygiene wie Waschen, Duschen, Kämmen, Rasieren usw. in Anspruch genommen hat, umso eingeschränkter galt der Pflegebedürftige. Die Leistungen der Pflegestufe 1 umfassten beispielsweise eine tägliche Unterstützung von 90 Minuten, wenn dabei mindestens 45 Minuten auf die Hilfe bei Körperpflege, Ernährung und Mobilität aufgewendet wurde. So spiegelten die aufgewendeten Zeiten den Pflegebedarf des Betroffenen grob wieder und waren für den Gutachter ein Indiz für die entsprechende Pflegestufe.

Pflegestufen-Leistungen pro Pflegestufe

Der Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung und damit gegenüber der dazugehörigen Pflegekasse ergab sich für Versicherungsnehmer bis 31.12.2016 aus der zugeordneten Pflegestufe. Je nach Pflegebedürftigkeit hatten Personen Anspruch auf ein Leistungspaket, das ihren Pflege- und Betreuungsbedarf umfassend abdecken und ihnen die Zuschüsse für notwendige Hilfsmittel und Behandlungen gewähren sollte. In diesem Artikel finden Sie eine Übersicht über die Pflegeleistungen bei anerkannter Pflegestufe (bis 31.12.2016) bzw. anerkanntem Pflegegrad (seit 01.01.2017).

Für die häusliche Pflege durch Angehörige waren dabei vor allem die Pflegesachleistung und das Pflegegeld sowie die Leistungen für Wohnraumanpassung, zusätzliche Betreuungsleistungen und Pflegeunterstützungsgeld interessant.

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Widerspruch bei Ablehnung einer Pflegestufe

Wurde der Antrag auf Pflegeleistungen eines Versicherten von seiner Pflegekasse abgelehnt oder bezweifelten der Pflegebedürftige oder Sie als Angehöriger und Antragsteller die Korrektheit der Entscheidung, konnten Sie gegen den Bescheid der Pflegekasse Widerspruch einlegen. So ist es auch heute noch im neuen System der Pflegegrade. In der Regel haben Versicherte früher wie heute eine Widerspruchsfrist von einem Monat nach Zustellung des schriftlichen Bescheids der Pflegekasse zu ihrem Antrag. Wie Sie im Detail vorgehen und wodurch sich Ihre Chancen auf ein Zweitgutachten für einen Pflegegrad erhöhen, lesen Sie im Beitrag Widerspruch bei Ablehnung eines Pflegegrads.

Antrag auf Erhöhung der Pflegestufe

Falls die anerkannte Pflegestufe nicht mehr ausreichend war, konnten Versicherte bzw. Ihre gesetzlichen Vertreter einen Antrag auf Anhebung Ihrer Pflegestufe stellen. Danach erfolgte ein Wiederholungsgutachten durch MDK bzw. MEDICPROF, der wie beim Erstgutachten eine Empfehlung an die zuständige Pflegekasse über die Höherstufung oder Beibehalt einer Pflegestufe abgab.

Änderungen zum 01.01.2017: Fünf Pflegegrade ersetzen die drei Pflegestufen

Aufgrund der größten bisherigen Pflegereform in Deutschland, dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II), wurde 2017 ein ganz neues System zur Einschätzung von körperlich erkrankten, demenzkranken, psychisch kranken und geistig behinderten Antragstellern auf Pflegeleistungen eingeführt: Diese Neuregelung bewirkte, dass die drei alten Pflegestufen durch fünf neue Pflegerade ersetzt wurden. Mit dem neuen Prüfverfahren NBA („Neues Begutachtungsassessment“) beurteilen Gutachter seit 01.01.2017 den vorhandenen Grad der Selbstständigkeit des Antragstellers oder Pflegebedürftigen. Die Bewertung erfolgt mittels der Vergabe von Punkten pro Bewertungsbereich. Die Gesamtpunktzahl entscheidet dann darüber, welcher der fünf neuen Pflegegrade dem Pflegebedürftigen zugewiesen wird.

Das Wichtigste in Kürze

  • In die Pflegegrade 1 bis 5 werden seit 01.01.2017 alle Leistungsempfänger der Pflegeversicherung eingeteilt und erhalten entsprechende Leistungen von ihrer Pflegekasse.
  • Die fünf Pflegegrade haben die Pflegestufen 1, 2 und 3 sowie die Anerkennung erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz z. B. von Demenzkranken (sog. „Pflegestufe 0“) ersetzt.
  • Die neue Faustregel seit 01.01.2017: Je unselbstständiger und hilfsbedürftiger Gutachter einen Pflegeversicherten einschätzen, einen umso höheren Pflegegrad und umso höhere Leistungen erhält der Versicherte von seiner Pflegekasse.
  • Von dieser Neuregelung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs haben vor allem die etwa 1,5 Millionen Demenzkranken in Deutschland profitiert, die lange Zeit nicht alle Leistungen der Pflegeversicherung erhalten haben. Durch diese große Pflegereform erhalten endlich alle Demenzkranken die gleichen Leistungen wie körperlich erkrankte Pflegebedürftige.

Bis zum 01.01.2017 wurden nur körperlich erkrankte Versicherte mit Zuteilung einer Pflegestufe 1, 2 oder 3 als Pflegebedürftige von der Pflegeversicherung anerkannt, die zu gewissen Mindestzeiten täglich pflegerische Hilfen benötigten. Dadurch wurden betreuungsbedürftige Demenzkranke, die körperlich noch weitgehend gesund sind, benachteiligt: Denn die Pflegestufen 1, 2 oder 3 mit höheren Leistungen blieben ihnen verwehrt. Das hat sich durch die Pflegestufen-Neuregelung bzw. die neuen Pflegegrade seit 01.01.2017 geändert.

Umwandlung von Pflegestufe in Pflegegrad

Wichtige Hinweise:

  • Keine neue Begutachtung für anerkannte Pflegefälle: Alle Pflegebedürftige mit anerkannter Pflegestufe mussten sich nicht noch einmal nach dem künftig geltenden neuen Prüfverfahren, dem „Neuen Begutachtungsassessment“ (NBA), überprüfen lassen. Sie wurden entsprechend der Umwandlungstabelle (s. o.) automatisch in einen Pflegegrad überführt.
  • Wer wird nach dem neuen NBA-Verfahren begutachtet? In der Regel werden nur Pflegeversicherte, die seit 01.01.2017 ihren ersten Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben, nach dem neuen Begutachtungssystem NBA auf ihre Selbstständigkeit hin beurteilt, ehe ihre Pflegekasse über den entsprechenden Pflegegrad entscheidet.
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Erstelldatum: .82.106102|Zuletzt geändert: .4.909102
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