Warum Selbstverständliches aufschreiben? Durch den zusätzlichen Schreibkram haben wir keine Zeit mehr für das Wesentliche!

Für die Pflegedokumentation muss man als Pflegekraft täglich nur ein paar Minuten einplanen. Trotzdem wird über verschwendete Zeit und zusätzliche Bürokratie geklagt Welcher Sinn und Zweck steht also dahinter? Was fordert der Gesetzgeber? Was sind gute Argumente, um Mitarbeiter zu überzeugen?

Richtig ist: Die Erstellung der Pflegeplanung kostet zunächst Zeit. Die Anamnese muss aufgenommen werden, Pflegeziele und -maßnahmen müssen festgelegt werden, Ressourcen ermittelt werden. Täglich muss zudem ein Pflegebericht geschrieben werden, aus welchem der Erfolg der gesetzten Pflegeziele ermittelt werden kann. Diese Zeit wird später jedoch wieder eingespart, da ein Nachlaufen hinter Informationen vermieden wird.

In der Pflegedokumentation kommen alle wichtigen Informationen über den Patienten bzw. den Bewohner zusammen. Ein unvorhergesehener Personalwechsel stellt kein großes Problem mehr dar, da alle wichtigen Informationen schnell erfasst werden können. Zudem erleichtert die Dokumentation den Pflegekräften die Arbeit, da nicht alles über den Patienten oder Bewohner während der Dienstübergabe weitergeben werden kann.

Die Pflegeplanung

Statt zufällig und intuitiv zu handeln, werden Tätigkeiten geplant, die auch begründet werden können. Die geplanten Maßnahmen sind für alle Pflegekräfte verbindlich, um die Kontinuität der Pflege und eine gleich bleibende Behandlungsqualität sicherzustellen.

Die Dokumentation der geplanten Pflegemaßnahmen bietet die Gelegenheit, jederzeit einsehen zu können, in welcher Art und Weise bestimmte Pflegehandlungen durchgeführt werden sollen. Erforderliche Abweichungen von der Pflegeplanung müssen schriftlich festgehalten und auch begründet werden.

Regelmäßig wird die Pflegeplanung evaluiert (ausgewertet). Dabei wird geklärt, was erreicht werden konnte, und ob die Pflegemaßnahmen sich bewährten. Durch diese Auswertung kann eine gezielte Anpassung stattfinden. Es wird ersichtlich, ob die Einschätzung der Ressourcen, der Pflegeprobleme und der Pflegeziele zutreffend gewesen ist.

Selbstverständlich besteht ein Unterschied zwischen der Pflegeplanung für einen Patienten im Krankenhaus, der eines Bewohners in einer Altenpflegeeinrichtung oder der eines Kunden eines ambulanten Pflegedienstes. Das begründet sich aus der Verweildauer des Pflegebedürftigen in der betreuenden Einrichtung. Auf diese Unterschiede muss vom Personal gesondert eingegangen werden.

Was fordert der Gesetzgeber?

In den gemeinsamen Grundsätzen und Maßstäben zur Qualität und Qualitätssicherung gem. § 80 SGB XI heißt es unter Punkt 3.2.2.3 zur vollstationären Pflegeeinrichtung:

„Für jeden Bewohner ist eine individuelle Pflegeplanung unter Einbezug der Informationen des Bewohners, der Angehörigen oder anderer an der Pflege Beteiligten durchzuführen. Die Empfehlungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) nach § 18 Abs. 5 SGB XI werden berücksichtigt. Die Möglichkeiten der aktivierenden Pflege und die beim Bewohner vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten zur Einbeziehung in den Pflegeprozess sind herauszuarbeiten und die Pflegeziele festzulegen.“

Mit sechs Schritten zum fertigen Pflegeplan

Eine Pflegeplanung wird auf der Grundlage des so genannten Regelkreises bzw. Pflegeprozesses entwickelt. Der Pflegeprozess besteht aus verschiedenen Phasen. Diese Phasen stehen in Wechselbeziehung zueinander. Folgende Schritte führen zu einer erfolgreichen Pflegeplanung:

Schritt 1: Informationen sammeln

Schritt 2: Erkennen der Probleme und Ermitteln der Ressourcen

Schritt 3: Pflegeziele festlegen

Schritt 4: Maßnahmen planen

Schritt 5: Maßnahmen durchführen

Schritt 6: Pflegeplanung evaluieren

Schritt 1: Informationen sammeln

Informationen über den Patienten bzw. den Bewohner können beispielsweise mit Hilfe eines Anamnesebogens im Rahmen des Aufnahmegespräches ermittelt werden. Zudem können weitere Informationen zu Gewohnheiten und Hilfebedarf im Rahmen einer Arbeitsgruppe „Pflegeplanung“ ermittelt und von den Mitarbeitern zusammengetragen werden.

Schritt 2: Erkennen der Probleme und Ermitteln der Ressourcen

Anhand der gesammelten Informationen kann nun entschieden werden, welche dieser Informationen für die Pflege des Bewohners entscheidend sind. Anschließend werden auf Grundlage der Informationen die Pflegeprobleme abgeleitet. Um es den Mitarbeitern bei der Formulierung der Pflegeprobleme zu erleichtern, und um eine einheitliche Fachsprache zu ermöglichen, wurden zum 1. Januar 2001 die Pflegediagnosen in Deutschland zur Pflicht. Pflegediagnosen sind vordefinierte Pflegeprobleme und bilden damit die Basis des Pflegeprozesses. Ihren Ursprung haben die Pflegediagnosen in den USA, wo sie in den 70er Jahren entwickelt wurden.

Anschließend muss eine Ressource ermittelt werden, welche dem Pflegeproblem bzw. der Pflegediagnose gegenübersteht. Eine Ressource beschreibt den eigenen Beitrag eines Bewohners, ein Pflegeproblem zu bewältigen. Bei einem Bewohner, der beispielsweise auf komplette Unterstützung bei der Grundpflege angewiesen ist, kann die Ressource das eigenständige Händewaschen sein. Diese Ressource muss bei den täglichen pflegerischen Maßnahmen berücksichtigt werden. 

Schritt 3: Pflegeziele festlegen

Auf Grundlage der Probleme und Ressourcen werden schließlich Pflegeziele vereinbart. Die Pflegeziele beschreiben einen Zustand, den der Bewohner in Zukunft erreichen soll. Dabei kann in Nah- und Fernziele unterschieden werden. Beispielsweise kann das Ziel bei einem Bewohner, der nicht ausreichend trinkt, sein: „Bewohner trinkt ausreichend.“ Obwohl es sich um ein zukünftiges Ziel handelt, wird dieses Ziel in der Gegenwartsform formuliert. Zudem hat ein Pflegeziel stets positiv formuliert zu werden. 

Schritt 4: Maßnahmen planen

Um die genannten Ziele zu erreichen, müssen entsprechende Maßnahmen geplant werden. Beschrieben wird die Art, die Häufigkeit, der Zeitpunkt und die Dauer der Maßnahme. Ferner muss die Vorgehensweise sowie der Einsatz von Pflegehilfsmitteln und Pflegemitteln beschrieben werden.

Schritt 5: Maßnahmen durchführen

Nun werden die Maßnahmen, wie sie in der Pflegeplanung festgelegt wurden, durchgeführt. Diese Maßnahmen gelten für alle Mitarbeiter. Abweichungen bei der pflegerischen Versorgung müssen begründet und dokumentiert werden.

Schritt 6: Pflegeplanung evaluieren

Regelmäßig muss die Pflegeplanung evaluiert (ausgewertet) werden. Dabei wird analysiert, welche Ziele erreicht werden konnten, und ob die getroffenen Maßnahmen sich bewährt haben. Zudem muss überprüft werden, ob die Einschätzung von Pflegeproblemen, Ressourcen und Zielen zutreffend gewesen ist. In einer separaten Evaluationsspalte der Pflegeplanung wird die Auswertung der Planung eingetragen. Das Datum für diese Auswertung muss bereits in der Pflegeplanung genannt werden. Ein mögliches Evaluationsdatum ist 2-3 Monate nach Erstellung der ersten Pflegeplanung.

Diese Argumente können Sie nutzen, um Ihre Mitarbeiter zu überzeugen:

• Der Gesetzgeber fordert eine individuelle Pflegeplanung für jeden Bewohner und hat den zeitlichen Aufwand bereits in den Personalschlüssel mit eingerechnet
• Auf das Nachlaufen nach Informationen kann verzichtet werden
• Informationen über Bewohner gehen nicht mehr verloren
• Wichtige Ressourcen der Bewohner sind stets allen bekannt und werden berücksichtigt
• Mitarbeiter handeln nicht mehr zufällig und intuitiv bei der Pflege eines Bewohners, so wird eine gleich bleibende Behandlungsqualität gesichert
• Der individuelle Fortschritt eines Bewohners kann anhand der Pflegeplanung beobachtet und erkannt werden
• Die Bewohner werden nach aktuellem pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen versorgt und gepflegt
• Bei Mitarbeiterausfall, nach einem Urlaub oder bei einer Umorganisation der Stationen kann die Pflegekraft alle Informationen bekommen und an die Pflege anknüpfen

Diplom-Pflegewirtin Gabriele Hoyer

Literaturempfehlungen:

Brobst, Ruth: Der Pflegeprozeß in der Praxis. Bern, 2007.

Budnik, Birgitt & Lay, Reinhard & Menzel, Bernd: Pflegeplanung leicht gemacht. Für die Gesundheits- und Krankenpflege. München, 2005 (5. Auflage)

Doenges, Marilynn & Moorhouse, Mary & Geissler-Murr, Alice: Pflegediagnosen und Maßnahmen. Bern, 2002.

(nm)