WICHTIGER HINWEIS: Zum 01.01.2017 wurden die drei Pflegestufen durch die fünf Pflegegrade ersetzt. Wird ihr Antrag auf einen Pflegegrad abgelehnt, so können Sie Widerspruch gegen die Ablehnung eines Pflegegrads einlegen.
Pflegestufe abgelehnt – Was Sie jetzt tun sollten
Es ist von großer Wichtigkeit, dass Sie schnell handeln, wenn Ihr Antrag abgelehnt wurde, nachdem Sie eine Pflegestufe beantragt haben:
- Bewahren Sie erst einmal Ruhe. Auch wenn schnell gehandelt werden muss, sollten Sie sich unbedingt die nötige Zeit nehmen, um die Entscheidung der Pflegekasse zu ergründen und sich auf den Widerspruch vorzubereiten. Gehen Sie nun systematisch vor.
- Legen Sie innerhalb von vier Wochen Widerspruch ein.
- Sollte Ihnen das Gutachten des MDK nicht vorliegen, fordern Sie es unverzüglich an.
- Formulieren Sie Ihren Widerspruch schriftlich. Ein formloses Schreiben genügt. Adressieren Sie das Schreiben an die Pflegekasse und schicken Sie es per Einschreiben mit Rückschein. Sie können den Widerspruch auch faxen (Sendebericht aufbewahren!) oder in der Geschäftsstelle Ihrer Pflegekasse persönlich abgeben und sich den Erhalt quittieren lassen.
- Falls Sie es nicht schon führen, sollten Sie jetzt mit einem Pflegetagebuch beginnen. Darin können Sie den Umfang der Hilfen beschreiben, die der Pflegebedürftige erhält. Das hilft Ihnen, den Anspruch auf eine Pflegestufe evtl. doch noch durchzusetzen.
- Besorgen Sie sich alle ärztlichen Unterlagen (Atteste, Diagnosen, Entlassungsberichte), die bei der Begutachtung vielleicht noch nicht vorlagen.
Pflegestufe abgelehnt? „Widerspruch“ Musterbrief
Wenn Sie triftige Gründe sehen, dass eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, Sie vielleicht sogar ein Pflegetagebuch geführt haben – und Ihr Antrag dennoch abgelehnt wurde, haben Sie gute Chancen, dass Ihr Widerspruch die Pflegekasse zum Einlenken bringt.
Lag beim Ablehnungsschreiben der Pflegekasse das Gutachten des MDK bei, sollten Sie in Ihrem Widerspruch ganz genau begründen, weshalb Sie der Ablehnung widersprechen. Sonst kann es passieren, dass die Pflegeversicherung die Ablehnung „nach Aktenlage“ einfach bestätigt. Dann bleibt Ihnen nur noch das Sozialgericht.
Mögliche Gründe für die Ablehnung einer Pflegestufe können z. B. sein:
- Der pflegebedürftige Senior war während der Begutachtung tagesformabhängig sehr gut drauf, sodass das Gutachten nicht die tatsächliche Realität widerspiegelt.
- Es wurden nicht die erforderlichen Minuten für die Gesamtpflegezeit (Pflegestufe 1: mindestens 90 Minuten) erreicht.
- Tatsächlich notwendige Hilfebedarf und -leistungen wurden nicht angegeben. Ein Pflegetagebuch hilft Ihnen dabei entscheidend weiter!
- Pflegeerschwernisse wurden nicht angegeben oder erkannt.
Widerspruch: Pflegestufe 1 abgelehnt – Was tun?
Ein Grund, warum eine Pflegekasse eine Pflegestufe 1 abgelehnt hat, sind fehlende Minuten. So muss der Versicherte bei der täglichen Grundpflege bei Pflegestufe 1 mindestens 45 Minuten auf fremde Hilfe angewiesen sein. Schauen Sie deshalb beim Gutachten ganz genau hin:
- Hat der MDK-Gutachter alle Zeitorientierungswerte individuell erhoben oder hat er immer nur den unteren Wert genommen?
- Hat der MDK-Gutachter wirklich alle nötigen Hilfen notiert?
- Wurde eine eventuell vorhandene eingeschränkte Alltagskompetenz berücksichtigt?
- Blieb ein nicht täglicher (aber durchaus wöchentlich anfallender) Hilfebedarf unberücksichtigt?
Hilfreich ist hier Ihr Pflegetagebuch. Vergleichen Sie Ihre Notizen genau mit dem Gutachten des MDK.
Widerspruch: Pflegestufe 2 abgelehnt – Was tun?
Auch Ihr Widerspruch bei Ablehnung der Pflegestufe 2 muss so detailliert begründet werden, dass der Pflegekasse klar wird, warum Sie diese Pflegestufe beantragt haben. Oft handelt es sich ja um eine Höherstufung, Pflegestufe 1 liegt also bereits vor. Fügen Sie Ihrem Widerspruch daher eine detaillierte Aufzählung des Hilfebedarfs und der dafür erforderlichen Minuten bei – je detaillierter, desto besser.
Widerspruch: Pflegestufe 3 abgelehnt – Was tun?
Wahrscheinlich haben Sie den Antrag auf Pflegestufe 3 gestellt, weil bereits eine Pflegestufe vorliegt. Sichern Sie sich spätestens jetzt die Unterstützung erfahrener Pflegekräfte und Ärzte, um den erhöhten Hilfebedarf des Pflegebedürftigen begründen zu können.
Widerspruch bei abgelehnter Pflegestufe 0, 1, 2 oder 3 – Was passiert nach dem Widerspruch?
Im günstigen Fall wird die Pflegekasse positiv reagieren und ein zweites Gutachten in Auftrag geben.
Lehnt die Pflegekasse auch nach einer Zweitbegutachtung die Pflegestufe ab, können Sie Ihren Widerspruch dem Widerspruchsausschuss Ihrer Pflegekasse vorlegen. Wenn Sie auch hier nicht weiterkommen, werden Sie immerhin einen Ablehnungsbescheid erhalten. Damit können Sie innerhalb eines Monats eine Klage beim zuständigen Sozialgericht einreichen.