Widerspruch bei Ablehnung einer Pflegestufe
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WICHTIGER HINWEIS: Zum 01.01.2017 wurden die drei Pflegestufen durch die fünf neuen Pflegegrade ersetzt. Wird ihr Antrag auf einen Pflegegrad abgelehnt, so können Sie Widerspruch gegen die Ablehnung eines Pflegegrads einlegen.
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Ihr Antrag auf eine Pflegestufe wurde abgelehnt? Das passiert leider sehr häufig: Fast jeder dritte Antrag auf eine Pflegestufe wird zunächst einmal abgelehnt. Doch Sie müssen diese Ablehnung nicht einfach hinnehmen und können Widerspruch einlegen. Wichtig ist nur, dass Sie schnell reagieren. pflege.de informiert, wann Sie gute Chancen auf eine neue Beurteilung haben, und was Sie Schritt für Schritt erledigen sollten.
Pflegestufe abgelehnt – Was Sie jetzt tun sollten
Es ist von großer Wichtigkeit, dass Sie schnell handeln, wenn Ihr Antrag abgelehnt wurde, nachdem Sie eine Pflegestufe beantragt haben:
- Bewahren Sie erst einmal Ruhe. Auch wenn schnell gehandelt werden muss, sollten Sie sich unbedingt die nötige Zeit nehmen, um die Entscheidung der Pflegekasse zu ergründen und sich auf den Widerspruch vorzubereiten. Gehen Sie nun systematisch vor.
- Legen Sie innerhalb von vier Wochen Widerspruch ein.
- Sollte Ihnen das Gutachten des MDK nicht vorliegen, fordern Sie es unverzüglich an.
- Formulieren Sie Ihren Widerspruch schriftlich. Ein formloses Schreiben genügt. Adressieren Sie das Schreiben an die Pflegekasse und schicken Sie es per Einschreiben mit Rückschein. Sie können den Widerspruch auch faxen (Sendebericht aufbewahren!) oder in der Geschäftsstelle Ihrer Pflegekasse persönlich abgeben und sich den Erhalt quittieren lassen.
- Falls Sie es nicht schon führen, sollten Sie jetzt mit einem Pflegetagebuch beginnen. Darin können Sie den Umfang der Hilfen beschreiben, die der Pflegebedürftige erhält. Das hilft Ihnen, den Anspruch auf eine Pflegestufe evtl. doch noch durchzusetzen.
- Besorgen Sie sich alle ärztlichen Unterlagen (Atteste, Diagnosen, Entlassungsberichte), die bei der Begutachtung vielleicht noch nicht vorlagen.
Wichtiger Hinweis
Das Recht aufs Gutachten: § 25 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehn (SGB X) sagt: „Die Behörde hat den Beteiligten Einsicht in die das Verfahren betreffenden Akten zu gewähren, soweit deren Kenntnis zur Geltendmachung oder Verteidigung ihrer rechtlichen Interessen erforderlich ist.“ Es kann aber durchaus sein, dass Ihnen der MDK eine Gebühr für die Kopie des Gutachtens auferlegt. Trotzdem: Lassen Sie nicht locker und bleiben Sie hartnäckig, wenn das Gutachten nicht zügig bei Ihnen eintrifft.
Vielleicht war die Pflegeversicherung der falsche Ansprechpartner? Die Pflegeversicherung ist nämlich nicht immer in der Leistungspflicht, wenn eine Pflegebedürftigkeit eintritt. Wird jemand pflegebedürftig, weil er eine Kriegsverletzung erlitt oder weil er während der Ausübung seines Berufes erkrankte, so stehen andere Versicherungen in der Pflicht. Auch wenn Ihr Angehöriger einen Unfall hatte und deshalb pflegebedürftig wird, ist die Pflegeversicherung die falsche Adresse. Hier müssen Sie sich an den Unfallverursacher oder die private Unfallversicherung wenden. Im Übrigen gilt: Ehe Versicherte Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung erhalten können, müssen sie mindestens fünf Jahre dort versichert gewesen sein. Bei einer privaten Pflegeversicherung beträgt die Wartezeit im Regelfall drei Jahre. Bei älteren Verträgen gelegentlich sogar nur ein Jahr.
Pflegestufe abgelehnt? „Widerspruch“ Musterbrief
Wenn Sie triftige Gründe sehen, dass eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, Sie vielleicht sogar ein Pflegetagebuch geführt haben – und Ihr Antrag dennoch abgelehnt wurde, haben Sie gute Chancen, dass Ihr Widerspruch die Pflegekasse zum Einlenken bringt.
Lag beim Ablehnungsschreiben der Pflegekasse das Gutachten des MDK bei, sollten Sie in Ihrem Widerspruch ganz genau begründen, weshalb Sie der Ablehnung widersprechen. Sonst kann es passieren, dass die Pflegeversicherung die Ablehnung „nach Aktenlage“ einfach bestätigt. Dann bleibt Ihnen nur noch das Sozialgericht.
Mögliche Gründe für die Ablehnung einer Pflegestufe können z. B. sein:
- Der pflegebedürftige Senior war während der Begutachtung tagesformabhängig sehr gut drauf, sodass das Gutachten nicht die tatsächliche Realität widerspiegelt.
- Es wurden nicht die erforderlichen Minuten für die Gesamtpflegezeit (Pflegestufe 1: mindestens 90 Minuten) erreicht.
- Tatsächlich notwendige Hilfebedarf und -leistungen wurden nicht angegeben. Ein Pflegetagebuch hilft Ihnen dabei entscheidend weiter!
- Pflegeerschwernisse wurden nicht angegeben oder erkannt.
Berechtigt sind nur folgende Personen:
- Der Versicherte/Betroffene
- Ein schriftlich Bevollmächtigter des Versicherten
- Ein gesetzlich bestellter Betreuer des Versicherten
- Eine Pflegeperson (im häuslichen Bereich)
Widerspruch: Pflegestufe 1 abgelehnt – Was tun?
Ein Grund, warum eine Pflegekasse eine Pflegestufe 1 abgelehnt hat, sind fehlende Minuten. So muss der Versicherte bei der täglichen Grundpflege bei Pflegestufe 1 mindestens 45 Minuten auf fremde Hilfe angewiesen sein. Schauen Sie deshalb beim Gutachten ganz genau hin:
- Hat der MDK-Gutachter alle Zeitorientierungswerte individuell erhoben oder hat er immer nur den unteren Wert genommen?
- Hat der MDK-Gutachter wirklich alle nötigen Hilfen notiert?
- Wurde eine eventuell vorhandene eingeschränkte Alltagskompetenz berücksichtigt?
- Blieb ein nicht täglicher (aber durchaus wöchentlich anfallender) Hilfebedarf unberücksichtigt?
Hilfreich ist hier Ihr Pflegetagebuch. Vergleichen Sie Ihre Notizen genau mit dem Gutachten des MDK.
Gerade bei Menschen mit Demenz kann der Hilfebedarf oft nur schlecht eingeschätzt werden. Manchmal sind sie gerade dann besonders fit, wenn der MDK-Gutachter zu Besuch ist. Bedenken Sie: Jedes Gutachten entsteht lediglich aufgrund eines Besuches beim Pflegebedürftigen.
Widerspruch: Pflegestufe 2 abgelehnt – Was tun?
Auch Ihr Widerspruch bei Ablehnung der Pflegestufe 2 muss so detailliert begründet werden, dass der Pflegekasse klar wird, warum Sie diese Pflegestufe beantragt haben. Oft handelt es sich ja um eine Höherstufung, Pflegestufe 1 liegt also bereits vor. Fügen Sie Ihrem Widerspruch daher eine detaillierte Aufzählung des Hilfebedarfs und der dafür erforderlichen Minuten bei – je detaillierter, desto besser.
pflege.de-Tipp
Handelt es sich bei Ihrem Antrag auf Pflegestufe 2 um eine Höherstufung (Pflegestufe 1 liegt bereits vor), sollten Sie sich kompetente Hilfe holen. Eine gute Unterstützung sind der begleitende Pflegedienst oder die Pflegekräfte in der stationären Einrichtung. Sprechen Sie auch mit dem Arzt, ob er weitere Angaben zur Entwicklung des Hilfebedarfs machen kann, oder ob zusätzliche Diagnosen vorliegen.
Widerspruch: Pflegestufe 3 abgelehnt – Was tun?
Wahrscheinlich haben Sie den Antrag auf Pflegestufe 3 gestellt, weil bereits eine Pflegestufe vorliegt. Sichern Sie sich spätestens jetzt die Unterstützung erfahrener Pflegekräfte und Ärzte, um den erhöhten Hilfebedarf des Pflegebedürftigen begründen zu können.
Widerspruch bei abgelehnter Pflegestufe 0, 1, 2 oder 3 – Was passiert nach dem Widerspruch?
Im günstigen Fall wird die Pflegekasse positiv reagieren und ein zweites Gutachten in Auftrag geben.
Wichtiger Hinweis
Der Zweitgutachter darf nicht jener sein, der bereits die erste Begutachtung durchgeführt hat. Darauf sollten Sie bestehen. Bauen Sie dem Zweitgutachter aber auch Brücken, sodass er möglichst zu einer positiven Empfehlung kommt. Vielleicht können Sie noch zusätzliche Diagnosen nachreichen, die bei der Erstbegutachtung nicht vorlagen, oder Sie haben sich jetzt besser auf die Begutachtungssituation vorbereitet und können den Hilfebedarf konkreter schildern. Eventuell haben Sie jetzt ein Pflegetagebuch vorliegen, das Ihre Aussagen tatkräftig untermauern kann.
Lehnt die Pflegekasse auch nach einer Zweitbegutachtung die Pflegestufe ab, können Sie Ihren Widerspruch dem Widerspruchsausschuss Ihrer Pflegekasse vorlegen. Wenn Sie auch hier nicht weiterkommen, werden Sie immerhin einen Ablehnungsbescheid erhalten. Damit können Sie innerhalb eines Monats eine Klage beim zuständigen Sozialgericht einreichen.
Die Klage beim Sozialgericht kostet Sie nichts. Sie dürfen sich dort auch selber vertreten. Wobei es sinnvoll sein kann, einen Anwalt an Ihrer Seite zu wissen. Auch Pflegesachverständige oder Pflegeberater können Sie professionell unterstützen.
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