Die Kassen entscheiden über Ihren Antrag auf Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel
Wer in Deutschlang gesetzlich krankenversichert ist, hat Anspruch auf eine Versorgung mit medizinisch notwendigen Hilfsmitteln. (1) Bei Privatversicherten hängt es vom individuellen Versicherungsvertrag ab, ob Hilfsmittel erstattet werden können.
Wer einen Pflegegrad hat und zuhause gepflegt wird, kann außerdem Pflegehilfsmittel beanspruchen. Das entscheidende Kriterium hier ist die Frage, ob dadurch die Selbständigkeit entscheidend gefördert oder die Pflege zuhause ermöglicht oder stark erleichtert wird. (2)
Eins haben Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel jedoch gemeinsam: Versicherte müssen dafür einen Antrag bei ihrer Krankenkasse beziehungsweise ihrer Pflegekasse stellen. Wird der Antrag genehmigt, dann werden die Kosten größtenteils übernommen. Doch was, wenn der Antrag abgelehnt wird?
Wenn Sie eine Ablehnung erhalten, haben Sie die Wahl: Sie können sich damit abfinden und auf das Hilfsmittel verzichten. Vielleicht können Sie es auch aus eigener Tasche finanzieren. Oder: Sie wehren sich, legen Widerspruch ein und nutzen Ihre Chance, doch noch eine Genehmigung von der Kasse zu bekommen.
Entscheidungsfristen für Kranken- und Pflegekasse
In den meisten Fällen haben Kranken- und Pflegekassen drei Wochen Zeit, um über einen Hilfsmittel-Antrag zu entscheiden. Wenn die Kassen aber für die Entscheidung ein unabhängiges Gutachten vom Medizinischen Dienst in Auftrag geben, verlängert sich diese Frist auf fünf Wochen. (2) (3)
Eine Ausnahme gibt es bei einem Antrag auf ein Hilfsmittel zum Ausgleich oder der Vorbeugung einer Behinderung: Hier hat die Krankenkasse bis zu zwei Monate Zeit, um über Ihren Antrag zu entscheiden. Außerdem sind in bestimmten Fällen weitere Fristverlängerungen möglich. (4)
Falls die jeweilige Kasse die Frist nicht einhalten kann, muss Sie Ihnen das mitteilen. Und zwar mit einer Begründung. Wenn Sie das nicht tut, gilt Ihr Antrag automatisch als angenommen. Sie sollten in dem Fall aber nachweisen können, dass Ihr Antrag bei der Kasse eingegangen ist.
Die Kassen müssen die Ablehnung begründen
Wenn Ihr Antrag auf Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel abgelehnt wird, dann muss das schriftlich geschehen und mit einer klaren Begründung. Diese Begründung ist entscheidend für Ihren Widerspruch. Fragen Sie also unbedingt nach, wenn Sie etwas an der Begründung nicht verstehen.
Es gibt zwei Arten von Gründen für eine Ablehnung:
- Formale Gründe
- Sachliche Gründe
Formale Gründe für eine Ablehnung
Die Kassen können einen Hilfsmittel-Antrag nicht genehmigen, wenn bestimmte formale Vorgaben nicht eingehalten werden. In so einem Fall kann Ihr Antrag aus formalen Gründen abgelehnt werden.
Beispiele für formale Gründe für eine Ablehnung:
- Eine ärztliche Verordnung ist nicht fristgerecht eingesendet worden: Eine ärztliche Verordnung für ein Hilfsmittel muss spätestens 28 Tage nach Ausstellungsdatum bei der Krankenkasse eingehen.
- Der Antrag wurde von einer unbefugten Person gestellt: Nur die versicherte Person selbst ist leistungsberechtigt. Sie muss den Antrag deshalb selbst stellen. Wenn Angehörige diese Aufgabe übernehmen, müssen Sie nachweisen, dass sie dazu rechtlich befugt sind.
- Es fehlen notwendige Pflichtangaben auf dem Antrag: Nur wenn die versicherte Person eindeutig identifiziert werden kann und klar ist, um welches Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel es geht, kann der Antrag bearbeitet werden.
Wenn ein Antrag nur aufgrund formaler Fehler abgelehnt wurde, ist es meistens relativ einfach, diese zu beheben. Eine abgelaufene ärztliche Verordnung muss zum Beispiel neu ausgestellt und eingesandt werden. Auch Vollmachten oder andere Dokumente lassen sich oft noch nachreichen.
Sachliche Gründe für eine Ablehnung
Wenn sachliche Gründe für die Ablehnung eines Hilfsmittel-Antrags vorliegen, dann hat die Kasse entschieden, dass die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme in diesem Fall nicht gegeben sind.
Die jeweilige Kasse wird sich dabei stets auf die gesetzlichen Grundlagen für den Anspruch auf Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel berufen. Tiefergehende Informationen dazu finden Sie in den Ratgebern zu Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln.
Beispiele für sachliche Gründe für eine Ablehnung:
- Alltagsgegenstand: Ein Hilfsmittel muss speziell für den medizinischen, pflegerischen oder rehabilitatorischen Zweck konstruiert sein. Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind ausgeschlossen – auch wenn sie im konkreten Fall vielleicht als Hilfsmittel dienen könnten.
- Erforderlichkeit: Die Kassen übernehmen die Kosten nur, wenn die medizinische, rehabilitatorische oder pflegerische Notwendigkeit zweifelsfrei geklärt ist. Bei Hilfsmitteln zum Ausgleich einer Behinderung ist oft der „Basisausgleich“ entscheidend.
- Wirtschaftlichkeit: Die Kassen dürfen speziellere Hilfsmittel oder Sonderanfertigungen ablehnen, wenn es aus ihrer Sicht ein günstigeres oder zumindest besser geeignetes Hilfsmittel gibt. Ähnliches gilt bei Pflegehilfsmitteln.
In den meisten Fällen brauchen Sie bei einer Ablehnung aus Sachgründen die Einschätzung von Fachärzten oder Gutachtern, um einen erfolgreichen Widerspruch einzulegen. Mehr dazu erfahren Sie im folgenden Abschnitt.
So legen Sie Widerspruch ein
Wenn Sie einen Ablehnungsbescheid erhalten, sollten Sie zunächst die Begründung prüfen. Wenn die Begründung der Kranken- oder Pflegekasse für Sie nicht nachvollziehbar ist oder Sie der Meinung sind, dass die Umstände falsch eingeschätzt wurden, können Sie Widerspruch einlegen.
Dabei gibt es zwei wichtige Aspekte:
- Die Einhaltung der Widerspruchsfrist von einem Monat
- Die inhaltliche Begründen Ihres Widerspruchs
Widerspruch fristgerecht einreichen
Ganz wichtig: Sie haben ab dem Erhalt des Ablehnungsbescheids genau einen Monat Zeit, Ihren Widerspruch einzulegen. Diese Frist gilt ab dem Tag, an dem Ihnen der Bescheid zugestellt wurde. Auch wenn Sie ihn vielleicht erst später gelesen haben.
Um im Zweifelsfall beweisen zu können, dass Ihr Widerspruch fristgerecht eingegangen ist, können Sie Ihr Widerspruchsschreiben zum Beispiel per Einschreiben mit Empfangsbestätigung verschicken. Denn auch hier ist der Tag der Zustellung für die Frist entscheidend.
Ihre Begründung für den Hilfsmittel-Widerspruch
Wenn Sie der Entscheidung der Kasse über Ihren Antrag widersprechen möchten, müssen Sie das begründen. Denn die Kasse wird nur dann neu über Ihren Antrag entscheiden, wenn es neue Begründungen und Belege als Entscheidungsgrundlage gibt.
Ihr Widerspruch sollte sich genau darauf beziehen, was die Kasse Ihnen als Begründung für die Ablehnung mitgeteilt hat. Begründen Sie also, welche Sachverhalte falsch eingeschätzt wurden und stellen Sie die Situation so dar, wie sie wirklich ist. Tun Sie dies möglichst konkret und anschaulich.
Allerdings wird es in den meisten Fällen nicht ausreichen, wenn nur Sie selbst eine Stellungnahme abgeben. Bitten Sie deshalb gerne einen behandelnden Facharzt um eine Einschätzung. Im Fall eines Pflegehilfsmittels kommen auch beteiligte Fachkräfte, Pflegeberater oder Pflegegutachter in Frage.
Daraus besteht Ihr begründeter Widerspruch:
- Ein kurzes Anschreiben, in dem Sie Bezug nehmen auf den Ablehnungsbescheid und erklären, dass Sie Widerspruch einlegen.
- Eine ausführliche Erklärung, warum Sie der Ablehnung widersprechen mit einer Schilderung, warum die Argumentation der Kasse bei der Ablehnung nicht zutrifft.
- Alle Belege, die Ihre Darstellung stützen können. Insbesondere Einschätzungen von Fachärzten und Ärzten bei Hilfsmitteln. Oder von Pflegefachkräften, -beratern oder -gutachtern bei Pflegehilfsmitteln.
Wo genau Sie das alles hinschicken, sollte auf Ihrem Ablehnungsbescheid vermerkt sein. Falls nicht, sollten Sie das schnellstmöglich klären. Denn Ihr Widerspruch muss an die richtige Stelle bei Ihrer Kranken- oder Pflegekasse gelangen, um die Frist zu wahren.
Die Kassen haben drei Monate Zeit, Ihren Widerspruch zu bearbeiten
Ab dem Moment, in dem der begründete Widerspruch bei Ihrer Krankenkasse oder Pflegekasse eingegangen ist, hat die jeweilige Kasse drei Monate Zeit für die Bearbeitung. (7) Wenn diese Frist ungenutzt verstreicht, haben Sie die Möglichkeit, eine Untätigkeitsklage einzureichen. (8)
Vor einer Untätigkeitsklage sollten Sie allerdings das klärende Gespräch mit der Kasse suchen. Die Untätigkeitsklage sollte also nur das letzte Mittel sein. Hilfe bei diesem Thema bieten zum Beispiel Sozialverbände und Patienten-Beratungsstellen.
Hilfsmittel einklagen beim Sozialgericht
Wenn nach der Ablehnung Ihres Hilfsmittel-Antrags auch Ihr Widerspruch keinen Erfolg hat, bleibt Ihnen noch die Möglichkeit einer Klage beim Sozialgericht. Vor diesem Schritt sollten Sie sich allerdings von einem Sozialverband oder einem Anwalt für Sozialrecht beraten lassen.
Sie müssen sich auf jeden Fall darauf einstellen, dass vom Einreichen der Klage bis zum Urteil oft mehr als ein Jahr vergehen kann. Allein deshalb kommt eine Hilfsmittel-Klage vor dem Sozialgericht eigentlich nur in Frage, wenn es um teure Hilfsmittel und hohe Kosten geht.
Häufig gestellte Fragen
Kann ein Antrag auf Hilfsmittel abgelehnt werden?
Ja, eine Krankenkasse muss jeden Hilfsmittel-Antrag eingehend prüfen und kann einen Antrag ablehnen, wenn aus ihrer Sicht die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme nicht erfüllt sind. Sie kann für Ihre Entscheidung auch die Meinung eines Gutachters einholen.
Kann ein Antrag auf Pflegehilfsmittel abgelehnt werden?
Ja, eine Pflegekasse muss jeden Antrag auf Pflegehilfsmittel eingehend prüfen und kann den Antrag ablehnen, wenn aus ihrer Sicht die Voraussetzungen für die Kostenübernahme nicht erfüllt sind. Sie kann für Ihre Entscheidung auch die Meinung eines Gutachters einholen.
Warum kann ein Antrag auf Hilfsmittel abgelehnt werden?
Ein Antrag auf Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel kann aus formalen oder sachlichen Gründen abgelehnt werden. Formale Gründe sind oft leicht zu korrigieren. Bei einer Ablehnung aus sachlichen Gründen müssen Sie Ihren Widerspruch inhaltlich begründen. Holen Sie sich dabei Unterstützung von Experten.
Was tun, wenn die Kasse ein Hilfsmittel abgelehnt hat?
Sie können innerhalb eines Monats Widerspruch einreichen oder einen erneuten Antrag stellen. Ein erneuter Antrag wird aber nur dann bearbeitet, wenn sich die gesundheitliche Situation gravierend verändert hat. Die Möglichkeit zum Widerspruch einer ersten Ablehnung haben Sie immer.
Wie kann ich Widerspruch gegen die Ablehnung eines Hilfsmittels einlegen?
Widerspruch gegen die Ablehnung eines Hilfsmittels reichen Sie innerhalb eines Monats schriftlich ein. In Ihrem Schreiben müssen Sie begründen und nach Möglichkeit auch belegen, warum bei der Ablehnung Ihres Antrags die Situation und die Notwendigkeit falsch eingeschätzt wurden.
Welche Frist gilt für einen Widerspruch bei Ablehnung eines Hilfsmittels?
Sie haben einen Monat Zeit, um Widerspruch gegen die Ablehnung eines Hilfsmittels oder Pflegehilfsmittels einzulegen. Die Frist gilt vom Tag der Zustellung der Ablehnung bis zum Tag der Zustellung Ihres Widerspruchs.
