Themenwelt Pflegegrade

Die Pflegegrade entscheiden, welche Zuschüsse Versicherte durch ihre Pflegekasse erhalten. Mit zunehmender Bedürftigkeit steigt die Höhe der Geld- und Sachleistungen. Zum 1. Januar 2017 haben Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5 das bisherige System der Pflegestufen abgelöst. Hier erfahren Sie mehr über Voraussetzungen, Leistungen und Pflegebegutachtung.

Pflegegrade im Überblick

Wie erhalten Betroffenen einen Pflegegrad und welche Geldleistungen stehen Versicherten mit anerkanntem Pflegegrad aus der Kasse zu? pflege.de gibt einen Überblick zur Einstufung und zum Leistungsumfang. Erfahren Sie außerdem die wichtigsten Änderungen seit der Pflegereform 2017.

Inhaltsverzeichnis

Pflegegrad Definition

Pflegegrade erhalten Menschen, die in ihrer Selbständigkeit und Alltagskompetenz eingeschränkt sind – zum Beispiel Demenzerkrankte, längerfristig psychisch Erkrankte oder geistig Behinderte. Je nach Schwere der Beeinträchtigung erhalten sie im Rahmen einer Pflegebegutachtung einen der Pflegegrade: Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 oder Pflegegrad 5.

Damit einher gehen entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung. Wer Geld- oder Sachleistungen für sich oder einen pflegebedürftigen Angehörigen beziehen möchte, muss einen Antrag auf Pflegegrad stellen.

Einstufung Pflegegrad

Wer im Jahr 2017 erstmals einen Antrag auf Pflegegrad bei seiner Pflegekasse stellt, wird nach dem neuen Prüfverfahren („Neues Begutachtungsassessement“, kurz NBA) persönlich begutachtet. Dabei ermitteln Gutachter des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) bei gesetzlich oder die MEDICPROOF GmbH bei privat Versicherten den Grad ihrer noch vorhandenen Selbstständigkeit und empfehlen ggf. einen Pflegegrad. Letztlich entscheidet die Pflegekasse des Antragstellers über die Genehmigung eines Pflegegrades und der damit verbundenen Pflegeleistungen.

MDK oder MEDICPROOF Pflegebegutachtung

Gutachter, die von den Pflegekassen beauftragt werden, erfassen alle wichtigen Gesichtspunkte der Pflegebedürftigkeit aufgrund körperlicher, psychischer und kognitiver Beeinträchtigungen. Ausschlaggebend für die Zuweisung eines Pflegegrads ist der Grad der Selbstständigkeit einer Person in folgenden sechs Modulen:

Kriterien für die Pflegebegutachtung

  1. Mobilität: Wie selbstständig bewegt sich der Begutachtete fort und kann seine Körperhaltung ändern?
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Kann sich der Antragsteller in einem Alltag noch örtlich und zeitlich orientieren? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen, noch Gespräche führen und seine Bedürfnisse mitteilen?
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wie oft benötigt der Betroffene Hilfe wegen psychischer Probleme wie aggressivem oder ängstlichen Verhalten?
  4. Selbstversorgung: Wie selbstständig kann sich der Begutachtete noch täglich selbst waschen und pflegen?
  5. Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Welche Hilfen benötigt der Antragsteller beim Umgang mit Krankheit und Behandlungen wie z. B. bei Dialyse oder Verbandswechsel?
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Wie selbstständig kann der Begutachtete noch seinen Tagesablauf planen oder Kontakte pflegen?

Genau genommen gibt es neben den sechs beschriebenen Modulen noch zwei weitere Pflegegrad-Module: Außerhäusliche Aktivitäten (7) und Haushaltsführung (8). Diese beiden Module werden jedoch nicht für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit herangezogen, sondern sollen v. a. Pflegekräften eine individuellere Pflegeplanung ermöglichen.

Pflegegrad bei Krankheiten und körperlichen Einschränkungen

Pflegegrade stehen nicht nur Menschen im hohen Alter zu. Hier sind beispielhaft Krankheiten und körperliche Einschränkungen sowie Patientengruppen bei denen je nach Schwere der Einschränkung eine Genehmigung für einen Pflegegrad möglich sein kann:

  • Krebserkrankungen
  • Diabetes
  • Dialysepatienten
  • Parkinson
  • ALS
  • Epilepsie
  • Multiple Sklerose (MS)
  • Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
  • nach einer Amputation
  • nach einem Oberschenkelhalsbruch
  • nach einem Schlaganfall
  • geistige Behinderung
  • psychische Erkrankungen, z. B. Depression

Pflegegrad bei Demenz

Die Demenz beschreibt eine oftmals schleichend voranschreitende Degeneration des Gehirns. Die Erkrankung hat Defizite im kognitiven, emotionalen und sozialen Bereich zur Folge.

Seit der Pflegereform im Jahr 2017 werden kognitive und psychische Beeinträchtigungen ebenfalls in die Beurteilung über den Grad der Pflegebedürftigkeit einbezogen. Zuvor hatten nur Antragsteller mit körperlichen Defiziten von den Leistungen der Pflegeversicherung profitiert. Demenzkranke, die sich grundsätzlich noch selbst versorgen konnten, fielen aus dem Raster und erhielten bis 2017 keine Pflegestufe bzw. Pflegestufe 0.

Mit Einführung der Pflegegrade gilt: Menschen, die vor 2017 noch in Pflegestufe 0 eingeteilt waren, erhielten mit Inkrafttreten des PSG II Pflegegrad 2 (s. Quelle 3). Anstelle des täglichen Pflegeaufwandes, gemessen in Minuten, erfolgt die Einstufung in einen Pflegegrad heute anhand des tatsächlichen Pflegebedarfs.

Demenzpatienten haben je nach Beeinträchtigung damit sowohl Anrecht auf Pflegegeld als auch auf Sachleistungen von der Pflegekasse. Zudem erhalten sie auch bei Umbaumaßnahmen Zuschüsse.

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Pflegegrad Punkte im Überblick

Im Rahmen der Pflegebegutachtung werden je nach Intensität bzw. Häufigkeit der notwendigen Unterstützung entsprechende Punkte vergeben, addiert und so der Pflegegrad bestimmt. Je höher die Punktzahl, desto größer der Hilfsbedarf des Pflegebedürftigen und umso umfangreicher die Pflege- und Betreuungsleistungen.

Die folgende Tabelle gibt Ihnen eine Übersicht über die Pflegegrade Punkte (s. Quelle 1):

Grad der Selbstständigkeit Punktezahl PG
Geringe Beeinträchtigung
der Selbstständigkeit
12,5 bis 27 1
Erhebliche Beeinträchtigung
der Selbstständigkeit
27 bis unter 47,5 2
Schwere Beeinträchtigung
der Selbstständigkeit
47,5 bis unter 70 3
Schwerste Beeinträchtigung
der Selbstständigkeit
70 bis unter 90 4
Schwerste Beeinträchtigung
der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
90 bis 100 5

Einzige Ausnahme: Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen „spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die Pflegeversorgung“ haben, können Pflegegrad 5 erhalten, auch wenn sie die dafür notwendige Mindestzahl von 90 Punkten bei der Begutachtung nicht erreicht haben.

Pflegegradrechner: So berechnen Sie einen Pflegegrad

Mit dem neuen Begutachtungsverfahren NBA überprüfen Gutachter des MDK oder anderer Prüforganisationen wie MEDICPROOF seit Januar 2017 alle neuen Antragsteller auf Pflegeleistungen persönlich anhand eines Fragenkatalogs auf den Grad ihrer noch vorhandenen Selbstständigkeit. Entsprechend des Gutachtens entscheidet die zuständige Pflegekasse, ob sie ihrem Versicherten einen Pflegegrad zubilligt oder seinen Antrag ablehnt.

Der Gutachter vergibt für jeden der sechs offiziellen Pflegegrad-Module und jeweils bis zu 16 Kriterien unterschiedlich hohe Punkte. Daraus ergibt sich die Gesamtpunktzahl und nach einem speziellen Gewichtungsverfahren die Zuweisung eines Pflegegrades. Dieses Verfahren ist relativ komplex. Der MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V.) stellt hierzu ausführliche Informationen bereit, die Angehörigen und Pflegebedürftigen als Orientierung dienen können (s. Quelle 4).

Noch einfacher können Sie sich mit dem Pflegegradrechner auf die Begutachtung durch den MDK oder MEDICPROOF vorbereiten und ihren voraussichtlichen Pflegegrad schon vorab berechnen.

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Wenn Sie als Angehöriger oder potenziell Pflegebedürftiger kurzfristig den Besuch des Gutachters vorbereiten oder einfach nur mögliche zukünftige Pflegegrade berechnen möchten, werden sie vermutlich scheitern. Im Internet gibt es zwar Tools, die den voraussichtlichen Pflegegrad bestimmen – z. B. „Selbstständigkeitsmeter“ oder „NBA-Rechner“. Diese Pflegegradrechner sind jedoch meist fehlerhaft und es empfiehlt sich dringend, nur seriöse und mehrfach überprüfte Angebote zu nutzen, wenn man seinen Pflegegrad ermitteln möchte.

Info

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pflege.de hat mit Unterstützung von namhaften Experten einen leicht zu bedienenden Pflegegradrechner entwickelt, der neben der korrekten Berechnung des Pflegegrads auch unterstützende Texte, Beschreibungen und Hilfestellungen bietet. Die Inhalte und das Berechnungsverfahren selbst sind mit den aktuellsten Richtlinien der höchsten deutschen Pflegeinstanzen wie bspw. dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) abgeglichen und wurden daraufhin mehrfach überprüft. In der praktischen Anwendung wurde dem Pflegegradrechner von pflege.de höchste Bedienfreundlichkeit bescheinigt. Hier geht’s zum Pflegegradrechner von pflege.de.

Bitte beachten Sie, dass das Ergebnis des Rechners eine wertvolle Orientierung für Sie darstellen soll, jedoch ohne Gewähr ist und letzten Endes das Gutachten des Medizinisches Dienstes der Krankenversicherung (MDK) über einen Pflegegrad entscheidet.

Pflegegrad Geldleistungen und Sachleistungen

Versicherte erhalten von ihrer Pflegekasse je nach Pflegegrad (PG) die folgenden Leistungen (s. Quelle 2):

Leistungsart PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5
Pflegegeld
(monatlich)
316 € 545 € 728 € 901 €
Pflegesachleistungen (monatlich) 689 € 1.298 € 1.612 € 1.995 €
Tages- und Nachtpflege (monatlich) 689 € 1.298 € 1.612 € 1.995 €
Kurzzeitpflege
(jährlich)
1.612 € 1.612 € 1.612 € 1.612 €
Verhinderungspflege (jährlich) 1.612 € 1.612 € 1.612 € 1.612 €
Vollstationäre Pflege (monatlich) 770 € 1.262 € 1.775 € 2.005 €
Betreuungs- und Entlastungsleistungen (monatlich) 125 € 125 € 125 € 125 € 125 €
Zum Verbrauch best. Pflegehilfsmittel (monatlich) 40 € 40 € 40 € 40 € 40 €
Hausnotruf
(monatlich)
23 € 23 € 23 € 23 € 23 €
Wohnraumanpassung
(je Gesamtmaßnahme)
4.000 € 4.000 € 4.000 € 4.000 € 4.000 €
Wohngruppenzuschuss (monatlich) 214 € 214 € 214 € 214 € 214 €

 

Leistungen bei häuslicher und stationärer Pflege

Antragsteller mit Pflegegrad 1 haben keinen Anspruch auf Pflegegeld oder andere Zuschüsse. Sie erhalten monatlich 125 Euro als Kostenerstattung für Betreuungs- und Entlastungsleistungen sowie monatlich 40 Euro für die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch. Ansonsten müssen sie die Kosten bei häuslicher oder stationärer Pflege selbst tragen. Nur Leistungen als Bewohner ambulant betreuter Wohngruppen, Pflegehilfsmittel und Zuschüsse zur altersgerechten Wohnraumgestaltung (bis zu 4.000 Euro) sowie zwei kostenlose Beratungsbesuche pro Jahr stehen ihnen zu.

Dagegen haben Pflege- und Betreuungsbedürftige mit den Pflegegraden 2 bis 5 Anspruch auf Pflegegeld und Pflegesachleistungen für die Pflege durch einen häuslichen Pflegedienst oder die ambulante Versorgung in einer Einrichtung für Tagespflege oder Nachtpflege. Außerdem erhalten sie Zuschüsse zur Verhinderungspflege, zur vollstationären Pflege, zu Pflegehilfsmitteln sowie zur Wohnraumanpassung (s. Tabelle oben).

Info

Pflege im Heim: Welche Alternativen gibt es?

Wer bei einer Einstufung in Pflegegrad 2 oder Pflegegrad 3 nicht unbedingt ein Alten- und Pflegeheim benötigt, kann über Versorgungsalternativen nachdenken. Zum Beispiel gibt es die Möglichkeit, sich nur stundenweise in einer Tages- oder Nachtpflege-Einrichtung professionell pflegen und betreuen zu lassen und weiterhin zu Hause wohnen zu bleiben. Für Tagespflege oder Nachtpflege durch professionelle Pflegekräfte zahlen Pflegekassen zusätzliche Zuschüsse (Pflegesachleistungen) neben bezogenem Pflegegeld oder Pflegesachleistungen bei ambulanter Pflege. 

Die Pflege und Betreuung in einer ambulant betreuten Wohngruppe oder Seniorenwohngemeinschaft kann bei Pflegegrad 2 oder Pflegegrad 3 eine weitere sinnvolle Alternative sein. Auch diese Versorgungsform wird von den Pflegekassen besonders gefördert z. B. durch einen Gründungszuschuss von 2.500 Euro oder den Zuschuss zum altersgerechten Wohnraumumbau (bis zu 4.000 Euro) für jeweils höchstens vier WG-Bewohner. Allerdings fallen für WG-Bewohner auch eigene Kosten für Miete, Verpflegung und Leistungen des beauftragten Pflegedienstes an.

Für Pflegebedürftige oder Demenzkranke mit Pflegegrad 4 oder Pflegegrad 5 bleiben Alten- und Pflegeheime auch nach der Pflegereform eine sichere, dauerhafte Versorgungsmöglichkeit. Die eigenen Gesamtkosten dürften für diese Menschen mit den höchsten Pflegegraden in Alten- und Pflegeheimen vergleichbar bleiben wie in Wohngruppen oder Wohngemeinschaften. In Einzelfällen, so betonen Fachleute, seien Heime sogar günstiger für diese Pflegebedürftigen.

Vergleichen Sie als Angehörige oder Betroffene auf jeden Fall die Preise und die fälligen eigenen Zuzahlungen für Bewohner von Alten- und Pflegeheimen, Wohngruppen oder Wohngemeinschaften bzw. für Gäste von Tages- und Nachtpflegen in Ihrer Region. Denn sie unterscheiden sich je nach Lage, Ausstattung und Region der Einrichtung zum Teil erheblich.

Pflegegrad erhöhen: Höherstellungsantrag

Eine Erkrankung nimmt ihren Verlauf, der körperliche oder psychische Zustand eines Versicherten verschlechtert sich: Immer wieder kommt es dazu, dass der zugewiesene Pflegegrad nicht mehr der vorhandenen Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen entspricht. Angehörige oder Betroffene sollten die Hilfsbedürftigkeit regelmäßig hinterfragen und bei Bedarf einen Antrag auf Höherstufung stellen. Wie Sie den Pflegegrad erhöhen können, erfahren Sie im Ratgeber „Pflegegrad beantragen„.

Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade

Lange Zeit wurden Menschen mit Demenz hinsichtlich der Leistungen durch die Pflegekasse benachteiligt. In erster Linie erfuhren körperlich erkrankte Unterstützung in Form von Geld- und Sachleistungen. Menschen mit Demenz sind zwar oft noch körperlich fit, brauchen jedoch trotzdem viel Zuwendung und Betreuung.

Dies hat der Gesetzgeber erkannt und schrittweise seit 2012 immer mehr Pflegeleistungen für Demenzkranke und andere Menschen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz wie psychisch Kranke oder geistig Behinderte eingeführt.

Das Pflegestärkungsgesetz II brachte zu 2017 eine völlige leistungsrechtliche Gleichstellung von Demenzkranken und körperlich erkrankten Pflegebedürftigen: Seitdem erhalten Demenzkranke und körperlich Pflegebedürftige, die den gleichen Pflegegrad erhalten und somit ähnlich selbstständig oder unselbstständig eingeschätzt werden, Anspruch auf die gleichen Leistungen ihrer Pflegekassen. Wie sich die Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade auf die monatlichen Pflegesachleistungen auswirkt, entnehmen Sie folgender Leistungstabelle:

Pflegestufe / Pflegesachleistung
Stand: 2016
Pflegegrad /
Pflegesachleistung
Stand: ab 2017
Leistungsunterschied
Pflegestufe / Pflegegrad
„Pflegestufe 0“ (nur Demenz): 231 € Pflegegrad 2: 689 € Erhöhung um 458 €
Pflegestufe 1: 468 € Pflegegrad 2: 689 € Erhöhung um 221 €
Pflegestufe 2: 1.144 € Pflegegrad 3: 1.298 € Erhöhung um 154 €
Pflegestufe 3: 1.612 € Pflegegrad 4: 1.612 € — kein Unterschied —
Härtefall mit Pflegestufe 3: 1.995 € Pflegegrad 5: 1.995 € — kein Unterschied —

Das Pflegestärkungsgesetz II verfolgt weiterhin konsequent das Prinzip „ambulant vor stationär“ der Pflegeversicherung. Entsprechend wurden die Pflegesachleistungen bei Pflege und Betreuung durch einen ambulanten Pflegedienst oder Tages- und Nachtpflege insbesondere für die zumeist zu Hause versorgten Demenzkranken mit „Pflegestufe 0“ und Pflegebedürftigen mit Pflegestufe 1 besonders deutlich erhöht. Sie erhalten seit 2017 automatisch den Pflegegrad 2.

Info

Keine erneute Begutachtung für bereits anerkannte Pflegebedürftige und Demenzkranke

  • Alle 2016 bereits anerkannten körperlich Pflegebedürftigen mit Pflegestufe 1, 2 oder 3 und Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz („Pflegestufe 0“) wurden nicht erneut begutachtet. 
  • Allen bereits anerkannten Pflegebedürftigen hat deren Pflegekasse 2017 automatisch anstelle ihrer bisherigen Pflegestufe den nächsthöheren Pflegegrad zugewiesen. So hat ein Pflegebedürftiger zum Beispiel bei Pflegestufe 2 den Pflegegrad 3 erhalten.
  • Anerkannt Pflegebedürftige mit Demenz wurden automatisch von ihrer bisherigen Pflegestufe in den zwei Stufen höheren Pflegegrad eingruppiert – zum Bespiel von Pflegestufe 2 in Pflegegrad 4.

Häufig gestellte Fragen

Was bedeutet Pflegegrad?

Ein Pflegegrad drückt das Maß an Pflegebedürftigkeit eines Versicherten aus und entscheidet darüber, welche Leistungen der Pflegekasse dem Betroffenen zustehen. Bemessen wird er an dem Grad der noch vorhandenen Selbstständigkeit des Versicherten.

Wie viele Pflegegrade gibt es?

Es gibt insgesamt 5 Pflegegrade:

  • Pflegegrad 1
  • Pflegegrad 2
  • Pflegegrad 3
  • Pflegegrad 4
  • Pflegegrad 5

Wann wird welcher Pflegegrad vergeben?

Ob der Anspruch auf einen Pflegegrad besteht, wird bei der Pflegebegutachtung durch den MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) gemäß „Neuem Begutachtungsassessment“ (NBA) entschieden. Das NBA bemisst den Grad der noch vorhandenen Selbstständigkeit des Betroffenen und wird nach einem Punktesystem ausgewertet. Je mehr Punkte angerechnet werden, umso höher ist der Pflegegrad:

PG 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (12,5 bis unter 27 Punkte)

PG 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (27 bis unter 47,5 Punkte)

PG 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (47,5 bis unter 70 Punkte)

PG 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (70 bis unter 90 Punkte)

PG 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 bis 100 Punkte)

Welcher Pflegegrad steht mir bei Demenz zu?

Seitdem die ehemaligen drei Pflegestufen (PS 1-3) durch die fünf Pflegegrade (PG 1-5) in 2017 abgelöst wurden, werden Demenz-Erkrankte mit körperlich beeinträchtigten Pflegebedürftigen gleichgestellt. Somit gilt: Ob der Anspruch auf einen Pflegegrad besteht und wenn ja, welcher genau vergeben wird, hängt vom Ausmaß der noch vorhandenen Selbstständigkeit des Betroffenen ab.

Wie viel Geld bekommt man bei den einzelnen Pflegegraden?

Alle Versicherten mit Pflegegrad 1-5 erhalten folgenden Pauschal-Leistungen von der Pflegekasse:

  • Entlastungsbetrag: 125 Euro pro Monat (für die Erstattung von zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen)
  • Zuschüsse zum Hausnotruf: einmalig 10,49 Euro für die Installation und monatlich 23 Euro für den Betrieb
  • Pflegehilfsmittel zum Verbrauch: bis zu 40 Euro pro Monat
  • Zuschüsse zur Wohnraumanpassung: bis zu 4.000 Euro einmalig für jede Gesamtmaßnahme der Barrierereduzierung in der Häuslichkeit wie z. B. die Installation eines Treppenlifts oder Badumbau
  • Wohngruppenförderung: einmalig 2.500 bis 10.000 Euro Gründungszuschuss (für max. 4 Personen pro Senioren-WG) sowie monatlich 214 Euro Organisationszuschuss

Pflegegrad 1: Versicherte mit anerkanntem PG 1 haben keinen Anspruch auf Geldleistungen.

Pflegegrad 2-5: Versicherte mit anerkanntem PG 2-5 haben einen Anspruch auf Pflegegeld sowie auf Pflegesachleistungen, Zuschüsse zur Tages- und Nachtpflege, Kurzzeit-, Verhinderungs- und zur vollstationären Pflege. 

Je nach Versorgungsform und Pflegegrad des Versicherten ergeben sich unterschiedlich hohe Geldleistungen. Das Pflegegeld beträgt monatlich bei PG 2 316 Euro, bei PG 3 545 Euro, bei PG 4 728 Euro und bei PG 5 901 Euro. Pflegesachleistungen und Zuschüsse zur Tages- und Nachtpflege gibt es monatlich jeweils im Umfang von 689 Euro bei PG 2, 1.298 Euro bei PG 3, 1.612 Euro bei PG 4 und 1.995 Euro bei PG 5. Die jährlichen Zuschüsse zur Kurzzeit- und Verhinderungspflege betragen für PG 1-5 jeweils 1.612 Euro. Im Falle einer vollstationären Pflege erhalten Versicherte monatlich 770 Euro bei PG 2, 1.262 Euro bei PG 3, 1.775 Euro bei PG 4 und 2.005 Euro bei PG 5.

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Erstelldatum: 6102.10.82|Zuletzt geändert: 0202.80.72
Quelle 1: Sozialgesetzbuch
https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbxii/61b.html (letzter Abruf am 27.04.2020)
Quelle 2: Bundesministerium für Gesundheit
https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Pflege/Broschueren/PSG_Alle_Leistungen.pdf (letzter Abruf am 27.04.2020)
Quelle 3: Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend
https://www.wegweiser-demenz.de/informationen/gesetzliche-leistungen/pflegeversicherung/anspruch-pflegestufe.html (letzer Abruf am 27.04.2020)
Quelle 4: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V.
https://www.mdk.de/fileadmin/MDK-zentraler-Ordner/Downloads/10_Leistungserbringer_Pflege/2017_Fachinformation_NBA_Pflegebegutachtung.pdf (letzter Abruf am 05.05.2020)
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Interview

Ablauf einer Pflegebegutachtung aus der Sicht einer Gutachterin

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Dr. Regina Grundler
Im Interview
Dr. Regina Grundler
Ärztin

Dr. Regina Grundler ist Ärztin für Allgemeinmedizin mit Zusatzbezeichnung Sozialmedizin. Nach einigen Jahren in Klinik und Praxis arbeitet sie seit 1998 als Pflegegutachterin und seit 2013 als ärztliche Mitarbeiterin im Supervisionsteam von MEDICPROOF. Sie beschäftigt sich u. a. mit der bundesweiten Schulung der Pflegegutachter und der Sicherung der Gutachtenqualität.

Wie läuft eine Pflegebegutachtung nach dem Neuen Begutachtungsverfahren NBA ab? Wie lange dauert der Termin? Werden wirklich alle 64 Fragen aus dem NBA abgefragt? Und wie können sich Familien auf den Besuch des Gutachters vorbereiten? pflege.de sprach im Interview mit Dr. Regina Grundler, die seit 1998 Pflegebegutachtungen für MDK und MEDICPROOF durchführt. Sie verrät ihre spannendsten Erlebnisse als Pflegebegutachterin und schildert im Detail, was Antragsteller auf Pflegegrad bei einer Begutachtung erwarten können.

 

Liebe Frau Grundler, Sie arbeiten seit 1998 als Pflegegutachterin und haben darin sehr viel Erfahrung. Was würden Sie sagen: Wie lange dauert eine durchschnittliche Pflegebegutachtung?

Also wenn Sie von mir begutachtet werden, kommen Sie niemals unter einer Stunde davon. (lacht) Eher etwas länger und dort liegt auch der Durchschnitt unserer Gutachter. Es gibt Gutachten, die könnten Sie auch in der Hälfte der Zeit erledigen, wenn Sie nur strikt die Fakten abfragen. Aber für uns ist es wichtig, dass die Begutachtung in einer empathischen Atmosphäre abläuft. Das schulen wir so auch immer. Das heißt ich frage beim Hausbesuch zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nicht nur meine Punkte ab, sondern frage auch noch ein bisschen drumrum und ich informiere und ich berate und vor allem höre ich auch zu. Und wenn Sie das alles beherzigen, kommen Sie mit einer halben Stunde nicht aus, sondern sind ganz schnell bei einer Stunde.

Wenn wir Gutachter zu erkrankten oder behinderten Kindern schicken, können Sie allerdings fast mit dem Doppelten rechnen. 1,5 bis 2 Stunden sind dann keine Seltenheit. Auch eine Begutachtung nach einem Widerspruch, eine Zweitbegutachtung, dauert mal deutlich länger.

Was unsere Leser natürlich besonders interessiert, ist der Ablauf der Pflegebegutachtung. Können Sie einmal aus Ihrer Sicht beschreiben, wie die Begutachtung abläuft? Starten Gutachter immer mit Aufnahme der Diagnose, der Arztbriefe und der Medikamentenliste und gehen dann zur praktischen Begutachtung der Person über?

Ich versuche, alles in ein flüssiges Gespräch zu integrieren und weniger einen Fragenkatalog daraus zu machen.
Dr. Regina Grundler

Ich selbst halte mich an kein einheitliches Schema, mir ist wichtiger, dass ich ins Gespräch komme. Ich stelle eigentlich immer erst folgende eingehende Frage, sofern ich keine Vorunterlagen habe: „Warum haben Sie denn gerade jetzt einen Antrag auf Pflegebegutachtung gestellt? Ist irgendetwas passiert? Wie hat sich Ihr Unterstützungsbedarf entwickelt? Hat Ihnen jemand den Tipp gegeben, einen Antrag auf Pflegegrad zu stellen? Erzählen Sie mal!“ Und dann lasse ich, wenn es irgendwie geht, den Versicherten selber erzählen. Für mich ist der Versicherte die Hauptperson und alle anderen, die noch dabei sind, mögen ergänzen, aber das Hauptwort hat der Versicherte. Allein aus dem Bericht kann ich schon relativ viel ableiten und ich kann auch sehr schön überleiten auf die Frage nach dem Hausarzt usw. Das heißt ich verflechte diese Aufnahme der Fakten und Daten in ein Gespräch. Ich frage dann auch noch nach Medikamenten und versuche, das alles in ein flüssiges Gespräch zu integrieren und weniger einen Fragenkatalog daraus zu machen. Das ist mein Ansatz und deswegen dauert es bei mir vielleicht auch bisschen länger als bei anderen.

Des Weiteren versuche ich eine entspannte Atmosphäre zu schaffen, weil die Situation vielen älteren Menschen unangenehm ist. Da kommt ein Gutachter und der Versicherte muss über Dinge sprechen, die ihm vielleicht unangenehm sind. Er muss einem deutlich jüngeren Menschen erzählen, was er alles nicht mehr kann und auch auf Fragen wie „Kommen Sie noch auf der Toilette zurecht?“ oder „Gibt es manchmal ein Malheur?“ antworten. Dabei muss man als Gutachter ganz genau auf die Worte achten. Man kann nicht fragen „Nässen Sie ein?“ oder sowas. Das geht überhaupt gar nicht, das muss alles wertschätzend passieren. Die Versicherten wissen aber, dass solche Themen kommen und daher ist ihnen der Termin von Vornherein unangenehm. Ich versuche daher am Anfang schon immer klarzustellen, dass das nichts Schlimmes ist und es keine peinlichen Situationen gibt und sie hinterher sehen werden, dass es gar nicht weh getan hat. Versicherte sollen bitte immer alles erzählen, sonst muss ich nachfragen. Denn all das, was vom Versicherten nicht erzählt oder von mir erfragt wird, kann im Gutachten nicht berücksichtigt werden – und das hat vielleicht Einfluss auf das Ergebnis.

All das, was vom Versicherten nicht erzählt oder von mir erfragt wird, kann im Gutachten nicht berücksichtigt werden – und das hat vielleicht Einfluss auf das Ergebnis.
Dr. Regina Grundler

Im Laufe dieses Gesprächs frage ich dann auch die Dinge ab, die ich für das Gutachten brauche. Ich muss ja wissen, was der Versicherte noch kann, lasse ihn dann einen Tagesablauf erzählen. Wie passiert was? „Wenn Sie morgens wach werden, müssen Sie ans Aufstehen erinnert werden? Muss man Sie motivieren? Bleiben Sie sonst liegen? Kommen Sie alleine aus dem Bett? Wie geht das vor sich? Und dann geht’s ins Bad oder geht’s dann zum Frühstück? Hat das schon jemand gemacht oder machen Sie sich das selbst? Hilft Ihnen jemand im Bad? Liegen die Kleider bereit?“ Nach diesem Schema führe ich den Versicherten so durch den ganzen Tag und stelle die Fragen so, wie ich sie fürs Gutachten brauche. Und wenn mir zwischendrin etwas nicht klar ist, bitte ich den Versicherten auch, mir mal etwas zu zeigen. Zum Beispiel wenn ich das Gefühl habe, dass der Antragsteller mit seinen Armen nicht mehr bis zu seinen Haaren kommt, mache ich ihm das vor und lasse es ihn nachmachen. Oder ich lasse Antragsteller zum Beispiel auch trinken, damit ich es mir besser vorstellen kann.

Zum Ende bitte ich immer noch darum, die Wohnung sehen zu dürfen – das gehört zu einer Begutachtung dazu – und bitte den Versicherten, dass er mir die Wohnung selbst zeigt, sofern das eben geht. Das heißt, ich lasse ihn vorher gar nicht aufstehen und marschieren, sondern versuche das, indem ich ihm Fragen stelle wie „Können Sie mir Ihr Schlafzimmer noch zeigen?“ oder „Ihr Bad hätte ich gerne gesehen!“ und dann sehe ich ja, wie er vom Küchenstuhl aufsteht und seinen Rollator greift und vor mir mühsam den Flur entlanggeht. Ich kann dann auch schon sehen, ob er in der Wohnung orientiert ist oder ob er das Badezimmer suchen muss, oder sich an den Wänden festhält und solche Sachen.

Dabei informieren wir Gutachter auch immer, was es noch so an Hilfsmitteln und Umbaumaßnahmen zur Wohnraumanpassung gibt. Wenn jemand von der Toilette nicht hochkommt, ist eine Toilettensitzerhöhung zu empfehlen. Oder wenn jemand nachts sturzgefährdet ist, wenn er alleine aufs WC geht, kann man einen Toilettenstuhl neben das Bett stellen. So etwas muss man einfach vor Ort besprechen und auch den Angehörigen die Sorge und die Angst nehmen. Wie oft höre ich „So etwas will ich nicht neben dem Bett stehen haben“. Manchmal habe ich auch Bilder dabei und zeige, wie so ein Toilettenstuhl oder ein Pflegebett aussieht. Die sehen ja nicht mehr so schlimm aus wie früher, die sind inzwischen teilweise richtig schön. So kann man ganz viel Angst und Sorge nehmen und auch ganz viel beraten.

So läuft das bei mir ab. Wenn ich in dem Gespräch mit dem Versicherten nicht alle Informationen bekomme oder merke, dass er mit der Sprache nicht so richtig rauskommt, versuche ich auf dem Weg zur Haustür oder an der Haustür mit seinen Angehörigen unter vier Augen zu sprechen. Wenn das nicht geht, dann rufe ich die hinterher auch nochmal an. „Ich habe das Gefühl, Sie wollten den geistigen Abbau von Ihrem Vater nicht direkt im Gespräch thematisieren, erzählen Sie aber doch mal. Haben Sie Sorge, dass das Richtung Demenz geht?“ Das ist manchmal schwierig, da muss man auch Rücksicht nehmen und kann eben hinterher nochmal mit den Angehörigen sprechen. Wenn zum Beispiel der Versicherte sagt, dass er noch alles kann und die Tochter im Hintergrund verzweifelt den Kopf schüttelt. Das stellt man dann besser unter vier Augen mit der Tochter nochmal klar.

Wow, das war jetzt ausführlich, aber spannend! Und ich könnte mir vorstellen, dass das unseren Lesern wirklich die Unruhe vor einem solchen Termin nimmt, wenn sie jetzt wissen, wie die Begutachtung grob abläuft. Wissen Sie schon beim Verlassen der Wohnung, welcher Pflegegrad es wird?

Wir Gutachter sagen vor Ort noch nichts zum Ergebnis. Ein Schnellschuss macht da wenig Sinn!
Dr. Regina Grundler

Nein. Das ist auch eine Frage, die beim Hausbesuch immer vom Versicherten oder Angehörigen gestellt wird: „Was kommt da jetzt für ein Pflegegrad raus?“ o. ä. Wir Gutachter arbeiten das Gutachten in Ruhe zu Hause aus, wir müssen erst einmal alles sortieren, alle 64 Kriterien des Begutachtungssystems bearbeiten und sagen deshalb vor Ort nichts zum Ergebnis. Ein Schnellschuss macht da wenig Sinn! Wir Gutachter verschicken das Gutachten i. d. R. am nächsten Tag, so dass der Versicherte spätestens eine Woche nach der Begutachtung den Bescheid vom privaten Versicherungsunternehmen hat.

Das heißt, Sie machen sich beim Hausbesuch Notizen und pflegen im Nachgang zuhause die Punkte der einzelnen Module ein und errechnen den Pflegegrad dann digital mit Hilfe eines Tools? Diese Errechnung und Gewichtung der einzelnen Punkte ist ja sehr komplex.

Genau. Gut, dass Sie das ansprechen. Rund die Hälfte aller MEDICPROOF-Gutachter fährt mit Laptops in die Haushalte und trägt die Angaben direkt in ein Tool ein. MEDICPROOF bietet dafür eine Gutachten-Software, die relativ viele Ankreuz-Optionen hat, deswegen kann man das gut direkt beim Hausbesuch machen. Ich mache mir meistens handschriftliche Notizen und trage das dann zuhause in Ruhe in das Tool ein und errechne darüber den Pflegegrad.

Nehmen Sie dazu auch Dokumente wie einen Medikamentenplan, eine Pflegedokumentation, Arztbriefe usw. vom Versicherten mit nach Hause? Dienen Ihnen solche Dokumente bei der Einschätzung?

Mein Tipp: Beschäftigen Sie sich mit den Inhalten. Antragsteller sollten sich unsere Pflegedokumentation ansehen oder sich auf pflege.de informieren.
Dr. Regina Grundler

Grundsätzlich nehmen wir so etwas gerne an, aber bitte nicht im Original. Wir sind verpflichtet, Originale zurückzuschicken, daher ist das also ein relativ großer Aufwand. Was auf jeden Fall sinnvoll ist und was wir gerne annehmen, ist eine Kopie der Medikamentenverordnung. Dann kann der Gutachter die Zeit bei der Begutachtung sinnvoller nutzen als die Namen der Medikamente und deren Dosierung abzufragen. Zudem ist eine Pflegedokumentation sinnvoll. MEDICPROOF hat die alte Pflegedokumentation auf das neue Verfahren umgearbeitet, die man auf unserer Website herunterladen kann. Ich persönlich finde das sehr sinnvoll, weil sich dann Angehörige und Beteiligte schon mal mit den Inhalten beschäftigen, die relevant sind.

Auch auf pflege.de können solche wichtigen Inhalte nachgelesen werden. Eine solche Vorbereitung und Pflegedokumentation ist zur Orientierung für den Pflegebegutachter sehr hilfreich und kann beim Begutachtungstermin vor Ort Zeit für wichtigere Dinge sparen. Wir können die Angaben jedoch meistens nicht 1:1 übernehmen, da oft eine große Lücke zwischen der Selbsteinschätzung und Fremdwahrnehmung klafft. Aber es ist eine gute Orientierung!

Grundsätzlich sage ich immer, wenn ich einen Termin ankündige, dass sich die Familie einen Krankenhausbrief besorgen oder die Medikamente auflisten soll. Wenn das aber nicht geht, kommt auch jeder Gutachter meistens ohne diese Dokumente klar.

Wie können sich Familien auf die Begutachtung vorbereiten?

  1. Indem sie sich die Zeit gut einplanen! Oft nhemen sich Angehörige frei, um beim Hausbesuch dabei zu sein. Dann gibt es aber auch die Situationen, in denen die Tochter zehn Minuten zu spät kommt und schon im Vorhinein sagt „Ich muss aber um 10 Uhr wieder weg, weil ich länger nicht im Büro vertreten werde“. Das sit eher unglücklich und neimandem. Daher lautet mein Tipp: Nehmen Sie sich die Zeit und planen Sie Zeit ein, falls es etwas länger dauert!. Es kommt in der Regel dem Begutachtungsergebnis zugute.
  2. Bereiten Sie wie eben beschrieben Dokumente wie die Pflegedokumentation, Arztbriefe und Medikamentenplan vor. Das erspart dem Gutachter Zeit, die er besser für andere Fragen nutzen kann.
  3. Alle Beteiligten sollten offen an diesen Hausbesuch rangehen. Familien sollten wirklich wissen, dass wir als Gutachter neutral sind, nicht das Geld für die Versicherungsunternehmen einsparen müssen und nur unserem Gewissen verpflichtet sind. Manche Versicherte haben das Gefühl, dass ein Gutachter ihnen Leistungen verwehren will, das stimmt einfach nicht. Wir kommen und möchten herausfinden, wo jemand Unterstützung benötigt und nicht mehr selbständig ist – und dann sind wir da, um zu beraten, was man tun kann. Wenn man das weiß, herrscht von Vornherein eine ganz andere Atmosphäre bei Begutachtungen.
  4. Beschäftigen Sie sich mit den Inhalten. Antragsteller sollten sich unsere Pflegedokumentation ansehen oder sich auf pflege.de informieren. So wissen der Antragsteller und seine Familie, was auf sie zukommt.
  5. Familien sollten realistisch sein und realistisch berichten, wenn der Gutachter da ist. Man sollte nicht übertreiben, nicht untertreiben, sondern sich vorher auch schon Gedanken machen. Beschäftigen Sie sich inhaltlich und gedanklich mit den Begutachtungskriterien – das hilft sehr. Viele Antragsteller berichten mir oft bei einer Widerspruchsbegutachtung, dass sie bei der ersten Begutachtung eigentlich gar nicht genau wussten, worum es geht. Das kann man vermeiden, indem man sich gut vorbereitet.

„Realistisch berichten“ – Ihr fünfter Tipp. Wie schaffen Sie es als Gutachter, dass Versicherte Ihnen z. B. auch von einer Inkontinenz erzählen statt verschämt zu schweigen? Ähnlich wird es ja bei einer Demenz sein.

Ich möchte ein korrektes Gutachten erstellen und den Versicherten richtig bewerten.
Dr. Regina Grundler

Ich vermeide dieses Frage-Antwort-Spiel und versuche, ein empathisches Gespräch aufzubauen. Ich spreche eine Inkontinenz konkret an und frage danach. Wenn man sie nicht anspricht, dann kriegt man es nicht raus. Man muss das Kind schon beim Namen nennen. Aber man kann das freundlich und mitfühlend machen und z. B. darauf hinweisen, dass man eben im Badezimmer die Packung Tena Lady gesehen hat oder auf dem Krankenhausbrief von einer Harninkontinenz gelesen hat. Und dann fragt man nicht „Wie oft geht es denn in die Hose?“ sondern man fragt „Gab es das Problem nur im Krankenhaus oder ist es immer noch so?“. Wenn ich solche Hinweise wie einen Krankenhausbrief nicht habe, leite ich Probleme auch oft von den Erkrankungen ab. Dann sage ich auch „Bei Ihrer Krankheit gehört in der Regel auch dazu, dass es beim Wasserlassen Probleme gibt. Betrifft Sie das auch?“ Und wenn ich merke, da gibt es Hemmungen zu berichten, dann sag ich auch mal „Sie wollen doch was von mir. Erzählen Sie mir doch alles, damit das Gutachten auch korrekt wird“. Denn das ist der alleinige Grund meiner Frage: Ich möchte ein korrektes Gutachten erstellen und den Versicherten richtig bewerten.

Und wie schaffen Sie es, dass sich Antragsteller realistisch darstellen? Viele ältere Menschen präsentieren sich am Tag der Begutachtung aus Stolz deutlich selbstständiger als sie eigentlich sind. Aber es bringt ja nichts, wenn derjenige frisch geduscht, mobil und perfekt gestylt am Tisch sitzt, oder? Haben Sie Tipps für Angehörige, damit sich der Antragsteller zum Zeitpunkt der Begutachtung realistisch zeigt?

Das ist oft schwierig. Im Alter möchte man ja nicht sagen „Ich bin alt und krank und kann nicht mehr“. Der wichtigste Tipp ist, dass man so ist, wie man sonst im Alltag auch ist. Wenn der Versicherte sonst immer im Schlafanzug auf dem Sofa liegt und das Anziehen schwerfällt und in der Regel erst mittags erledigt ist, dann soll er das bitte zum Hausbesuch genauso machen. Es ist ganz wichtig, dass der Gutachter erlebt, wie der Alltag abläuft. Angefangen beim Waschen und Anziehen über das Essen bis hin zur Mobilität.

Machen Sie bitte keinen Aufstand für mich. Putzen Sie nicht für mich. Waschen Sie Ihren Angehörigen nicht extra. Wenn er sonst den ganzen Tag im Schlafanzug im Sessel sitzt, dann lassen sie ihn auch an diesem Tag im Schlafanzug im Sessel sitzen.
Dr. Regina Grundler

 

Der Gutachter merkt, was Sache ist. Ich sage den Familien oft bereits am Telefon, wenn ich den Termin ankündige: „Machen Sie bitte keinen Aufstand für mich. Putzen Sie nicht für mich. Waschen Sie Ihren Angehörigen nicht extra. Wenn er sonst den ganzen Tag im Schlafanzug im Sessel sitzt, dann lassen sie ihn auch an diesem Tag im Schlafanzug im Sessel sitzen.“

Merkt ein Gutachter, wenn sich ein Antragsteller selbstständiger als sonst präsentiert? Kann ein Gutachter aufgrund von Arztbriefen, Diagnose oder wie eben beschrieben der Packung Tena Lady im Bad den Pflegebedarf realistisch einschätzen?

In der Regel schafft man das, ja, weil man ja auch eine Stunde oder länger vor Ort ist. Als Gutachter bekommt man ja auch nicht nur die Befunde, Arztbriefe und Dokumente, sondern hat auch Angehörige, die einem manchmal das Gegenteil des Betroffenen erzählen. Und als Gutachter hat man auch seine eigenen Beobachtungen. Wenn ich jemanden frage „Wie geht’s denn morgens im Bad? Beim Zähneputzen, Prothese einsetzen, An- und Ausziehen?“ höre ich sehr oft „Das kann ich alles alleine“. Dann bitte ich denjenigen, er möge mir doch den letzten Arztbrief einmal zeigen, und er muss ihn dafür aus dem Briefkuvert holen. Wenn ich dabei sehe, wie das nicht gelingt, dann weiß ich auch, dass morgens die Bluse jemand anders zuknöpft. Da zählt man als Gutachter dann eins zu eins zusammen. Manchmal mache ich das auch extra. Man kann Versicherte auch einmal schreiben lassen, um deren Feinmotorik zu prüfen. Dass man sagt „Können Sie mir denn nochmal Ihren Namen aufschreiben, damit ich sehe, wie das funktioniert?“. Alleine das Drücken des Kuli-Knopfes ist schon sehr schwierig für viele, genauso wie die Unterschrift hinzubekommen. So haben wir als Gutachter ein paar kleine Möglichkeiten, um den realistischen Pflegebedarf zu erfassen. Oder ich lasse eine Zeitung durchblättern und bei einem Antragsteller mit Sehproblemen, der diese aber abstreitet, lasse ich mir auch mal das Kleingedruckte und nicht nur die Schlagzeile vorlesen. Ich will nicht sagen, dass man als Gutachter immer alles rausbekommt, aber wenn man so lange vor Ort ist, dann bekommt man ein ganz gutes Gesamtbild und das ist ja das Wesentliche.

Und was ist, wenn sich ein Versicherter unselbstständiger darstellt als er eigentlich ist? Merken Sie das als Gutachter, wenn falscher Hilfebedarf vorgespielt wird?

Ja, das kommt vor, aber sehr selten. Ich habe es in meiner ganzen Laufbahn einmal erlebt, es war einer meiner ersten Hausbesuche. Ich hatte eine Person begutachtet, im Kopf schon – damals noch im alten Begutachtungssystem – die Minuten gerechnet und gedacht, das gibt gewiss Pflegestufe 2 (heute Pflegegrad 3 oder Pflegegrad 4). Dann war ich auf dem Nachhauseweg im Supermarkt und da kam mir der Versicherte, der mich nicht erkannt hat, agil und selbstständig mit dem Einkaufswagen entgegen.

Oh, das ist peinlich.

Er hat mich nicht erkannt, ich habe ihn wohl erkannt und habe abends das Gutachten entsprechend anders geschrieben. In der Regel kriegt man so etwas aber beim Hausbesuch mit. Wenn Ihnen z. B. jemand gegenüber sitzt und Wirbelsäulen-/Gelenkprobleme hat und erzählt Ihnen, dass er gar nichts mehr kann. Wenn Sie ihn auffordern, die Kaffeetasse zu greifen und er stark zittert. Dann klingelt das Handy und plötzlich kann er ganz flugs das Telefon hinter dem Sofakissen hervorholen. Und sagt „Entschuldigung bitte, da ist mein Enkelkind dran“ und bedient das Handy problemlos. Solche Situationen hat es schon oft gegeben.

Das Verstellen über 60 Minuten durchzuhalten ist sehr schwierig. Insofern merkt man das als Gutachter in der Regel. Oft passt es auch nicht zu den Befunden des Hausarztes. Um all diese Verwirbelungen zu vermeiden, sollte man am besten bei der Realität bleiben.

Welche Punkte können die Chancen auf einen Pflegegrad erhöhen? Gibt es bestimmte Module oder Bewertungskriterien, die man als Antragsteller beim Begutachtungstermin intensiver thematisieren und beschreiben sollte als andere?

Nein, es gibt keine, ich sag mal, „Topseller“. Es zählt jeder Punkt und das ist ja einer der Unterschiede zum alten System bis Dezember 2016: Der Versicherte wird ganzheitlich erfasst.

Werden alle 64 Kriterien des Begutachtungssystems beim Hausbesuch tatsächlich abgefragt?

Die 64 Kriterien werden nicht alle 1:1 abgefragt, aber der Gutachter muss alle Fragen beantworten.
Dr. Regina Grundler

Nein, die Kriterien werden nicht 1:1 tatsächlich gefragt, aber der Gutachter muss sie alle beantworten. Wenn ein Antragsteller z. B. nicht gehen kann, dann muss ich gar nicht fragen, ob er die Treppen im Haus noch alleine bewältigen kann oder einen Treppenlift benötigt. Genauso brauche ich eine bettlägerige Person nicht nach dem Gehen fragen. Insofern ist es sehr viel Inhalt, aber wir fragen nicht alle Kriterien ab.

Was sind die häufigsten Fragen, die Ihnen bei einem Hausbesuch gestellt werden? Gibt es die Fragen, die immer kommen, wie z. B. „Wann bekomme ich mein Ergebnis“?

Genau, die Frage „Wann bekomme ich mein Ergebnis?“ ist schon Top 1. Da weise ich darauf hin, dass ich das in Ruhe dokumentieren und bewerten muss. Versicherte halten den Bescheid oft innerhalb einer Woche, da müssen sie sich gedulden.

Die professionelle Pflege muss früher mit in die häusliche Versorgung!
Dr. Regina Grundler

Eine weitere häufige Frage, die fast immer kommt, ist: „Können wir die Pflege zu Hause organisieren oder muss Mutter/Vater ins Pflegeheim?“ Und meine Antwort darauf lautet: „Man kann zuhause alles organisieren.“ Es müssen die Bedingungen stimmen, d. h. man muss motiviert sein dazu und es ist ein soziales Netz aus Angehörigen und Nachbarn erforderlich. Man darf sich nicht scheuen, auch professionelle ambulante Pflege dazuzuholen, weil es oftmals ohne gar nicht geht. Diesen Schritt müssen viele pflegende Angehörige aber erst mal machen. In der Regel ist es so: Die Ehefrau versorgt ihren Ehemann so lange, bis sie selber nicht mehr kann. Hier muss noch viel Umdenken erfolgen und die professionelle Pflege muss früher mit in die häusliche Versorgung! Zugleich könnten viele Versicherte früher unterstützende Hilfsmittel annehmen. Der Toilettenstuhl, der auch mal im Esszimmer steht, darf einfach nicht stören, wenn dadurch beschwerliche Wege zum WC und vielleicht sogar Stürze vermieden werden können. Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind und dieser offene Umgang da ist, dann kann man wirklich zuhause alles organisieren. Es braucht heute hier in Deutschland dank der vielen Möglichkeiten niemand mehr in ein Pflegeheim. Was natürlich nicht heißt, dass der ein oder andere nicht auch im Pflegeheim wunderbar gut aufgehoben und hervorragend versorgt ist.

Was empfehlen Sie Versicherten, die das Gefühl haben, dass das Ergebnis des Gutachtens nicht der Realität entspricht?

Wenn Antragsteller und deren Familien finden, dass die Entscheidung gar nicht passt, können sie Widerspruch einlegen und den Weg der Zweitbegutachtung gehen. Wir weisen ggf. im Hausbesuch darauf hin, wenn dieses Thema angesprochen wird.

Was sind die häufigsten Gründe dafür, dass ein Antrag im zweiten Anlauf doch noch bewilligt wird?

Im Moment ist es ganz bestimmt noch das neue Verfahren im Zuge des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes, das zu Widersprüchen führt. Und zwar glaube ich, dass die Informationslage im Moment noch sehr – ich will mal sagen – „dürftig“ ist. Im ersten Hausbesuch wissen die meisten Versicherten und Angehörigen noch gar nicht, worum es geht. Und man merkt diesen Unterschied eklatant in der Zweitbegutachtung. Entweder sind die Familien dann beraten worden, haben sich beraten lassen oder haben sich im Internet schlau gemacht – auch auf Portalen wie pflege.de.

Wenn sie sich besser auskennen und wissen, was überhaupt alles bewertet wird, dann ist auch das Verständnis für den vielleicht niedrigeren Pflegegrad da. Und es werden beim zweiten Hausbesuch auch die richtigen Dinge erzählt – und nicht verschwiegen, wie eben eine Inkontinenz, so dass man tatsächlich zu einem höheren Pflegegrad kommt.

Was ich auch öfter erlebe, ist, dass beim ersten Termin die wesentlichen Personen nicht alle dabei waren. Ich bringe jetzt meine eigene Erfahrung: Wenn ich meine Mutter jetzt alleine zu einer Pflegebegutachtung schicken würde und sage „Mama, Du machst das schon“, würde sie in dem Moment auch nicht alles erzählen. Das heißt die Angehörigen, die Bezugspersonen müssen unbedingt dabei sein. Bei Widerspruchsbegutachtungen ist es so, dass viel mehr Personen dabei sind als beim ersten Mal. Die Angehörigen haben gelernt. Und auch dadurch wird sehr viel mehr zur Begutachtung und zu einem richtigen Ergebnis beigetragen.

Und was wir auch relativ häufig haben bei Widersprüchen, das ist eine Verschlechterung, die zwischenzeitlich aufgetreten ist. Der Gutachter war im Februar da, der Versicherte bekommt Anfang März den Bescheid und legt dann Ende März einen Widerspruch ein. Der zweite Gutachter stellt dann im April fest, dass es z. B. tatsächlich einen fortschreitenden Parkinson-Verlauf gibt, der im Februar so noch nicht abzusehen war. Dann war das Vorgutachten korrekt, aber seitdem hat sich der Zustand des Versicherten stetig verschlechtert, so dass ihm wirklich ein höherer Pflegegrad zusteht.

Nichtsdestotrotz gibt es auch Widersprüche, die auch beim zweiten Mal kein anderes Ergebnis ergeben.

Inwiefern unterscheidet sich ein zweites Gutachten nach dem Widerspruch des Versicherten vom ersten Gutachten?

Der Hausbesuch läuft genauso ab. Der Zweitgutachter macht ein komplett neues Gutachten und tut tatsächlich so, als gäbe es das erste Gutachten nicht. Er macht sich sein komplett eigenes Bild. Soweit ist alles identisch. Und dann kommt ein Unterschied: Er bespricht das Widerspruchsschreiben zusammen mit dem Versicherten. Versicherte oder Angehöriger müssen einen Widerspruch ja begründen, wie z. B. „In Modul 1 ist das dritte Kriterium falsch, weil ich nicht so gut gehen kann und auch in Modul 4 muss es einen Fehler geben, da ich nicht selbstständig essen kann.“

Der Gutachter diskutiert im Widerspruchsgutachten diese Einsprüche vor Ort mit dem Versicherten und kann Unklarheiten bereinigen. „Sie haben hier geschrieben, dass Sie nicht so gut gehen können, aber grade eben haben Sie es mir gezeigt. Vielleicht gibt es Tage, wo es nicht so gut ist, aber eigentlich können Sie es ja doch.“

Dass man das vor Ort schon mal ein bisschen diskutiert, damit das Verständnis da ist, wenn ein Widerspruch abgelehnt werden sollte. Oder auch, dass man sagt, „Sie haben Recht. Ich habe das eben gesehen, Sie können tatsächlich nicht mehr so gut gehen wie es im Vorgutachten steht.“

Wie hoch ist der Anteil der Pflegebedürftigen, die gegen die Einstufung Widerspruch einlegen? Kennt jeder sein Recht, zu widersprechen?

Wenn ich es richtig in Erinnerung habe, liegt diese Zahl der Widersprüche gegen die Gutachten von MEDICPROOF bei unter 5 Prozent. Das ist nicht viel. Das Recht kennen fast alle Versicherten, das glaube ich zumindest. Ich weise im Hausbesuch nicht explizit darauf hin, es sei denn jemand fragt, was er tun kann, wenn er mit dem Ergebnis nicht einverstanden ist.

Wir als pflege.de sehen unsere Aufgabe schon darin, Familien aufzuklären, sie zu unterstützen und sie über ihre Rechte zu informieren. Deswegen weisen wir ausdrücklich auf das Recht des Widerspruchs hin.

Die meisten Versicherten wissen ja, dass es die Möglichkeit des Widerspruchs gibt dank Seiten wie pflege.de
Dr. Regina Grundler

Das ist auch wichtig! Die meisten Versicherten wissen ja, dass es die Möglichkeit des Widerspruchs gibt dank Seiten wie pflege.de. Ich möchte nur nicht als Gutachter aktiv im Hausbesuch darauf hinweisen. Was ich immer sage ist aber, dass es jederzeit die Möglichkeit gibt, einen Antrag auf Höherstufung bzw. Änderungsantrag zu stellen, wenn sich der Zustand verschlechtert.

Was war Ihr bisher spannendstes Erlebnis?

Da muss ich mal überlegen. Es gab große Hunde, an denen ich vorbei musste, um zum Antragsteller durchzukommen. Das ist nicht immer ganz so lustig. Und ich bin einmal in einem Treppenhaus im Pflegeheim eingeschlossen worden, das war auch nicht so lustig. Da gab es dann nur so einen Notrufknopf, den ich drücken musste.

Aber ich glaube das spannendste war tatsächlich 9/11. Als das nachmittags passiert ist, war ich nämlich bei einer Pflegebegutachtung bei einer älteren Dame und die hatte im Hintergrund, wie so viele ältere Menschen, den Fernseher laufen. Allerdings auf stumm und wir haben am Esstisch gesessen und das Begutachtungsgespräch durchgeführt und haben so im Augenwinkel mitbekommen, dass da im Fernsehen was passiert ist. Wir haben unser Gespräch dann unterbrochen und gemeinsam die Ereignisse im Fernsehen verfolgt, das war bestimmt eine halbe Stunde. Und dann war es sehr sehr schwer, wieder zum Gutachten zurückzukommen. Aber wenn ich jetzt in diesem Ortsteil herumfahre, muss ich immer an diese Begutachtung und dieses gemeinsame Schauen denken.

Und das Eindrückliche war, dass die Dame ganz am Ende der Begutachtung sagte „Nachdem wir das jetzt gesehen haben, glaube ich, geht es mir eigentlich sehr gut“. Und ihr ging es nicht wirklich gut, aber das ist mir schon bisschen nahe gegangen.

Liebe Frau Grundler, vielen Dank für das spannende Gespräch und die interessanten Einblicke in Ihre Arbeit!

Erstelldatum: 8102.40.6|Zuletzt geändert: 9102.11.22
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